<= o:p>
Dayana Isabel Méndez Padilla.[1],
Dunia Rueda García.[2] =
Recibido:0=
1-12-2019
/ Revisado: 02-01-2020 /Aceptado: 18-01-2020/ Publicado: 07-02-2020<=
span
lang=3DES-EC style=3D'font-size:10.0pt;mso-ansi-language:ES-EC'>
Resumen =
DOI: https://doi.org/10.33262/concienciadigital.v3i1.1.1147
La siguiente revisión tiene =
por
objetivo analizar la evolución de la terapia de nutrición enteral. Teniendo=
en cuenta
que es un procedimiento técnico de soporte nutricional en pacientes que por
diversas circunstancias presentan alteraciones nutricionales y que no puedan
alimentarse normalmente por vía oral. Se utilizó un método cualitativo de t=
ipo
exploratorio-documental, la bibliografía consultada para el presente trabajo
fue recuperada de las publicaciones emitidas; por bases de datos bibliográf=
icas
reconocidas e indexadas de los últimos artículos en este tema. Se concluye =
que
la nutrición enteral es un procedimiento
que ha tenido avances en estos últimos 20 años siendo una técnica avanzada para pacientes con
riesgo nutricional y además que se=
debe
usar formulas específicas de alimentación de acorde a cada patología clínica
del paciente con la finalidad de p=
oder
mantener una nutrición adecuada, estas fórmulas se encuentran ya en el mercado comerci=
al
como una ayuda a desarrollar esta técnica la cual no solo puede utilizarse =
en
el ámbito hospitalaria sino también en el domicilio.
Palabras clave: Nutrición enteral, soporte
nutricional, fórmulas para dieta, alteraciones nutricionales.
Abstract
The following review aims to analyze the evolution of enteral
nutrition therapy. Considering that it is a technical procedure of nutritio=
nal
support in patients who, due to various circumstances, have nutritional
alterations and cannot normally feed orally. A qualitative method of
exploratory-documentary type was used, the bibliography consulted for this
research was retrieved from the publications issued; by recognized and inde=
xed
bibliographic databases of the latest articles on this topic. It is conclud=
ed
that enteral nutrition is a procedure that has made progress in the last 20
years being an advanced technique for patients with nutritional risk and al=
so that
specific feeding formulas should be used according to each patient's clinic=
al
pathology in order to be able to maintain proper nutrition, these formulas =
are
already in the commercial market as an aid to develop this technique which =
can
not only be used in the hospital but also at home.
Key Words: Enteral nutrition,
nutritional support, formulated food, nutritional alterations.
Introducción
Marco Teórico
<= o:p>
La nutrición enteral (NE) es =
una
técnica de terapia nutricional que consiste en administrar los nutrientes
directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda. No se acepta
conceptualmente como nutrición enteral la administración oral de fórmulas a=
rtificiales.
La NE se distingue como una posibilidad terapéutica del mantenimiento y/o
recuperación del estado nutricional tanto en el ámbito hospitalario como en=
el
domicilio. Es una medida de terapia nutricional cuando existe algún tipo de
dificultad para la ingestión oral de alimentos con el objetivo de prevenir =
la
malnutrición, corregir problemas nutricionales, minimizar las consecuencias=
del
hipercatabolismo (como proteólisis aumentada) y evitar los efectos adversos=
del
reposo intestinal (Artigas,
2002).
La NE domiciliar es una terapia alternativa de soporte para aquellos
pacientes que no pueden mantener sus necesidades nutricionales por sí mismos
utilizando la vía oral y que tienen la posibilidad de continuar con la mism=
a en
sus domicilios =
(Cawsey, Soo, Gramlich,
2010).
<= o:p>
La NE es una técnica que viene utilizándose para suplir la alimentac=
ión
de los seres humanos desde épocas milenarias. En el antiguo Egipto, hace 35=
00
años, se inició el uso de la alimentación por vía rectal, de la misma forma=
la
civilización griega utilizó este método tanto como un medio de nutrición co=
mo
un método para la regulación intestinal como laxante (Álvarez, Peláez, Muñoz
2006; McCamish, Bounous, Geraghty, 1993). Así mismo, en Estados Unidos se tiene
datos de alimentación e hidratación por vía rectal en el siglo XIX. Con est=
os
antecedentes, los científicos a lo largo del tiempo han investigado la form=
a de
lograr una alimentación artificial lo más fisiológica posible, es decir
utilizando la vía digestiva. En primera instancia se utilizó la vía nasofar=
íngea
mediante tubos rígidos, los mismos que fueron reemplazados por tubos flexib=
les
hechos de cuero, diseñados y elaborados por Von
Helmont en el año de 1646. Por su parte, el famoso cirujano John Hunter uti=
lizó
un tubo de hueso de ballena cubierto con piel de anguila conectado a una ve=
jiga
que hacía las veces de una bomba de infusión. Esta técnica permitió que el =
uso
de la vía nasogástrica para la administración de alimentos y medicamentos s=
ea considerado
como un método seguro, eficiente y eficaz en los pacientes con alteraciones=
del
proceso de la deglución. Para el siglo XX Einhorm
diseñó una sonda que utilizaba la gravedad para su paso a través de la vía
digestiva y fue precisamente esta técnica la que fue ampliamente estudiada
dentro de los investigadores norteamericanos (McCamish=
,
Bounous, Geraghty, =
1993).
