Introduction: the timely detection of Hepatic Fibrosis in people with chronic infection by Hepatitis B virus through non-invasive biomarkers remains a scientific problem. The Anti-Surface Antigen antibody is a specific biomarker of the hepatitis B virus associated with infection control, whose relationship with liver fibrosis in these people has not been completely clarified in Grenada. Objective: to evaluate the relationship between serum levels of anti-Hepatitis B virus surface antigen antibody and APRI and IFF-4 liver fibrosis indices. Methodology: a cross-sectional study was conducted including twenty patients chronically infected with the Hepatitis B virus and twenty-three healthy volunteers vaccinated against it. The study was conducted from July to November 2018. The following were considered as exclusion criteria: positive results of serological tests for human immunodeficiency virus and Hepatitis C; as well as other causes of chronic liver disease. The levels of platelets, surface antigen, surface antigen and serum activity of Aspartate Aminotransferase and Alanine Aminotransferase, were measured in automated equipment according to the manufacturer's instructions. The FIB-4 and APRI liver fibrosis indices were calculated according to the recommended formulas. The SSPS program, version 18.0, was used to analyze the results. Results: serum levels of Anti-Surface Antigen showed negative correlation with the index of liver fibrosis FIB-4 in the group of patients (Spearman's Rho = (-) 0, 539; p = 0, 014). Conclusions: serum levels of the antibody against the surface antigen were negatively associated with liver fibrosis in patients chronically infected with the Hepatitis B virus studied.

La infección por el virus de la Hepatitis B es la infección viralcrónica más común a nivel mundial y causa aproximadamente 600 000muertes anualmente (1,2). Se reporto la existencia de 350millones de personas portadoras crónicas de este virus, las cualespresentan, según reporte, entre un 15 a 25 % de riesgo de muerte apartir de las complicaciones de la enfermedad hepática secundaria a lainfección (3, 4). Entre estas últimas se encuentran latransformación fibrótica-cirrótica y el carcinoma hepatocelular.

La biopsia hepática, con el correspondiente examen histológico,continúa siendo el examen de referencia para el diagnóstico de lafibrosis/cirrosis hepática. Ha sido referido que la misma es un procederinvasivo, asociado con riesgo de complicaciones, poca aceptabilidad enlos pacientes, lo cual disminuye su factibilidad para el seguimiento deestos, y está relacionada a variabilidad intra e interpatólogo(5). Por otra parte, la determinación de actividad sérica dealanino-aminotransferasa, ALT, examen convencionalmente empleado comomarcador de daño hepático, ha mostrado insensibilidad para detectarfibrosis hepática significativa en varios pacientes crónicamenteinfectados por el virus de la Hepatitis B (1, 6). Sumado aello, varios biomarcadores e índices, menos invasivos en relación con labiopsia hepática, han sido desarrollados para la detección yestadiamiento de la fibrosis hepática, pero no son específicos de lafibrosis dependiente de la infección crónica por el virus de lahepatitis B. Dos de los índices más usados para este fin por sufacilidad de determinación y bajo costo son: razón aspartato –aminotransferasa, AST / recuento plaquetario (APRI; del Inglés:AST/PLATELET RATIO INDEX) y índice de fibrosis considerando cuatrofactores: edad, AST, ALT y recuento plaquetario (FIB-4).

La determinación cuantitativa del anticuerpo frente al antígeno desuperficie, HBsAb (del inglés Hepatitis B surface antigen antibody) oAnti-HBsAg, con amplio rango de detección, ofrece la oportunidad dedetectar valores inferiores al rango de inmunoprotección reportado, ≥ 10mIU/mL (7). Valores indicativos de inmunoprotección han sidorelacionados a la curación de la infección (8), y ausencia defibrosis hepática significativa en análisis de biopsia (2),mientras los bajos, < 10 mIU/mL, se han asociados a la infeccióncrónica y presencia de fibrosis hepática significativa (8).Lo anterior justifica la hipótesis de existencia de asociación inversaentre los niveles séricos del HBsAb y biomarcadores de fibrosis hepáticaen pacientes crónicamente infectados por este virus. Este último puntono ha sido ampliamente abordado en Granada, motivo por el cual sesostiene la pregunta sobre la existencia de dicha asociación enpacientes locales.

El presente estudio tuvo como objetivos describir los sujetosestudiados según: HBsAb, FIB-4, APRI, edad y sexo; así como evaluar laasociación entre el nivel sérico de HBsAb y los índices de fibrosishepática APRI y FIB-4.

