Comparison of the RIPASA and Modified Alva=
rado Scale in the determination of Appendicetomy through ROC Curves
Jessica Alexandra Marcatoma Tixi.[1]=
,
Héctor Salomón Mullo Guaminga.[2]=
,
Natalia Alexandra Pérez Londo.[3]=
& Mayra Yolanda Almache Caiza.[4]=
Recibido: 20-02-2021 / Revisado: 29-02-2021 /Acept=
ado:
21-03-2021/ Publicado: 05-04-2021
Keywords:
Appendicitis, ROC curves, sensitivity,
specificity.
Resumen.
Introducción.
La apendicitis aguda es una enfermedad
repentina que ocurre en cualquier etapa de la vida, es la
primera causa de atención quirúrgica en el servicio=
de emerg=
encia
de todos los hospitales y entre los tratamien=
tos
se encuentra la apendicectomía
Palabras claves:
Apendicitis, Curvas ROC, =
sensibilidad, especificidad,
Introducción.
La apendicitis aguda es una enfermedad súbita y repentina=
que
puede ocurrir en cualquier etapa de la vida, (Wani, y otros, 2007) es la primera causa de atención quirúrgica en el servicio de emergencia de todos los hospitales y entre los tratamientos de oro para =
su
recuperación se encuentra la apendicectomía, indicación de urgencias más
frecuente dentro de la medicina contemporánea. (Fernández
Zambrano, 2016) (Fernández, 2016)<=
/span>
La presencia de esta patología se observa en 1=
de
cada 10 individuos a lo largo de la vida (=
Ávila
& García-Acero, 2015) siendo más frecuente entr=
e los
hombres con un 8.6% en
comparación con el
6.7% de las mujeres, (Martin & Stella K, 2018) su mayor incidencia se alcanza entre =
los
20 y 35 años, pero el riesgo para desarrollarla no desaparece en otras eda=
des,
e inclusive es más al=
ta en
el quinquenio de 10 a 19 años, no obstante se reporta que uno de cada 2000
adultos mayores de 65 años desarrollará apendicitis anualmente. (Zambrano, Ramos, & Merino, 2019) Su
importancia de saneamiento radica en el desarrollo de complicaciones como
formación de flemón o abscesos (Smink &a=
mp;
Soybel, 2019) por lo que su diagnóstico y tratamiento debe ocurrir =
en
las primeras etapas para evitar inconvenientes.
El diagnóstico de la AA se basa principalmente=
en
los hallazgos clínicos, difícil, en especial, en las primeras horas del c=
uadro
clínico, (Humes & Simpson, 2012) por
lo que la determinación definitiva de necesidad de cirugía sigue siendo un
reto, por un lado debido a la diversidad de métodos y técnicas que utiliz=
an los
cirujanos para decidir si ejecutarla o no y por otro, a la variedad de sín=
tomas
que pueden presentar los pacientes cuando acuden al centro de salud con dolor abdominal, más aún cuando =
se conoce
que un cirujano experto y con práctica habitual en un servicio de urgencias
puede tener hasta un 15% de apendicectomías negativas, pero esta cifra pue=
de
incrementarse, en especial en mujeres menores de 35 años, hasta el 26%.
