www.concienciadigital.org
<=
/span>Estenosis de Anastomosis
Hepático-Yeyunal Termino- Lateral en Y de Roux tratada mediante reconfecció=
n y
modificación de la técnica de Anastomosis a Termino-Terminal<=
span
style=3D'font-size:18.0pt;font-family:"Times New Roman",serif'>
Fanny Karina León Loaiza.[1], =
Diego
Medardo Andrade Astudillo.[2]
Recibido:01-12-2019
/ Revisado: 02-01-2020 /Aceptado: 18-01-2020/ Publicado: 07-02-2020
Resumen DOI: https://doi=
.org/10.33262/concienciadigital.v3i1.1.1148
Las estenosis tempranas de la vía biliar luego de =
una
anastomosis bilio-digestiva se relacionan con aspectos del procedimiento
quirúrgico mientras que las tardías con fenómenos inflamatorios, fibrosis p=
or
fugas biliares, isquemia por lesión vascular, reflujo yeyuno-biliar o
colangitis séptica por fenómeno de asa ciega; el tratamiento definitivo es =
una
nueva Hepático-yeyuno anastomosis. El presente caso se trata de un paciente=
de
39 ańos de edad intervenido por lesión de vía biliar Bismuth 4 ocasionada
durante una colecistectomía laparoscópica, se lo trato mediante Hepático-ye=
yuno-anastomosis
Termino-lateral con Y de Roux después de la cirugía presentó episodios de
colangitis a repetición por lo que fue
referido al Hospital Pablo Arturo Suárez de Quito donde se resolvió =
el
cuadro mediante la modificación de la técnica quirúrgica de anastomosis
Termino-lateral a Termino-terminal procedimiento que se realiza en los
pacientes atendidos en este hospital por haber demostrado menor morbilidad
posoperatoria en comparación con la técnica clásica.
Palabras
Clave: Derivación
bilio-digestiva, Lesión iatrogénica biliar, cirugía del conducto biliar.
Abstract
Early biliary stenosis following a biliary-digesti=
ve
anastomosis is related to the surgical procedure, while late stenosis with
inflammatory phenomena, biliary leakage fibrosis, vascular injury ischemia,
jejuno-biliary reflux, or septic cholangitis due to the wing phenomenon bli=
nd.
The definitive treatment is a new liver-jejunal anastomosis. The present ca=
se
involves a 39 year old patient who was operated on for the bismuth 4 bile d=
uct
injury caused during laparoscopic cholecystectomy treated by Liver-jejunum-=
anastomosis
Termino-lateral with Roux-en-Y after surgery presented cholangitis episodes=
a
repeat for that reason was referred to the Hospital Pablo Arturo Suárez de
Quito where the case was resolved by modifying the surgical technique of
anastomosis Termino-lateral to Term-terminal procedure that is performed in
patients treated in this hospital for having demonstrated lower Postoperati=
ve
morbidity compared to the classical technique.
Keywords: Biliodigestive derivation, iatrogenic biliary injuries, bile duct sur=
gery.