Se realizó un estudio de tipo observacional y transversal, en elperiodo Junio-Noviembre/2018. El universo estuvo constituido por eltotal de pacientes con reporte diagnóstico de infección por el virus deHepatitis B, departamento de epidemiologia hospital general de SanGeorge, Granada (Enero/2010 – Diciembre/2017) y voluntarios saludablesvacunados contra el virus cuya última dosis fue recibida como mínimo 6meses antes del momento de inclusión en el estudio.

En ambos grupos solo fueron incluidos individuos con edad mayor oigual a 18 años. La muestra estuvo conformada por el total de individuosprocedentes del universo antes referido que dieron consentimientoinformado para participar en el estudio. Fueron excluidos del estudiolos individuos que a pesar de cumplir los criterios de inclusiónpresentasen alguna(s) de las siguientes condiciones: presencia de otrascausas de enfermedad hepática crónica que pueden provocar latransformación fibrótica-cirrótica del hígado referida durante laentrevista para posible inclusión, uso de fármacos inmunosupresores,embarazo, co-infección con virus de hepatitis C, VHC, o deInmunodeficiencia adquirida, VIH (comprobado a través de estudioserológico para este fin), uso de fármacos hepatotóxicos en el momentode posible inclusión en el estudio o abandono del mismo en un periodomenor de tres meses previo a la entrevista.

Las muestras de sangre total fueron obtenidas por punción de la venacubital en ayuna, horario matutino, en el total de sujetos incluidos(pacientes y controles). Para el conteo de plaquetas se empleó sangretotal colectada en tubo primario con anticoagulante ácidoetilendiaminotetraacético, EDTA (del inglésEthylenediaminetetraacetic Acid), y procesadas antes delas 8 horas de extracción. En el caso de las determinaciones de losparámetros: AST, ALT, HBsAb se empleó suero obtenido a partir de sangretotal mediante proceder estándar. Para los estudios serológicos: VHC,VIH y Antígeno de Superficie, HBsAg, se empleó suero obtenido por igualprocedimiento.

En caso de no procesarse el suero el mismo día de la extracción, elmismo fue conservado a temperatura de 2 – 8oC hasta tuprocesamiento. Todos los sueros fueron analizados antes de las 72 horasde extracción. Para las determinaciones de actividad enzimática AST yALT se emplearon tiras reactivas (Ortho Clinical DiagnosticsCompany), en el analizador automatizado VITROS-350(VITROS-350 Chemistry System. Ortho – Clinical DiagnosticsCompany). El nivel sérico del HBsAb fue cuantificado medianteinmunoensayo automatizado con empleo del juego reactivo SIEMENS KIT.IMMULITE-2000 Systems en el analizador automatizado IMMULITE-2000.

Los ensayos serológicos cualitativos para antígeno de superficie delvirus de la hepatitis B, HBsAg, virus de la hepatitis C, VHC, y virus deinmunodeficiencia humana tipo 1 y 2, VIH, fueron realizados medianteenzimoinmunoanálisis con el empleo de los juegos reactivos: Murex HBsAgversión 3 Kit. DiaSorin S.p.A UK Branch, Murex anti – HCV, versión 4.0.DiaSorin South Africa, y MUREX HIV Ag/Ab Combination. DiaSorin S.p.A UKBranch, respectivamente.

Los índices de fibrosis hepática APRI y FIB – 4 fueron calculadosmediante las expresiones: APRI = (AST / LSN / PLT) * 100(9, 10); FIB – 4 = EDAD (años) * AST (U/L) / PLT(*109/L) * [ALT (U/L)] ½ donde: AST: Aspartato-Aminotransferasa (U/L), LSN: Límite superior normal de actividad séricade AST [19 en sexo femenino, 30 en el masculino] (8), PLT:Conteo de plaquetas (*109/ L), /: dividido por,*: multiplicado por, y ALT: Alanina- Aminotransferasa.

Para el análisis de los resultados se empleó el paquete estadísticopara las ciencias sociales, SPSS, versión 18.0. Para la descripción delas variables cualitativas se emplearon frecuencias y porcientos,mientras para aquellas cuantitativas continuas se usaron medidas detendencia central y de dispersión: media y desviación estándar, omediana rango, según distribución normal, o no, de la variable exploradamediante prueba Kolmogorov – Smirnov (K – S), respectivamente.