Varias son las técnicas de diagnóstico para la
enfermedad y aun el área de salud continúa en la definición de una metod=
ología
significativa en cuanto a patrones de sensibilidad y especificidad, los mé=
todos
que hasta el momento se manejan todavía arrojan porcentajes elevados de fa=
lta
de asertividad en el requerimiento de cirugía frente a tan solo un tratami=
ento
clínico en los pacientes, por ejemplo en Estados Unidos el número de tomo=
grafías
ante la sospecha de AA en adultos, de 18.5% de los casos en 1998 se elevó a
93.2% en el 2007. Las apendicectomías negativas en mujeres menores de 45 a=
ños
de edad se redujeron de 42.9% en 1998 a 7.1% en 2007. Sin embargo, esto no
sucedió en la población masculina, ni en mujeres mayores de 45 años, a p=
esar de
la tomografía preoperatoria. (Coursey, y =
otros,
2010) =
En cuanto a los hallazgos en los exámenes de
laboratorio, ninguna de estas pruebas confirma o excluye el diagnóstico de
apendicitis aguda cuando se utilizan de manera aislada, ya sean las
alteraciones leucocitarias (leucocitosis 87% o leucopenia 10% de los casos),
proteína C reactiva, o marcadores nuevos como lactoferrina, calprotectina,
d-lactato, etc. (Thuijls, y otros, 2011) (=
Laméris,
y otros, 2009) (Filiz, y otros, 2010)
Con tales antecedentes optar por una técnica de
diagnóstico sensible y específica ante la sintomatología de los paciente=
s deja
de lado a los métodos tradicionales. En la actualidad existen dos métodos=
de
valoración cuasi cuantitativa, la escala de Alvarado modificada considerada
como la de mayor difusión y acep=
tación
en los servicios de urgencias del mundo, su sensibilidad y especificidad
El objetivo de la investigaci=
ón
fue evaluar el sistema de diagnóstico robusto entre la escala de Alvarado
modificada y la escala de RIPASA para discriminar la necesidad de cirugía =
en
pacientes diagnosticados de apendicitis aguda en el servicio de emergencia =
de
una casa de salud en Riobamba, junio 2010 – enero 2019 en torno a los
porcentajes de sensibilidad y especificidad. (Almache
Caiza & Mena Chavarrea, 2019)
Metodologia.
Por el método de investigaci=
ón se
consideró mixta ya que la información se concentró en mudables y variabl=
es
estadísticas; según el objetivo fue aplicada ya que se procedió a soluci=
onar un
problema específico en el área de salud; con respecto al nivel de
profundización en el objeto de estudio fue considerada exploratoria debido=
al
estudio general de comportamiento entre la escala de Alvarado Modificada y =
la
escala de RIPASA al momento de discriminar=
la necesidad de cirugía en pacientes diagnosticados de apendicitis aguda. (Almache Caiza & Mena Chavarrea, 2019)
Instrumentos de recolección de datos
Las historias clínicas fuero=
n los
instrumentos donde reposaba la información de los pacientes diagnosticados=
de
apendicitis aguda, conforme se leían los datos de los pacientes se selecci=
onó 18
variables de las cuales 13 son cualitativas (estado civil, sexo, náusea/v=
mito,
anorexia, tipo de apendicitis, dolor migratorio, tipo de dolor, dolor fosa
ilíaca derecha, signo de Bloomberg, signo de Rovsing, resistencia muscular
voluntaria, hipersensibilidad en la fosa ilíaca derecha y examen de orina)=
y 5
variables de índole cuantitativo (edad, temperatura, evolución con el sí=
ntoma,
leucocitos y neutrófilos). (Almache Caiza=
&
Mena Chavarrea, 2019)
Población y Muestra
Se trabajó con un colectivo =
de
400 pacientes diagnosticados con apendicitis aguda del Hospital General Doc=
ente
de Riobamba quienes al derivarse de un marco muestral no definido se
constituyeron como la muestra del estudio.
Técnicas estadísticas
El análisis exploratorio de =
datos
permitió describir las características generales de los pacientes, para el
análisis bivariado se utilizó tablas de contingencia que indicaron la dep=
endencia
o no de variables, dentro de las técnicas multivariadas se destaca las Cur=
vas
ROC mismas que permitieron visualizar, organizar y seleccionar el requerimi=
ento
de cirugía en pacientes con apendicitis aguda.
El análisis de datos se
desarrolló en el lenguaje de programación R.
Resultados.