Introducción
La lesión
iatrogénica de la vía biliar (LIVB) se define como aquella lesión ocasionad=
a en
alguna parte de la vía biliar extra hepática durante la colecistectomía u o=
tros
procedimientos invasivos. Se considera que los factores de riesgo más comun=
es
son las variaciones anatómicas, errores de percepción anatómicas de la vía
biliar o por un proceso inflamatorio agudo o subagudo, sangrado o falta de
experiencia del cirujano. Su frecuencia varía en diferentes reportes entre=
0,18%
a 0,5% siendo dos veces más común la laparoscópica 0,3 abierta vs 0,6
laparoscópica (Velasco, 2018, p.160). Las connotaciones de esta complicación s=
on muy
preocupantes pueden variar desde fuga de conductos secundarios hasta la sec=
ción
completa del árbol biliar extra hepático la misma que puede acompańarse de
lesión vascular; en estos casos la solución es compleja por lo que el manejo
debe ser multidisciplinario en centros de referencia con cirujanos expertos=
en
el manejo de estas lesiones. El
tratamiento de la LIVB puede ser quirúrgico, endoscópico, radioscópicos o m=
ixto
dependiendo del tipo de lesión según la clasificación que se utilice de
Strasberg o Bismuth. La Hepático yeyuno anastomosis en Y de Roux (HYA/YR) =
es
el tratamiento estándar para la mayoría de las lesiones de la vía biliar po=
st
colecistectomía, con tasas de éxito clínico a largo plazo que alcanzan el 9=
0%
(Benkabbou, 2=
013,
p.1). Por lo =
cual
este procedimiento ha sido el más aceptado por los cirujanos expertos para =
la
resolución de las lesiones complejas Strasberg E4 y E5 o (Bismuth 4 y 5). <=
span
style=3D'mso-spacerun:yes'> El abordaje que se realiza generalmente =
es el
tratamiento quirúrgico abierto, Pacheco (2016) afirma en su estudio: La
reparación de vía biliar se realizó mediante una laparotomía en el 97% de l=
os
pacientes. Es la vía utilizada en la mayoría de las series nacionales e
internacionales. La vía laparoscópica se ha comenzado a usar en casos altam=
ente
seleccionados y en centros con experiencia en cirugía laparoscópica avanzad=
a,
(
). La tasa de complicaciones que se puede presentar luego de la reparació=
n puede
variar 32 y 37,5%. (p.205)
Las
complicaciones que se pueden presentar luego de una HYA pueden ser por
estenosis a nivel de la anastomosis 9 a 25%, hipertensión portal 15 a 20%,
cirrosis de la vía biliar 8% y colangitis. En el caso de una estenosis el
tratamiento precoz es la Colangiografía transparieto-hepática (CTPH) y dren=
aje
trans hepático para solucionar la colangitis. Pero finalmente una nueva HYA=
es
la solución más adecuada a corto y largo plazo. (Ruiz, 2019, p.216-217).
Como
ya se mencionó el manejo de LIVB debe ser por un centro especializado en ma=
nos
de cirujanos expertos quienes decidirán el mejor tratamiento según el tipo =
de la
lesión biliar clasificación de Strasberg o Bismuth, ante este problema que
puede acontecer si no se tiene la experticia y condiciones adecuadas para la
cirugía de vía biliar, los cirujanos especialistas en reconstrucción de vía
biliar coindicen en que la técnica definitiva para la resolución de la
complicación S4-S5 o B4 es la Hepatico-Yeyuno Anastomosis en Y de Roux term=
ino
lateral, exceptuando los casos extremos y fallidos en los que se puede requ=
erir
trasplante hepático.
En
el presente caso clínico se mencionan modificaciones de la técnica de
anastomosis como parte del procedimiento quirúrgico para obtener mejores
resultados para los pacientes. La especial importancia en el procedimiento
quirúrgico de reparación es tan importante como su seguimiento para la
obtención de resultados satisfactorios en términos de calidad de vida del
paciente mediante una disminución de la demanda de morbilidades relacionadas
con las complicaciones de la cirugía de reparación de vía biliar.
Descripción del caso clínico
Paciente =
de
sexo masculino de 39 ańos de edad sin antecedentes clínicos de importancia =
como
antecedentes quirúrgicos presenta Colecistectomía Laparoscópica por
Colelitiasis durante la cual se produjo una lesión de vía biliar posterior =
a la
misma tuvo que ser sometido a una HAY en Y de Roux Termino-Lateral, un mes
después de la cirugía. Posteriorme=
nte es
referido al HPAS por presentar cuadros recurrentes de obstrucción biliar el
último episodio se presentó 5 días previos al ingreso del paciente quien
refirió dolor abdominal continuo en epigastrio e hipocondrio derecho, anore=
xia,
alza térmica no cuantificada. Al ser examinado presentó escleras ictéricas,
abdomen doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho ruidos hidroaeéreos
normales. Los exámenes de laboratorio realizados: biometría hemática que
presenta neutrófilos elevados (70.5%), Fosfatasa Alcalina de 860, GGT: 869,
TGP: 112. La Colangioresonancia (CRM) evidencia dilatación de vías biliares
intrahepáticas e imagen sugestiva de estenosis en el sitio de anastomosis
hepático yeyunal.
Figura 1
Colangioresona=
ncia
Magnética
Fuente: Fotografía de la CRM del pacien=
te
Se realizó
nueva Hepático-yeyuno anastomosis con técnica Termino-Terminal en Y de Roux, colocación de sonda Kehr y drena=
je
tubular aspirativo subhepático.