En sus inicios, las dos grandes dificultades en el desarrollo inicia=
l de
la nutrición enteral estuvieron siempre relacionadas con los accesos digest=
ivos
y las fórmulas empleadas. A inicios del siglo XX muchos cirujanos trabajaro=
n en
el desarrollo de técnicas quirúrgicas para crear accesos digestivos para la
administración de nutrición artificial como la gastrostomía y la yeyunostom=
ía,
también se impulsó el uso de sondas de doble luz para la administración de =
las
fórmulas enterales. El uso de la NE supuso también una mejoría de las tasas=
de
mortalidad de los pacientes con desnutrición frente a los que eran manejados
con Nutrición Parenteral (NP). A mediados del siglo XX se empezaron a utili=
zar
sondas de poliuretano que llevaban una parte de mercurio al final, para bri=
ndar
soporte a las mismas al interior del cuerpo humano y facilitar su inserción=
. La
técnica de colocación de las sondas para alimentación también ha ido evoluc=
ionando
desde la técnica convencional abierta, pasando por la endoscópica percutánea
hasta la laparoscópica. En lo que se refiere a las fórmulas para NE, el
desarrollo de la bioquímica alimentaria favoreció un mejor conocimiento de =
los
requerimientos nutricionales lo que produjo la creación de fórmulas eficaces
para cubrir los mismos laxante (Álvarez, Peláez, Muñoz 2006; McCamish, Bounous, Geraghty, 1993; Brown-Séquard, 1993).
Descripción cron=
ológica
del desarrollo de la Nutrición Enteral
Tal como lo describe McCamish et al., el uso de la Terapia de Nutrición En=
teral
(TNE), se remonta a la época del antiguo Egipto (1500 A.C.), en donde Heredotus utilizó elementos hechos de vejigas de anim=
ales
unidas a pequeños tubos de arcilla o cerámica, para administrar por vía rec=
tal
alimentos y medicamentos a enfermos que no podía alimentarse normalmente po=
r la
vía oral. De la misma forma, los galenos griegos (400 A.C.) utilizaron apar=
atos
similares a los egipcios para adiministrar enem=
as de
vino, leche, suero, trigo y cebada por el recto (McCamish, <=
span
class=3DSpellE>Bounous, Geraghty, 1993).=
Por otra parte Arculanus, Ryff, and Scultetus (1500 D.C.) utilizaron sondas de plata, que
tenían pequeñas perforaciones laterales para extraer huesos de pescado y ot=
ros
cuerpos extraños del esófago de los pacientes Bonsmann=
,
Hardt, Lorber, 1993=
).
En el año de 1598, Capivacceus de Venecia, sujetó un tubo a una vejiga a=
nimal
para entregar nutrientes a través de la boca hacia la porción superior del
esófago. Luego en 1617, Fabricio ab Aquapendente,
salvó la vida de varios enfermos de tétanos mediante la administración de
soluciones nutricionales directamente en la cavidad bucal, en la faringe o =
en
la porción inicial del esófago, mediante un pequeño tubo colocado a través =
de
la nariz (His, 2011; Parei=
ra,
1959). En 1646, Van Helmont, creó por primera vez catéteres largos y flexib=
les
de cuero que se podían conducir a =
lo
largo del esófago (His, 2011; Pareira,
1959). En 1776, John Hunter describió el uso de una jeringa conectada a un
catéter flexible con el tamaño ade=
cuado
para atravesar el esófago y llegar al estómago, para suministrar nutrientes
disminuyendo la posibilidad de aspiración en pacientes con alto riesgo de reflujo. Hunter, en 1790, rep=
ortó
un ingenioso invento, utilizando un tubo hecho de hueso flexible de ballena
recubierto de piel de anguila que era introducido por el esófago hasta el e=
stómago,
el extremo proximal estaba unido a un tubo hueco de madera conectado a una
vejiga de origen animal. Este invento le permitió alimentar a un paciente p=
ost
apoplejía, con huevos, azúcar, leche y vino hasta que el paciente recuperó =
su
capacidad para deglutir de forma segura y efectiva (Hunter, 1997).