=
Duran=
te
el período comprendido entre Junio 2010 a Enero 2019 se evaluó 400 pacien=
tes
que fueron atendidos con apendicitis, en el servicio de emergencia del Hosp=
ital
General Docente de Riobamba, considerando 18 variables; 5 de tipo cuantitat=
ivo
(Neutrófilos, Temperatura, Evolución con el síntoma, Leucocitos y Edad),=
y 13
mudables estadísticas (Estado civil, Sexo, Nauseas/Vómito, Anorexia, Grado de apendicitis,
Dolor Migratorio, Tipo de dolor, Dolor en la fosa iliaca derecha, Signo de
Bloomberg, Signo de Bloomberg, Resistencia Muscular, Hipersensibilidad en la
fosa iliaca derecha, Examen de Orina ). (A=
lmache
Caiza & Mena Chavarrea, 2019)
|
Sexo |
ni |
% |
|
Femenino |
197 |
49.3 |
|
Masculino |
203 |
50.8 |
|
Total |
400 |
100=
|
=
Tabla 1.Distribución
estadística de la variable sexo
Fuente: Elaboración propia
La
muestra obtenida, estuvo conformada por 197 mujeres (49.3%) y 203 hombres (=
50.8%)
valorados con un cuadro de dolor abdominal y sospecha de apendicitis, esta =
patología
fue mayor en los hombres (Tabla 1). De los pacientes atendidos el de menor =
edad
tenía 2 años y el mayor 85 años, con una población predominante joven, =
con una
edad media de
|
|
Edad |
Temperatura |
Evolución con el síntoma |
Leucocitos |
Neutrofilia |
|
|
29 |
36.98 |
36 |
14245.292 |
75.60 |
|
|
24 |
36.9 |
24 |
13550 |
78.45 |
|
|
18 |
36 |
24 |
15600 |
84 |
|
|
17 |
0.94 |
48 |
10123.25 |
12.54 |
|
|
2 |
34.2 |
1 |
1480 |
11.62 |
|
|
85 |
40.5 |
720 |
151000 |
97.39 |
=
Tabla 2. Estadísticas descriptiva=
s de
las variables cuantitativas
Fuente: Elaboración propia
La
temperatura mínima de los pacientes fue de 34.2°C, el cual mostró un cua=
dro de
hipotermia que generalmente manifiestan los adultos mayores, la temperatura
máxima fue de 40.5°C indicó la presencia de fiebre, en promedio la tempe=
ratura
fue de
|
Nauseas o Vómito<= o:p> |
Anorexia |
|||
|
ni |
% |
ni |
% |
|
|
Si |
280 |
70 |
18 |
95.5 |
|
No |
120 |
30 |
382 |
4.5 |
|
Total |
400 |
100 |
400 |
100 |
=
Tabla
3. =
Distribución
estadística de Nauseas o Vómito y Anorexia
Fuente: Elaboración propia
Los
primeros síntomas de apendicitis son de vital importancia; mientras más
temprano se conozca la anomalía, menor será la posibilidad de evolucionar=
de
una forma grave.
|
Grado de
Apendicitis |
ni |
% |
|
Grado I |
59 |
14.8 |
|
Grado II |
219 |
54.8 |
|
Grado III |
80 |
20 |
|
Grado IV |
42 |
10.5 |
|
Total |
400 |
100 |
=
Tabla
4.
Distribución estadística de Grado de Apendicitis
Fuente: =
=
Elaboración
propia
|
Dolor Migratorio |
ni |
% |
|
Si |
286 |
71.5 |
|
No |
114 |
28.5 |
|
Total |
400 |
100 |
=
Tabla
5.
Distribución estadística de Dolor Migratorio
Fuente: Elaboración propia
Al
evaluar el resto de los síntomas el 71.5 % de los pacientes presentó dolor
migratorio (Tabla 5.), sin embargo, el tipo de dolor que manifestaron los
pacientes con problemas de apendicitis fue moderado con un 68.3%, de manera
similar muestran una diferencia del 42.3% (169 pacientes) en relación a los
pacientes que manifestaron dolor intenso (Tabla 6.).
|
Tipo de Dolor |
ni |
% |
|
Intenso |
104 |
26 |
|
Leve |
23 |
5.8 |
|
Moderado |
273 |
68.3 |
|
Total |
400 |
100 |
=
Tabla
6.
Distribución estadística de Tipo de Dolor
Fuente: Elaboración propia
De la
misma forma uno de los síntomas presentados con frecuencia de la apendicit=
is
aguda es el dolor abdominal presente a nivel de la fosa ilíaca derecha con
mayor o menor intensidad.
|
Dolor en la fosa ilíaca derecha |
Signo de Bloomberg |
Signo de Rovsing |
||||
|
ni |
% |
ni |
% |
ni |
% |
|
|
Si |
392 |
98 |
373 |
93.25 |
299 |
74.75 |
|
No |
8 |
2 |
27 |
6.75 |
101 |
25.25 |
|
Total |
400 |
100 |
400 |
100 |
400 |
100 |
Tabla 7. Distribución estadístic=
a del
Dolor en la fosa ilíaca derecha, Signo de Bloomberg y Signo de Rovsing
Fuente: Elaboración propia
|
Casos |
Resistencia Muscul=
ar |
|||
|
ni |
% |
ni |
% |
|
|
Si |
35 |
8,75 |
391 |
97,75 |
|
No |
365 |
91,25 |
9 |
2,25 |
|
Total |
400 |
100 |
400 |
100 |
=
Tabla
8.