Figura 2
Identificación=
de lesión
Bismuth IV luego de desmontar Anastomosis
Fuente:
Fotografía de la
Cirugía del paciente
Figura 3
Colangioscopía
durante la cirugía.
Fuente: Fotografía
de la Cirugía del paciente
Figura 4
Colocación de
Sonda Kehr
Fuente: Fotografía
de la Cirugía del paciente
=
Figura 5
Asa para la Y =
de
Roux.
Fuente: Fotografía
de la Cirugía del paciente
Los halla=
zgos
de la cirugía fueron: estenosis casi total de la anastomosis, conductos
hepáticos separados equivalente a una lesión Bismuth IV, cálculos que obstr=
uían
la luz y contenido purulento. Se realizó Colangioscopía en la cual se evide=
ncio
los conductos hepáticos con múltiples estigmas de cálculos y pus. Asa en Y =
de
Roux con luz adecuada.
El
Procedimiento quirúrgico consistió en una ampliación de la boca anastomótica
mediante plastia de la confluencia de los conductos hepáticos y por medio de
incisiones en la cara anterior de los conductos cerca de 5mm. Nueva HYA
Termino-Terminal con Y de Roux asa desfuncionalizada a 60 cm de longitud,
colocación de sonda Kehr abocada de a 1.5 cm de la anastomosis hepático-yey=
unal
y drenaje tubular aspirativo subhepático.
En el
posoperatorio el paciente tolera líquidos a las 48 horas, la sonda Kehr con
producción de líquido biliar de 250 ml el día del alta médica, el drenaje
tubular aspirativo con producción de líquido hemático 24 horas pos operator=
io
luego sero-hemático. Es enviado de alta en buenas condiciones con la sonda
Kehr. Se realiza Colangiografía trans Kehr a los 8 días evidenciándose
permeabilidad de vías biliares. A los 30 días posoperatorio se cierra la so=
nda
Kehr y se indica la instilación de 10 ml de solución salina al 0,9 % tres v=
eces
al día para evitar precipitaciones y colonización del Kehr, el cual se mant=
iene
hasta que en los controles colangiográficos mensuales, no haya evidencia de=
re
estenosis, se haya desplazado o ya no cumpla su función. Para el retiro del
Kehr en los pacientes tratados en este hospital no se toma como referencia =
el
tiempo transcurrido.
DISCUSION
La identificación y resolución de una LIVB se debe hacer de manera
temprana durante el procedimiento quirúrgico determinando el tipo de lesión=
, la
situación clínica del paciente, la presencia de lesiones vasculares asociad=
as y
los factores hospitalarios. En el
presente caso la LIVB fue identifi=
cada
en el posoperatorio de manera tardía debido a que el paciente presentó sínt=
omas
de colangitis luego de la cirugía los cuales fueron: dolor abdominal tipo
cólico de moderada intensidad, alza térmica e ictericia los exámenes de
laboratorio corroboraron hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina
indirecta, así como elevación de las transaminasa y gama glutamil
transpeptidasa también se realizó la Colangioresonancia magnética
determinándose en primera instancia la lesión iatrogénica de la vía biliar
Bismuth 4 por lo que se decidió re=
alizar
una Derivación Bilio-Digestiva (DBD) desafortunadamente un mes después pres=
ento
el mismo cuadro de colangitis el cual se confirmó por Colangioresonancia en=
la
cual se observa una clara estenosis de la anastomosis. El diagnóstico tardí=
o de
la lesión al igual que el tipo de lesión probablemente influyo en la aparic=
ión
temprana de estenosis de la anastomosis teniendo que referirse al paciente a
otro centro terciario donde se resolvió la patología con buenos resultados
demostrándose por una estancia hospitalaria corta y mejoría clínica
significativa.