La evolución de la TNE se en= cuentra descrita en la tabla 1, yendo desde la alimentación mediante enemas intestinales hasta la formulación de prescripciones especificas en base a enfermedades pre-existentes y desórdenes (Dudrick, Palesty, 2011).<= o:p>
Tabla 1
Fases en el desarrollo de la
Nutrición Enteral
|
Fases en el desarrollo de la Nutrición
Enteral |
|
1.
Alimentación
mediante enemas intestinales 1500-1950 A.C. 2.
Alimentación
mediante la utilización el tracto digestivo superior (faringe, esófago,
estómago). Descripción de la técnica quirúrgica: siglo XII. Uso de la téc=
nica
para alimentación: siglo XVI 3.
Alimentación
mediante la vía oroduodenal u oroyeyunal: 1910 4.
Implementac=
ión
de técnicas de alimentación por sondas enterales: 1939 5.
Implementac=
ión
y formulación definida de nutrientes químicos para nutrición enteral:1949=
6.=
Formulación
especifica de nutrientes en base a enfermedades y desórdenes que presenta=
ban
los pacientes: 1970=
|
Fuente:
Autores
A inicios del siglo XX, en 1=
910, Max
Einhorn utilizó la “bomba duodenal”, un tubo co=
n una
capsula metálica en el final para proporcionar leche, huevos, azúcar y agua
directamente en el duodeno. El mismo criticó fuertemente el uso de la vía r=
ectal
para alimentación por la elevada incidencia de irritación rectal y la pobre
absorción de nutrientes (Dudrick, Palesty,
2011; Einhorn, 1980). La alimentación a través =
del
yeyuno fue introducida poco después de la alimentación dudodenal.
En 1918, Andersen introdujo el concepto la alimentación temprana en el
postoperatorio inmediato por yeyunostomía mediante la administración de lec=
he peptonizada, dextrosa y alcohol a través de una sonda=
de Rehfuss, que era insertada por g=
astroyeyunostomia
y quedaba fija en el yeyuno (Andersen, 2011).
Durante la Segu=
nda
Guerra Mundial, médicos soviéticos
describieron la alimentación yeyunal durante procedimientos quirúrgicos,
utilizando la técnica de Spasokukotski. Los pacientes eran alimentados con una solución de
400cc de una mezcla que contenía leche, huevos, azúcar, sal y alcohol
destilado. La sonda colocada en el yeyuno era removida después de cada infu=
sión
en bolo de la mezcla. Panikov describió esta té=
cnica
como adecuada para mantener la función peristáltica del intestino y también
beneficiosa para la función cardiorespiratoria =
de los
pacientes (Blumenstein, Sh=
astri,
Stein, 2014).
En cuanto al perfeccionamiento de la sonda y solució=
n de
alimentación nasoyeyunal, se puede mencionar dos
eventos importantes; el primero en 1939, Abbott y Rawson construyeron un tu=
bo
de doble luz con una abertura en el estómago para succión gástrica y otra
abertura en el yeyuno para alimentación. En el mismo año, Stengel
y Ravdin, usaron el tubo de Abbott para aliment=
ar a
los pacientes con una solución de fácil digestión para los pacientes (Blomb=
erg,
Lagergren, Martin, Mattsson, Lagergren, 2012).
Para 1944, Tui y colaborador=
es
desarrollaron un tipo de alimentación con balance positivo de nitrógeno, al=
to
contenido calórico y proteico utilizando la sonda Abbott-Rawson en pacientes
post quirúrgicos de gastrectomía subtotal en casos de carcinoma pilórico y =
en
casos de úlcera duodenal complicada. Tui introdujo por primera vez el conce=
pto
de “hiperalimentación” para describir sus intentos de proveer una dieta
altamente tolerable por vía oral o enteral especialmente en pacientes con
cáncer que se encontraban debilitados y malnutridos (T=
ui,Wright,
Muholland, et al, 1944)
Para la década de los años 8=
0, se
produjo el mayor avance de la TNE, cuando Ponsky
describió la técnica de la gastrostomía percutánea endoscópica para
alimentación (Ponsky, 1988). En 1989 Shike y colegas,
reportaron la experiencia clínica con la técnica de yeyunostomía
endoscópica percutánea, para pacientes con alto riesgo de aspiración o
postquirúrgicos de gastrectomía (Shike, Berner, Gerdes,et al,1989=
).