La comparación entre grupos, pacientes y controles, para cadavariable continua se realizó mediante el uso del Test t de Student oMann-Whitney, según normalidad obtenida mediante prueba k – S. Lacorrelación entre el nivel sérico del HBsAb y los índices de fibrosishepática calculados en cada grupo se exploró mediante análisis decorrelación de Spearman. Se consideró significación estadística si p< 0.05. Se recibió la aprobación del comité de ética de lainvestigación de la institución donde se realizó el estudio previo a laejecución de la investigación.

Se logró una participación similar de pacientes y controles en elestudio (n de casos); aunque con mayor edad promedio en el grupocontrol.

Se manifestó predominio del sexo femenino, tanto entre pacientes comocontroles sanos.

Se evidenció un predominio de individuos inmunoprotegidos entre lossujetos controles, contrario a lo manifestado entre los pacientes.

Se demostró la presencia de un nivel sérico de HBsAb mayor en loscontroles con relación a los pacientes infectados crónicos por hepatitisB. Los índices séricos de fibrosis hepática considerados en el presenteestudio no mostraron diferencia notable entre los grupos pacientes ycontroles.

La asociación entre los índices de fibrosis hepática y el nivelsérico de HBsAb no resultó significativa en el total de individuosanalizados.

Se obtuvo evidencia de la asociación negativa, o inversa, entre losmarcadores de fibrosis hepática considerados y el marcador deinmunoprotección contra el virus de la hepatitis B HBsAb. Dichaasociación mostro carácter significativo para el índice FIB-4.

El presente estudio representa el primer acercamiento al análisis deasociación entre marcadores específicos de respuesta inmune frente alvirus de la Hepatitis B, causa líder de hepatitis crónica a nivelmundial (11), y biomarcadores no invasivos de fibrosishepática en el hospital general de San George, isla caribeña deGranada.

Se manifestó el amplio rango etario, en población adulta, que abarcala infección por el virus de la hepatitis B a nivel mundial, incluyendoaquellos en edad laboralmente activa, con el consecuente costo para lasociedad, tabla 1. La edad promedio detectada entre los pacientesestudiados fue similar a la reportada por otros autores: Zeng et. al(2015) (12), Li et al. (2017) (13), Cagkan et al.(2017) (14). La posibilidad de acceder a un mayor número deindividuos del grupo control saludable podría explicar el hallazgo de unrango más amplio de edad en este grupo, y secundariamente, un promediode edad significativamente mayor en relación con los pacientes (tabla1). A pesar del predominio del sexo masculino entre los pacientescrónicamente infectados por el virus de la hepatitis B reportado en laliteratura, no existe homogeneidad de hallazgo al respecto. Bonnard ySeto reportan, en concordancia con los autores antes mencionados unpredominio del sexo masculino en sus estudios; mientras Bonnard et al.(2010) (15), Seto et al. (2012) (16), y Lei et al.(2016) (17), reportó un predominio del femenino al igual queel presente reporte (figura 1) (12).

Una de las características de la infección crónica, o persistente,por el virus de la Hepatitis B es la ineficacia del sistema inmune paracontrolar la infección. El predominio de individuos con bajos niveles deun conocido marcador de respuesta inmune humoral frente a este, HBsAb,(< 12 mIU/mL, acorde a rango de valores de referencia del métodoempleado para su determinación) (18) entre los pacientesinfestados crónicos analizados apoya el criterio de una muestrarepresentativa de esta condición patológica, a pesar de su pequeñotamaño muestral (figura 2). Todos los pacientes analizados presentaronresultado positivo para antígeno de superficie, HBsAg, resultado notabulado. El resultado anterior podría explicar la diferencia observada,y esperada, en relación con los niveles séricos del HBsAb entrepacientes y controles sanos (tabla 2).

El espectro clínico e historia natural de la infección crónica por elvirus de la hepatitis B es altamente variable, incluyendo desde elestado de portador inactivo hasta la hepatitis crónica progresiva, locual puede conducir a la fibrosis hepática avanzada, cirrosis, fallahepática y carcinoma hepatocelular (13). La lesión tisular,promovida por la respuesta inflamatoria dirigida por el sistema inmunefrente al parénquima hepático infectado, es reconocida como la causaconducente de la activación de células estrelladas hepáticas conconsecuente producción y secreción de productos de matriz extracelular(formación de tejido fibroso) luego de la fase necro-inflamatoria aguda(18, 19).