El estado clínico del paciente y el tiempo de r=
eparación de la lesión ya sea en etapa temprana o tardía influyen en la mor=
bilidad y mortalidad del paciente. Hishaam (2016) afirma el grado de riesg=
o quirúrgico determinado por ASA (American Society Anesthesiologists) así c=
omo las reparaciones tempranas en pacientes con colangitis aguda se asocian=
con resultados peores por lo que el autor recomienda un enfoque multidisci=
plinario en un centro especializado, controlar la infección y mejorar el es=
tado funcional antes de la reconstrucción quirúrgica (p.352). En este caso=
se presentó Colangitis la cual fue tratada antes del procedimiento ya que =
se inició terapia antimicrobiana pero existe diferencia en cuanto a la deci=
sión de realizar una reparación en fase temprana ya que en este estudio no =
lo recomienda pero existen otros estudios que indican que la reparación de=
la LIVB en etapas tempranas puede ser apropiada dependiendo de los factore=
s que presenta el paciente en el caso de fuga de la anastomosis lo realizan=
de manera temprana mientras que en casos de estenosis dependiendo del grad=
o de obstrucción o la presencia de colangitis (Straka, 2017, p.90). En est=
e caso se debe considerar que el paciente presentó una mala evolución, lueg=
o de una primera reparación tardía. La aparición de colangitis en los casos de estenosis de anastomosis =
hepático-yeyunal obedecen a varios factores entre ellos el reflujo intestin=
al a la vía biliar por perdida del mecanismo de válvula, por presencia de c=
álculo en el sitio de la anastomosis o por la misma técnica quirúrgica que =
lleve a una estenosis y obstrucción. En casos de seguimiento posoperatorio =
realizados en pacientes con Anastomosis Bilio-digestiva (ABD) también se me=
nciona que la cirugía hepatobiliar da lugar a una pérdida del esfínter de =
Oddi con ascensión consecutiva de bacterias al sistema biliar que puede cau=
sar colangitis en el curso postoperatorio11 Camman. En este cas=
o pudimos apreciar que luego de la primera anastomosis HYA realizada a los =
30 días posteriores a la lesión se presentó la estenosis que posteriormente=
comenzó a dar repercusión en el paciente con síntomas de colangitis por lo=
que requirió una nueva re intervención y estabilización previa para la cir=
ugía.
El tratamiento definitivo realizado en este
paciente fue una Hepático-yeyuno anastomosis con técnica
Termino-Terminal en Y de Roux y colocación de Sonda Kehr esta modificación =
en
la técnica de anastomosis de termino-lateral a término-terminal se justifica
por preservar la memoria celular al aumentar el perímetro del cabo biliar de
los conductos hepáticos y disminuir la circunferencia de la luz del asa
intestinal y así evitar la estenosis, el asa ciega y la colangitis a repeti=
ción
lo cual se demostró en este paciente ya que presento resultados positivos
demostrados por su mejoría clínica y estancia hospitalaria corta. La necesi=
dad
de mejorar los resultados obtenidos con la cirugía de DBD ha sido creciente=
en
los cirujanos que realizan estos procedimientos. Hwang (2016) afirma que la
necesidad de hacer frente a situaciones difíciles como lesiones biliares
complejas ya sea por lesión iatrogénica biliar o cáncer de las vías biliare=
s son
un reto; por lo que; idearon una
alternativa a las técnicas convencionales de HYA con la denominada
Hepático-jejunostomía en racimo (JH), que puede ser acoplada con resección
paliativa de vías biliares, la que consistió en la aplicación de varios ste=
nts
internos biliares y una sola amplia porto-enterostomía a los tejidos conect=
ivos
circundantes esta técnica fue aplicada a un paciente con lesión biliar
bilateral asociada a la colecistectomía laparoscópica con la cual no mostró
complicaciones biliares en el período de 5 ańos posteriores a este
procedimiento (p.66). Con los resultados de este estudio, la técnica de HJ=
en
racimo puede ser un método quirúrgico útil para la reconstrucción segura de=
los
conductos biliares gravemente dańados. Con todo lo expuesto podemos tener u=
na
visión de cómo se puede realizar modificaciones a las opciones clásicas de
tratamientos de vía biliar con las ABD según sea el caso de cada paciente,
teniendo en cuenta que la técnica clásica descrita es la HYA-TL en Y de Roux
para las lesiones Bismuto 4 y 5 o Starsberg E4 y E5 y que también ha sido muy acepta=
da en
centros de referencia en manejo de lesiones de vías biliar, podemos citar a=
López
(2015) quien en un estudio realizado en un Centro de referencia regional pa=
ra
patologías complejas y complicaciones hepatobiliares quirúrgicas indica que=
se
demostró que los mejores resultados se obtuvieron con la HYA en Y de Roux.<=
/span>
En el caso presentado se realizó el mismo
procedimiento, HAY en Y de Roux, pero con una modificación de la técnica
quirúrgica realizando un aumento del diámetro del cabo biliar de la anastom=
osis
y en la parte de la anastomosis haciéndola termino-terminal obteniéndose bu=
enos
resultados al reducir la morbilidad biliar asociada por el tipo de lesión q=
ue
tenía el paciente.