En cuanto a las fórmulas méd=
icas de
alimentación, en 1989, la FDA (Food and Drug Administration) defi=
nió las
primeras guías de cómo estas debían estar compuestas con la finalidad de que
los pacientes recibieran la mayor cantidad de nutrientes a través de los
dispositivos utilizados para la alimentación enteral (Forbes, 1991). Para el
año siguiente, Talbot elaboró guía=
s para
revisión científica sobre productos médicos para alimentación enteral, mism=
as
que fueron presentadas también en la FDA (Talbot, 1991). En 1995 la FDA,
declaró que cualquier suplemento cuyos fines sean diagnósticos, curativos, =
de
tratamiento o preventivos, serían considerados como medicamentos, más no co=
mo
alimentos. Sin embargo, existen quienes creen que todos los suplementos
nutricionales deberían ser considerados como alimentos. Por otro lado exist=
en
quienes consideran lo contrario, que cualquier suplemento nutricional
suministrado a un paciente, debe ser considerado como un medicamento. Este
debate persiste aún en la actualidad (Forbesm 1=
991;
Talbot, 1991).
Avances de la Terapia de Nutrición Enteral
En la tabla 2 se hace un res=
umen
sobre el desarrollo de las fórmulas para Nutricion
Enteral y las vías de administración (Carbonell, 1999): Tabla 2 Desarrollo de las Fórmulas para
Nutrición Enteral Desarrollo de
las Fórmulas para Nutrición Enteral Antiguo Egipto Uso de enemas, que contenían vino, leche y sopas de granos Siglos XVI-XVII Uso de sondas naso y orofaringeas 1700-1800 Sondas orogástricas para administrar leche, huevos, caldos y whiskey<=
o:p> 1800 · &nbs=
p;
Sondas nasofaríngeas y orogástricas para
administración de leche, azúcar, vino y mezclas a base de leche · &nbs=
p;
Uso de sondas rectales para dar a pacientes
carne de res cruda, whiskey, huevos, vísceras de res 1910 · &nbs=
p;
Primera colocación de sonda nasoduodenal · &nbs=
p;
Introducción de la administración por gote=
o de
la alimentación. · &nbs=
p;
Estudios de la capacidad de digestión y de
absorción del intestino delgado, y de las mezclas nutricionales 1918 Primer caso reportado del uso de la vía yeyunal 1930-1940 · &nbs=
p;
Desarrollo de la sonda doble lumen para
alimentación y descompresión · &nbs=
p;
Uso de mezclas nutricionales parcialmente
digeridas con electrolitos y vitaminas añadidos · &nbs=
p;
1939: Introducción por primera vez de case=
ína
hidrolizada · &nbs=
p;
1940: desarrollo de la alimentación contin=
ua
por bomba · &nbs=
p;
Colocación del primer dispositivo
gastro-yeyunal durante cirugía con alimentación temprana en el postoperat=
orio 1950 · &nbs=
p;
Introducción de las fórmulas con suplement=
os
nutricionales para venta comercial. Mezclas que contenían proteínas, gras=
as,
carbohidratos, vitaminas y minerales · &nbs=
p;
Refinamiento de las áreas de cocina a nivel
hospitalario y la forma de preparar alimentos líquidos y sólidos 1955-1965 · &nbs=
p;
Estudios sobre los contenidos de las fórmu=
las
para alimentación · &nbs=
p;
1960: desarrollo de la “Space Diet” o dieta
elemental (dieta del astronauta), utilizada para proveer nutrientes a
pacientes con complicaciones severas a nivel gastrointestinal, como la
enfermedad de Crohn. 1970 Introducción de fórmulas para alimentación constituidas por 30% de
grasas, 20% de proteínas y 50% de carbohidratos 1980-2000 Nutrición Enteral para mantener la función digestiva y de absorción
integras, mejorando el sistema inmunológico, ayudar a la recuperación
temprana y promoviendo la salud intestinal Fuente: Autores En la época actual, la TNE es
ampliamente prescrita para pacientes tanto hospitalizados como
ambulatorios. Su uso se ha increme=
ntado
debido, en parte, a los resultados favorables obtenidos en ensayos clínicos
encaminados a identificar los tipos de pacientes que pueden recibir la TNE
y los mejores beneficios de esta t=
écnica
de alimentación. El progreso de la formulación de las dietas, los avances
tecnológicos en cuanto a los accesos enterales y la administración de
nutrientes, la reducción de costos y la disminución significativa de las
complicaciones, han permitido continuar y mejorar el uso de la ruta enteral=
por
considerarla la vía óptima para la alimentación en la mayoría de pacientes =
con
problemas nutricionales que no son capaces de ingerir los nutrientes necesa=
rios
por la vía oral y que conservan funcional su el tracto gastrointestinal (Fo=
rbes,
1991; Talbot, 1991). En las últimas d=
écadas
han ocurrido importantes avances en la TNE que se describen en la tabla 2
(Forbes, 1991; Talbot, 1991): Tabla 3 Avances de la Terapia de Nutric=
ión
Enteral Avances de la Terapia de Nutrición Enteral 1.