Lo anterior ha conducido al reconocimiento del papel primordial de lahepatitis crónica (inflamación hepática persistente por más de 6 mesesconsecutivos, con elevación persistente o intermitente de lasaminotransferasas séricas ALT/AST) (8), en lugar de lainfección per se, sobre la aparición y progresión de la fibrosishepática. En el presente estudio, el predominio de individuosprocedentes de consulta externa, entre los pacientes analizados, conmínima actividad inflamatoria hepática podría explicar la ausencia dediferencia significativa entre estos y los controles en relación con losíndices de fibrosis hepática explorados (tabla 2). Esta observacióninvita a la realización de un estudio longitudinal-prospectivoconsiderando la inclusión selectiva de pacientes con hepatitiscrónica.

El presente estudio puso de manifiesto la asociación entre el HBsAb yla magnitud de fibrosis hepática solo en el grupo de los pacientes(tablas 3 y 4). La reanálisis de esta asociación a partir de un númeromayor de casos, tanto pacientes como controles sanos, permitiráesclarecer mejor la especificidad de este hallazgo. No obstante, lasimilitud en cuanto al tamaño muestral de los grupos examinados apoya lacreencia de que la asociación detectada es explicada por la coexistenciade dos procesos solo en el contexto de la infección natural por estevirus: la respuesta inflamatoria con daño colateral sobre el parénquimahepático estimuladora de la fibrosis y la respuesta inmune adaptativadirigida frente a componentes virales específicos, antígeno desuperficie en este contexto.

El HBsAb está concebido como un marcador de infección curada oresuelta en el contexto de la seroconversión para el antígeno desuperficie (8). Su papel protector frente a la reactivaciónviral en receptores de trasplante hepático procedente de donadoresseropositivos para el HBsAb ha sido reportado (20). Además,se ha encontrado asociación negativa entre fibrosis hepática, exploradamediante estudio histológico en muestra de biopsia, y presencia de HBsAben pacientes no vacunados contra el virus de la hepatitis B(2). Este anticuerpo al contactar con su correspondienteantígeno, HBsAg, en medio extracelular contribuye a frenar lapropagación de la infección sobre nuevas células hospederas de lainfección viral.

Un control efectivo de la propagación de la infección permitiríadetener la perpetuación de una respuesta inflamatoria inductora defibrosis hepática. Este mecanismo podría explicar el carácter negativode la asociación detectada entre el nivel sérico de HBsAb y el índice defibrosis hepática FIB-4 en los pacientes analizados (tabla 4). Elresultado aquí mostrado está en correspondencia con ello.

La asociación de otros anticuerpos, desarrollados en curso de larespuesta inmune frente a la infección natural, con la inflamaciónhepática crónica y fibrosis significativa ha sido reportada. En estesentido, el anticuerpo frente al antígeno del núcleo (core), HBcAb, seha encontrado positivamente correlacionado con el nivel sérico de ALT;índice de actividad histológica en individuos seropositivos y negativospara el antígeno e (HBeAg) con niveles séricos normales de ALT a nivelbasal y durante seguimiento; así como predictor positivo e independientede fibrosis hepática significativa histológicamente confirmada(1, 13).

Para explicar dicha asociación, contraria a la detectada en nuestroestudio para el HBsAb, ha sido expuesto que el HBcAb y su antígeno,HBcAg, juegan un papel directo en la severidad de la respuestahepatotóxicos en la hepatitis crónica (1).

La determinación mediante métodos cuantitativos de diferentesparámetros facilita evaluar el proceso del cual son marcadores en unamplio espectro de intensidad o magnitud. El método aquí empleado parala cuantificación del HBsAb presenta un rango de detección entre 3 –1000 mIU/mL, y límite de detección en 1,2 mIU/mL (18).Teniendo en cuenta el rango de inmunoprotección referido para estavariable: ≥ 10 mIU/mL (8) o ≥ 12 (según fabricante del métodousado en este estudio), mediante este método es posible el análisis deeste anticuerpo, a nivel basal y durante monitoreo evolutivo, en unamplio espectro de individuos crónicamente infectados en quienes seesperan niveles de este anticuerpo inferiores al rango deinmunoproteccion.

Del mismo modo, esta particularidad analítica posibilitaría explorarla capacidad diagnóstica del nivel sérico del HBsAb sobre la fibrosishepática, definida a partir de los índices APRI y FIB-4, menos invasivosque la biopsia, luego de demostrada su asociación con al menos uno deestos índices en nuestro estudio. La disponibilidad de la determinacióncuantitativa del HBsAb en el laboratorio clínico del hospital nacionalde Granada con estas características analíticas atrae la atención por suventaja sobre la no disponibilidad de determinación, a nivel local, deotros marcadores de respuesta inmune frente al virus como el HBcAb antesmencionado.