En el HPA=
S de
Quito sitio de referencia para resolución de LIVB establecimiento donde ser
resolvió el presente caso clínico quirúrgico, también se buscó mejorar los
resultados obtenidos con el procedimiento quirúrgico de ABD por lo que se ha implementa=
do
como la técnica más adecuada para tratamiento de LIVB la HYA Termino-Termin=
al
con Y de Roux y colocación de Sonda Kehr. Realizándose en este hospital 30 =
HYA
con los siguientes detalles: 11 con técnica clásica T-L que presentaron 5
re-estenosis (45%) tratadas 2 con plastias, 2 re anastomosis TT y uno sin
Tratamiento. Los otros 19 casos de LIVB fueron tratados con HYA
Termino-Terminal con una re-estenosis (5%) tratada con una plastia y un caso
con colangitis (2 episodios en 5 ańos) tratado con antibióticos. Demostránd=
ose
una disminución significativa de complicaciones en los pacientes tratados c=
on
la técnica Termino-Terminal con una significativa reducción en las tasas de
morbilidad en los casos intervenidos ya que están presentes, pero en menor
porcentajes.
Un detalle
importante en el manejo de los pacientes intervenidos por LIVB con ABD es el
seguimiento, en el estudio realizado por Booij (2018) sobre el seguimiento =
de
pacientes sometidos a hepático-yeyunostomía a corto y largo plazo se realiz=
a el
seguimiento a corto plazo en < 14 días en 14-90 días y > 90 días y a
largo plazo en un período de 10 ańos.
Similar a
estos parámetros de seguimiento se corrobora el protocolo establecido en el
HPAS cuyo seguimiento se realiza una vez al mes durante el primer ańo y lue=
go
una cita cada 3 meses. En estos últimos 10 ańos los pacientes tratados con =
HYA
TT en Y de Roux han presentado baja morbilidad y mejoría de su calidad de v=
ida,
tal es así que el caso presentado ha tenido un seguimiento en un período de=
7 ańos
en los cuales el paciente ha sido controlado periódicamente manteniéndose
clínicamente estable sin presentar complicaciones biliares que reduzcan su
calidad de vida.
CONCLUSIONES
- El
tratamiento adecuado en una LIVB requiere una detección temprana y correcci=
ón
en manos de un cirujano con experiencia en lesiones de vía biliar.
- El
tratamiento quirúrgico empleado influye notablemente en los resultados
obtenidos por lo que se justifica buscar mejorar la técnica quirúrgica que
aporte mayores beneficios funcionales.
- El uso de sonda Kehr en derivación
bioliodigestiva ayuda a evitar la obstrucción y realizar controles posterio=
res.
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Elsevier.
PARA CITAR EL ARTÍCULO
INDEXADO
León Loaiza, F. K., &a= mp; Andrade Astudillo, D. M. (2020). Estenosis de Anastomosis Hepático-yeyunal Termino- Lateral en Y de Roux tratada mediante reconfección y modificación de la téc= nica de Anastomosis a Termino-Terminal. ConcienciaDigital, 3(1.1), 284-295.
https://doi= .org/10.33262/concienciadigital.v3i1.1.1148
El
artículo que se publica es de exclusiva responsabilidad de los autores y no
necesariamente reflejan el pensamiento de la Revista Conciencia Digital.
El artículo queda en propiedad de la revista y, por
tanto, su publicación parcial y/o total en otro medio tiene que ser autoriz=
ado
por el director de la Revista Conc=
iencia
Digital.
[1] Universidad Nacional de Loja, Facultad d=
e la
Salud Humana, Loja, Ecuador, email: fanny.leon@unl.edu.ec
[2] Departamento de Cirugía del Hospital
Pablo Arturo Suárez, Quito, Ecuador, mail: medardodiegp@gmail.com
www.concienciadigital.org