La adición =
de
las llamadas “drogas nutrientes”, tipo arginina, glutamina y ácidos grasos
tipo omega 3. 2.
La posibili=
dad
de administrar la TNE en varios casos de pacientes con pancreatitis y/o
enfermedades respiratorias 3.=
Creciente
evidencia de que la administración de nutrientes en el intestino brinda un
estímulo farmacológico que favorece el crecimiento y la funcionalidad
intestinal, especialmente de los enterocitos 4.
En la mayor=
ía
de las unidades de cuidados intensivos, los profesionales de nutrición
administran dietas que proveen 25 kcal/kg al día tomando en cuenta las
recomendaciones de ESPEN, mediante sondas nasogástricas, nasoenterales,
gastrostomía o yeyunostomía.=
Fuente: Autores Indicaciones y
Contraindicaciones de la Nutrición Enteral Las indicaciones para la administración de NE, incluyen pacientes que
por diversas causas no ingieren los requerimientos nutricionales por vía or=
al, tales
como alteraciones o trastornos de =
la
deglución, alteraciones neurológicas y psiquiátricas, cirugías en el tracto
digestivo superior, problemas cardiopulmonares, entre otros (Álvarez, Peláe=
z,
Muñoz 2006; Carbonell, 1999; Lama-More, 2010). La NE puede ser indicada para pacientes con riesgo nutricional o
aquellos con subnutrición definida que presenten una ingestión oral menor a=
las
dos terceras partes de la necesidades nutricionales diarias, es decir menor=
al
67% de la ingesta diaria, durante 5 días previos al inicio de la terapia enteral, sin
expectativa de mejoramiento de la ingesta oral. Tales indicaciones incluyen
neoplasias que afectan tracto superior del aparato digestivo, gastrointesti=
nal,
pulmonar, cerebral; procesos inflamatorios (esofagitis), cirugías gástricas=
o
intestinales. La NE también está indicada en pacientes con alteraciones de =
la
salud mental (depresión grave, anorexia nerviosa), pacientes con alteraciones cardiacas y respiratorias =
(enfermedad
pulmonar obstructiva crónica), pacientes con quemaduras extensas (Álvarez,
Peláez, Muñoz 2006; Carbonell, 1999; Lama-More, 2010). En algunos pacientes, la oferta nutricional por vía oral está
contraindicada y la NE se hace necesaria, por ejemplo en pacientes con
alteraciones neurológicas (encefalopatía hepática, trauma cráneo-encefálico
grave, accidente cerebro vascular o demencia). La NE también está
recomendada en pacientes sometidos=
a
cirugía máxilo-facial y aquellos con fístula
traqueo-esofágica, en un número significativo de pacientes que presentan
fístulas entero-cutáneas de bajo gasto y aquellos en fase de adaptación del
tracto digestivo para el aporte de nutrientes intactos provenientes de la d=
ieta
oral después de resecciones extensas de intestino delgado, como es el caso =
del
Síndrome de Intestino Corto. También en las fístulas pancreáticas complejas=
, síndrome
compartimental abdominal (Álvarez, Peláez, Muñoz 2006; Carbonell, 1999;
Lama-More, 2010). La utilización de la NE está contraindicada en pacientes con
alteraciones mecánicas del tránsito intestinal obstrucción mecánica intesti=
nal,
ya sean por obstrucción intestinal completa (Álvarez, Peláez, Muñoz 2006;
Carbonell, 1999) disminución importante del peristaltismo, como en íleo
paralítico, tampoco está indicada en perforaciones gastroduodenales, lesion=
es
abdominales y vómitos incoercibles. En la tabla 4 se resumen las
contraindicaciones de la NE (Carbonell, 1999; Lama-More, 2010; Cunha, Miola, Lima, Unamuno, Marchini, 2012). Tabla 4 Contraindic=
aciones
de la nutrición enteral Situación Ejemplos
clínicos Contraindica=
ciones
Relativas Postoperator=
io
inmediato, fístulas, pancreatitis aguda, infarto mesenterio, enfermedad
inflamatoria intestinal y fase aguda Contraindica=
ciones
Absolutas Íleo paralít=
ico,
obstrucción intestinal completa, perforación o hemorragia gastrointestina=
l,
insuficiente superficie absortiva Obstrucción
intestinal Adherencias,
vólvulos, estenosis (enfermedad de Crohn y neoplasias) Íleo Paralít=