Distribución estadística de Resistencia Muscular e Hipersensibilidad en l=
a fosa
ilíaca derecha
Fuente: Elaboración propia
La
hipersensibilidad de la fosa ilíaca derecha o signo de Mc Burney, se manif=
iesta
al presionar la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unió=
n del
1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca
anterosuperior derecha hasta el ombligo.
|
Casos |
|
% |
|
Negativo |
340 |
85 |
|
Positivo |
60 |
15 |
|
Total |
400 |
100 |
=
Tabla
9. Distribución estadística de frecuencia de la m=
udable
Examen de orina3=
Fuente: Elaboración propia
Segú=
n los
indicadores sociodemográficos se analizó la prueba de masculinidad de los
pacientes con problemas de apendicitis, teniendo así que de cada 100 mujer=
es
que presentaron esta patología 103 hombres lo mostraron.
=
Figura
=
1=
. Pirámide Poblacional
Fuente: =
Elaboración
propia
Según la pirámide poblacion=
al (Figura
1.) existió la presencia de una pirámide estacionaria con una base más e=
strecha
y un número de personas aproximadamente igual en cada grupo de edades,
generalmente ilustró una proporción moderada de niños y una tasa de crec=
imiento
lenta ya que la mayor concentración se localizó entre las edades de 15 a =
24
años tanto en hombres como mujeres, es decir existió más población de
adolescentes que presentaron problemas de apendicitis. (Almache Caiza & Mena Chavarrea, 2019)
=
Figura
2. Curv=
a ROC
comparativa de la escala de Alvarado modificada y la escala de RIPASA<=
span
style=3D'mso-no-proof:yes'>
=
Fuente:
Elaboración propia
Para evaluar el sistema de
diagnóstico robusto entre la escala de Alvarado modificada y la escala de
RIPASA, (Almache Caiza & Mena Chavarre=
a,
2019) se realizó los cálculos de la curva ROC, sensibilidad,
especificidad, fracción de verdaderos positivos (=
FVP) y
fracción de verdaderos negativos (FVN).
|
ALVARADO |
ESTADO
DEL PACIENTE |
Total |
|
|
CRÓNICO
|
AGUDO |
||
|
>
7 |
194 |
101 |
295 |
|
<
7 |
84 |
21 |
105 |
|
Total |
278 |
122 |
400 |
Se generó las cu=
rvas
ROC para las dos escalas, donde, la línea de referencia indicó teóricame=
nte que
las escalas serían incapaces de discriminar a los pacientes agudos de los
pacientes crónicos, con una probabilidad entre 0.5 y 0.6, sin embargo, amb=
as
escalas poseen igual sensibilidad y especificidad (Figura 2.). El 58.3% represen=
tó el
área cubierta de la escala de Alvarado Modificada, mientras que el 59.4%
conformó el área de la Escala de RIPASA; por lo que se estableció una
diferencia porcentual del 1.1%; lo que significa que existió cierta
homogeneidad entre ellas, por lo tanto, la escala de RIPASA fue superior con
respecto a la de Alvarado.
Tabla 10. Tabla de contingencia Escala Alvarado Modifica=
da4
Fuente:
Elaboración propia
|
RIPASA |
ESTADO
DEL PACIENTE |
Total |
|
|
CRÓNICO
|
AGUDO |
||
|
>
7.5 |
246 |
111 |
357 |
|
<
7.5 |
32 |
11 |
43 |
|
Total |
278 |
122 |
400 |
Tabla 11. Tabla de contingencia Escala RIPASA5
=
Fuente:
Elaboración propia
Figura 3. Resultado de Resultados de sensibilidad, espe=
cificidad,
fracción de verdaderos positivos (FVP) y fracción de verdaderos
negativos (FVN)
=
Fuente:
Elaboración propia
Mediante tablas de contingenc=
ia
se estableció puntos de corte para el estado con el que ingresó el pacien=
te
(crónico, agudo)
Discusión
En es=
te
estudio la población predominantemente fue joven con promedio de edad de <=
/span>
El
diagnóstico oportuno y certero de
apendicitis resulta fundamentalmente importante para este estudio el cual
concuerda a estudios previos realizados en España, México, Cuba, Colombia=
, Perú
y Ecuador, donde la molestia en la apéndice se presentó con mayor frecuen=
cia en
los hombres, así también, concuerda con el estudio de Serrano Tatiana (20=
16),
el cual analizó a 151 pacientes y obtuvo como resultado que, la mayoría de
pacientes que presentaron un malestar (Alm=
ache
Caiza & Mena Chavarrea, 2019) en el apéndice, fueron de sexo
masculino con un 64.20% y el 35.80% fueron de sexo femenino.