ico Alteraciones
electrolíticas graves post operatorio inmediata inestabilidad hemodinámic=
a Vómitos
incoercibles Cuando no es
posible la inserción distal de la sonda, en gastroparesias, obstrucción
estomacal o del intestino delgado proximal Instabilidad
hemodinámica Pacientes cr=
íticos
que reciben altas dosis de agentes inotrópicos Isquemia
gastrointestinal Lesiones
vasculares del intestino delgado o del mesenterio Peritonitis
difusa Perforaciones
gastrointestinales (úlceras, diverticulitis), apendicitis, salpingitis,
colecistitis gangrenosa, traumatismo abdominal, rotura de pseudoquistes
pancreático, lesiones isquémicas del intestino delgado, complicaciones po=
stoperatorias Diarrea
intratable Infecciones
virales, bacterianas o parasitarias (especialmente en pacientes
inmunodeprimidos y con subnutrición), síndrome de intestino corto, proces=
os
inflamatorios intestinales, enfermedad de Whipple, pacientes celíacos. Fuente: Autores
<= o:p>
Para la elección de las vías de acceso de la nutrición enteral, es
necesario tomar en cuenta la estrategia de soporte nutricional individual
planificado basado en el estado nutricional y edad del paciente, la enferme=
dad
de base, situación clínica del paciente, si se ha recibido soporte nutricio=
nal
previo, la duración prevista del tratamiento y la fórmula elegida. En los c=
asos
en que la NE va a permanecer en los pacientes por un periodo corto de tiemp=
o se
puede colocar una sonda nasogástrica con el extremo distal ubicado en el
estómago. En el caso de tolerancia gástrica disminuida, riesgo de
bronco-aspiración, o casos de obstrucción gástrica o intestinal, el extremo
distal de la sonda deberá estar
colocado en el duodeno o en el yey=
uno,
es decir será una sonda naso-duodenal o naso-yeyunal (Álvarez, Peláez, Muñoz
2006; Lama-More, 2010).
Por otro lado, si la NE se prevé que va a permanecer por más de 4 a 6
semanas se debe instaurar una gastrostomía (Álvarez, Peláez, Muñoz 2006; La=
ma-More,
2010). El estómago constituye la principal vía de elección, excepto en caso=
s en
que contraindique. La gastrostomía puede ser colocada por endoscopía
percutánea, instauración radiológica por punción, la técnica quirúrgica de =
Stamm y por vía laparoscópica. La yeyunostomía se
implementa cuando no se puede utilizar la gastrostomía por tiempo prolongad=
o,
pacientes con riesgo de reflujo gastro-esofágico y pacientes con déficit
neurológico (Álvarez, Peláez, Muñoz 2006; Carbonell, 1999; Lama-More, 2010;=
Cunha,
Miola, Lima, Unamuno, Marc=
hini,
2012, Fernández, 2008).
Las ostomías están indicadas para la mayoría de pacientes que recibe=
n NE
en su domicilio. Las sondas de mayor diámetro para las ostomías permiten la
infusión de dietas con mayor viscosidad, lo que permite ampliar las opcione=
s de
alimentos y productos utilizados para la composición de las fórmulas. En un
estudio realizado en pacientes pol=
acos
con NE domiciliar, el acceso de preferencia fue por gastrostomía endoscópica
percutánea en un 61%, seguido de la sonda nasal 21%, gastrostomía quirúrgica
abierta 15% y yeyunostomía quirúrgica abierta 3%. La gastrostomía endoscópi=
ca
se ha tornado cada vez más frecuente, lo que significa para los pacientes u=
na
mayor flexibilidad en la composición de las dietas enterales artesanales y =
semi-artesanales (Álvarez, Peláez, Muñoz 2006; Carbon=
ell,
1999; Lama-More, 2010, Cunha, Miola, Lima, Unamu=
no, Marchini, 2012).
Fórmulas para Nu=
trición
Enteral
La OMS-FAO definen a las fórmulas artificiales utilizadas para NE co=
mo
productos químicos que pueden ser utilizados de forma parcial o total en
pacientes con disminución de la capacidad para la ingestión, digestión,
absorción o metabolismo de los alimentos. También se utilizan las fórmulas
artificiales en los casos en que los pacientes no pueden cubrir requerimien=
tos
nutricionales especiales con la alimentación normal por vía oral (Fernández,
2008).
A fin de garantizar la calidad nutricional y microbiológica de las
fórmulas para NE, por ejemplo, la legislación brasileña actual exige que los
pacientes hospitalizados reciban dietas enterales industrializadas (Anvisa, 2009). Para
atender las demandas de los usuarios, el comercio brasileño cuenta con un g=
ran
número de opciones de fórmulas enterales (Cunha, Ferreira, Braga, 2011)
desarrolladas para atender las exigencias legales, equiparando la terapia
nutricional existente con la que se realiza en países desarrollados. Las
fórmula industrializadas para NE, =
tienen
el objetivo de proporcionar el aporte nutricional requerido de los pacientes
hospitalizados que sean incapaces de suplir sus necesidades nutricionales p=
or
vía oral en diversas situaciones clínicas, como fue descrito en párrafos
anteriores. Por otro lado en el párrafo 3° del artículo 8° de la Ordenanza =
120
de 2009 del Ministerio de Salud de Brasil, define que “las dietas artesanal=
es
y/o semiartesanales deberán fomentarse en aquel=
los
pacientes que se encuentren en cuidados domiciliarios” (Anvisa,
2009; Cunha, Ferreira, Braga, 2011). De forma similar, en el Ecuador, las
fórmulas para NE de uso hospitalario son consideradas como medicamentos y se
encuentran dentro del Registro Terapéutico Nacional. En su novena revisión =
del
año 2014, también existen las dietas caseras o artesanales que se administr=
an a
los pacientes con NE domiciliar. En la mayoría de casos, dichas dietas se
preparan en base de las comidas convencionales más la adición de suplementos
comerciales (Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos y Registro Terapéutico,
2014).
Las fórmulas
para nutrición enteral en la actualidad, están basadas en las soluciones que
fueron propuestas por primera vez en 1930 y muchas de las técnicas de
administración, fueron diseñadas hace más de 90 años, como ya ha sido descr=
ito
en párrafos anteriores. La historia de la evolución de la NE ha permitido un
mejoramiento de las técnicas de alimentación y cuidado tanto de los pacient=
es
como de los dispositivos de alimentación.
Elección
de las fórmulas
En la década de los años set=
enta, la
FDA introdujo el término “medical food” (alimen=
to
medicina), refiriéndose a cualquier elemento que sea utilizado para el
tratamiento médico-nutricional o dietético de pacientes con alteraciones
nutricionales que requieran tratamiento nutricional específico, dependiendo=
de la
patología adyacente. Luego, en el año 1989, la OMS en conjunto con la FAO
introdujeron la categoría de “medical foods” pa=
ra
referirse a los alimentos desarrollados con fines nutricionales para tratar
situaciones clínicas patológicas, mismos que deben ser prescritos y
administradas bajo vigilancia médica. Estos alimentos serán utilizados en l=
os
casos en que los pacientes no puedan cubrir las necesidades nutricionales
básicas por la alimentación oral normal, se incluye en este grupo: a) las
fórmulas completas para nutrición enteral, b) los suplementos para nutrición
enteral, c) fórmulas para errores innatos del metabolismo (fenilcetonuria y=
homocistenuria) y d) productos utilizados para la
rehidratación oral (Álvarez, Peláez, Muñoz 2006;
Fernández, 2008).
La elección de la fórmula pa=
ra
administrar la NE, dependerá de varios factores como: edad, funcionalidad d=
el
tracto gastrointestinal y el diagnóstico de base del paciente. Esta elección
depende también de la valoración nutricional individual del paciente, los
requerimientos propios tanto de macro como de micronutrientes (Carbonell, 1=
999;
Lama-More 2010).
Evaluación Nutricional
La evaluación nutricional es=
un
proceso sistemático de obtención, verificación e interpretación de datos que
permiten tomar decisiones acerca de la naturaleza y causa de los problemas
relacionados con la nutrición. En la actualidad se utilizan diversos métodos
para la evaluación nutricional, como son (Océano
Medicina, 2009):
· =
Cribado
nutricional: VGS (valoración global subjetiva), mediante el uso de cuestion=
arios
validados. Mejor predictor de complicaciones que albúmina, transferrina o p=
eso.
· =
Evaluación
nutricional objetiva: utilizando medidas antropométricas peso, talla, IMC
· =
Perímetros
(medida de brazo, pantorrilla, cintura) y pliegues cutáneos
· =
Pruebas
funcionales: dinamometría (fuerza muscular de los miembros), espirometría
(fuerza de los músculos respirator=
ios),
pruebas inmunológicas
·
Examen físico
·
Historia dietética
· =
Evaluación
y cálculo de la ingesta
Para lograr un soporte nutricional adecuado =
y tras
realizar una óptima valoración nutricional y de
las patologías asociadas del paciente, se puede realizar la selecció=
n de
la fórmula apropiada (Fernández, 2008). =
Tipos
de fórmulas para TNE
Existen
varias clasificaciones de las dietas enterales, autores como Hemburguer y Weinsier (Ra=
món,
s/f) consideran categorías relacionadas con los contenidos de las fórmulas,
vías de administración, costos, osmolaridad de las fórmulas (Carbonell, 1999; Lama-More, 2010, Cunha, Miola, Lima, Unamu=
no, Marchini, 2012). Por otro lado, Silk
(Harkness, 2009) clasifica las dietas enterales=
por
la composición de las mismas y las indicaciones terapéuticas
Los tipos de fórmulas pueden=
ser
(tabla 5):
Tabla 5
Los tipos de fórmulas pueden ser (tabla 5)
|
Los tipos de
fórmulas |
|
|
Por la
presentación de los
nutrientes |
1. Poliméric=
as
(macronutrientes enteros sin hidrolizar) |
|
· &nbs=
p;
Normoproteicas |
|
|
· &nbs=
p;
Normoproteicas concentradas |
|
|
· &nbs=
p;
Normoproteicas con fibra |
|
|
· &nbs=
p;
Hiperproteicas |
|
|
2. Oligoméri=
cas
(proteínas hidrolizadas) |
|
|
· &nbs=
p;
Peptídicas normoproteicas |
|
|
· &nbs=
p;
Peptídicas hipeproteicas |
|
|
· &nbs=
p;