Adem=
s de
los 400 casos intervenidos, el 70% de los pacientes presentaron náuseas o
vómito, lo que coincide con el trabajo de Orbea Víctor (2012), donde la
población en estudio fue de 194 pacientes atendidos en el Hospital Provinc=
ial
Puyo y el 86.59% de los pacientes tuvo nauseas o vómito
La
investigación realizada por Thompson Natalia (2012), en el Centro Médico =
Naval,
obtuvo como resultado que el 73.3% de los pacientes presentaron Náuseas/V=
mitos
y el 66.4% manifestaron Anorexia.
El
análisis realizado por Orbea Víctor (2012), en el Hospital Provincial Puy=
o,
mostró que el 50% de los portadores de la enfermedad fueron de grado II y =
el
30.9% de las personas atendidas presentaron un grado III (Almache Caiza & Mena Chavarrea, 2019),
coincidiendo con nuestros resultados los cuales el 54.8% de los pacientes c=
on
problemas en el apéndice fue de grado II y el 20 % fue de Grado III.
Se generaron las curvas ROC para las escalas, donde se
observó, el área bajo la curva de 0,583 para la escala de Alvarado Modifi=
cado y
0.594 para la escala de RIPASA, siendo superior la escala de RIPASA. Estos
resultados se contrastan con lo encontrado por C.Z.Díaz-Barrientos (2018),=
que
muestran en la escala de Alvarado un área de 0.719 superior a la escala de
RIPASA (AUC de 0.595).
En la escala de Alvarado
Modificado, se obtuvo, una sensibilidad del 69.78%, especificidad 82.78%, F=
VP
65.76% y FVN 20%, para la escala de RIPASA una sensibilidad del 88.48%,
especificidad 90.9%, FVP 68.9%, FVN 25.58%, con estos resultados de ambas
escalas podemos decir que la escala de RIPASA presento una mejor sensibilid=
ad y
especificidad que la escala de Alvarado modificado. Resultados semejantes se
obtuvieron por Guallpa Edison (2019), el cual t=
rabajó
con 201 pacientes en el Hospital José Carrasco Arteaga de Cuenca, donde se
obtuvo una sensibilidad y especificidad del 98.34% y 75%, respectivamente, =
en
comparación con 93.92% y 85% para la escala de Alvarado Modificada (Guallpa Guallpa, 2019), demostrando que =
RIPASA
lee mejor a los enfermos, pero Alvarado Modificado evalúa mejor a los sano=
s. (Guallpa Guallpa, 2019)
Reyes-Ga=
rcia
et al. (2012), con 70 pacientes comparó las dos escalas en Hospital Genera=
l de
México hallando para la escala de Alvarado Modificado una sensibilidad del
89.5% y especificidad 69.2%, en la escala de RIPASA una sensibilidad del 91=
.2%
y especificidad de 84.6%, concluyendo que ambas escalas presentaron buena
sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis aguda. Sin embargo, la esc=
ala
de RIPASA presentó mejor especificidad y valores predictivos, con menor
probabilidad de apendicectomías negativas. (Reyes-García,
et al., 2012)
Conclusiones.
·&n=
bsp;
El análisis exploratorio de d=
atos
manifiesta que el grado II de apendicitis (Apendicitis flegmonosa o fibrino=
sa)
es la más frecuente en este análisis, mientras que los principales sínto=
mas que
ayudan a favorecer el diagnóstico de esta patología son el dolor migrator=
io
(71.5%) y el dolor en la fosa iliaca derecha (98%), al mismo tiempo existen
otros síntomas como la anorexia, náuseas o vómitos que en la personas
observadas toman valores de 95.5% y 70% respectivamente (Almache Caiza & Mena Chavarrea, 2019), en cuanto a las
características biológicas el 50.8% corresponden a hombres y el 49.3% son
mujeres, el 50% de los pacientes poseen una edad menor o igual a los 24 añ=
os,
·&n=
bsp;
Para la construcción de la es=
cala
de Alvarado Modificada se considera 5 variables cualitativas (migración del
dolor FID, anorexia, náuseas/vómitos, dolor en el cuadrante inferior dere=
cho,
signo de Bloomberg) y 3 variables cuantitativas (fiebre, leucocitos > 10=
.000
mm3 , neutrofilia > 70%); en relación con la escala de RIPAS=
A se
emplea 10 variables cualitativas (sexo, dolor fosa ilíaca derecha,
náuseas/vómitos, dolor migratorio, anorexia, hipersensibilidad FID, resis=
tencia
muscular voluntaria, Rebote, Rovsing, examen general de orina negativo) y 4
variables cuantitativas (edad 40 años, síntomas < 48 o > 48, fiebre,
leucocitos); cada una de las variables expuestas anteriormente en las dos
escalas poseen un criterio de puntuación específico que al momento de ser
sumados dichos valores permiten predecir el riesgo de padecer apendicitis. =
·&n=
bsp;
Existen 2 signos importantes q=
ue
ayudan al diagnóstico correcto de apendicitis que son la hipersensibilidad=
en
la fosa iliaca derecha y la resistencia muscular que toman valores de 97.75=
% y
91.25% respectivamente mientras que los signos como Rebote (93.25%), Rovsing
(74.75%) y fiebre (36°) son detectados con gran frecuencia, pero no aportan
significativamente al diagnóstico final. En los casos donde el juicio méd=
ico no
se encuentre claro, es necesario acudir a algunos exámenes de laboratorio =
en
esta investigación se toma en cuenta los leucocitos donde la mayoría de l=
os
pacientes asumen un conteo de 15.600 células/mm3, neutrofilia c=
on la
mayor repetición del 84% y el examen general de orina en el cual el 85% de=
los
pacientes obtuvieron un examen negativo. (=
Almache
Caiza & Mena Chavarrea, 2019)
·&n=
bsp;
Finalmente, al contrastar la
escala de Alvarado Modificada y RIPASA, se obtienen los siguientes resultad=
os:
Alvarado Modificada curva ROC (área 0.583), sensibilidad (69.78%),
especificidad (82.78%), FVP (65.76%), FVN (20%), RIPASA curva ROC (área 0.=
594),
sensibilidad (88.4%), especificidad (90.9%), FVP (68.90%), FVN (25.58%). Se
concluye que la escala de RIPASA presenta mayor certeza al momento de
diagnosticar apendicitis aguda, pero no existe una diferencia estadística =
muy
marcada con respecto a la escala de Alvarado Modificada. (Almache Caiza & Mena Chavarrea, 2019)
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El artículo que se
publica es de exclusiva responsabilidad de los autores y no necesariamente
reflejan el pensamiento de la Revi=
sta Conciencia
Digital.
El
artículo queda en propiedad de la revista y, por tanto, su publicación pa=
rcial
y/o total en otro medio tiene que ser autorizado por el director de la Revista Conciencia Digital.
[1] U=
niversidad
Nacional de Chimborazo, Facultad de Ingeniería, Riobamba, Ecuador, =
jessica.marcatoma@unach.edu.ec, Orcid: https://orcid.org/0000-0001=
-9531-3234
[2] E=
scuela
Superior Politécnica de Chimborazo, Facultad de Ciencias, Riobamba, Ecuado=
r, Orcid: https://orcid.org/0000-0001=
-8448-4652
[3] E=
scuela
Superior Politécnica de Chimborazo, Facultad de Ciencias, Riobamba, Ecuado=
r, Orcid: https://orcid.org/0000-0001=
-9068-8790
[4] E=
scuela
Superior Politécnica de Chimborazo, Facultad de Ciencias, Riobamba, Ecuado=
r, amayrayolanda@yahoo.com, Orcid: https://orcid.org/0000-0002=
-7750-0076
www.concienciadigital.org
=
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Vol.
4, N°2, p. 326-344, abril-junio, 20