Aportando aminoácidos |
|
|
3. Elemental.
Proteínas en forma de aminoácidos. |
|
|
Parte de las
grasas en forma de triglicéridos de cadena media y dextrinas más hidroliz=
adas |
|
|
Por la densi=
dad
energético-proteica: |
· &nbs=
p;
Estándar/Isocalórica: 1 Kcal./ml. |
|
· &nbs=
p;
Hipercalórica: 1,5-2 Kcal. /ml. |
|
|
· &nbs=
p;
Hipercalórica-hiperproteica: hipercalórica=
con |
|
|
un contenido
proteico igual o superior al 18% |
|
|
del valor
calórico total |
|
|
· &nbs= p; Diluida: < 1kcal/ml (0,5-0,75 kcal/ml)<= o:p> |
|
|
|
Fórmulas para
hepatopatías crónicas. |
|
Fórmulas para
nefropatía crónica. |
|
|
Fórmulas
especiales de utilidad en síndromes hiperglucémicos. |
|
|
Fórmulas de =
uso
pediátrico. |
|
|
Fórmulas
especiales para situaciones de estrés o compromiso inmunológico. |
|
|
Otras fórmul=
as
especiales: patologías cardíacas, pulmonares y otras. |
|
|
Fibra:
Insoluble, soluble, mezclas de fibra |
|
|
Osmolaridad:
Isotónicas 300mOsm/l, Moderada hipertónica 300-400 mOsm/l e Hipertónicas
>470 mOsm/l |
|
|
Fórmulas para
lactantes |
Leche materna |
|
Fórmulas de inicio y seguimiento: diseñadas exclusivamente para
lactantes. |
|
|
Fórmulas concentradas: cuando es necesario aumentar la concentrac=
ión
de fórmulas del lactante para conseguir mayor densidad energética o prote=
ica. |
|
|
|
Sabor: chocolate, vainilla, fresa |
|
Consistencia: polvo, líquido, semisólido |
|
|
Envase: brick, bote, lata |
Fuente: Autores
Discusión:
A nivel nacional, se cuenta con un escaso número de revisiones
bibliográficas e investigaciones sobre la terapia de nutrición enteral, a p=
esar
de ser ampliamente utilizada, tanto a nivel hospitalario como domiciliario.=
En España la TNE está regul=
ada
por el Sistema Nacional de Salud desde el año 1998, donde en base a protoco=
los
de manejo clínico se determinan a quien va dirigidos este procedimiento,
formulas especificas por patología y como se deben recetar dichas formulas =
y la
forma de despacho para los pacientes, además se cuenta con una estadística
donde se incluyen los pacientes que necesitaron el procedimiento, días de
hospitalización y seguimientos domiciliarios , con documentos que respaldan=
el
seguimiento la prevención y educac=
ión a
pacientes y cuidadores (Álvarez, Peláez, Muñoz 2006).
La alimentación enteral no solo previene<=
span
style=3D'mso-spacerun:yes'> la
malnutrición y desnutrición son la causa más común de morbilidad y mortalid=
ad
de los pacientes hospitalizados constituyendo un problema de salud pública a
nivel hospitalario. Se estima que alrededor del 30 al 50% de pacientes de
cualquier edad, por cirugía o cualquier causa médica presentan malnutrición=
, lo
que incrementa la estancia hospitalaria, se puede considerar como un factor
contribuyente a dicho problema nutricional si el paciente recibe nutrición =
enteral
por algún tipo de sonda (SENPE, 2005).
Conclusiones
·
La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional que ha
evolucionado hasta llegar a ser, en la actualidad, una terapia nutricional
innovadora que permite individualizar el tipo de fórmula requerida por cada
paciente con diferentes tipos de patologías, como son: neurológicas, renale=
s,
metabólicas, oncológicas y evitar así que estos pacientes tengan riesgos
nutricionales. La TNE tiene ventajas claras sobre la Terapia de Nutrición
parenteral y cada día es utilizada más ampliamente a nivel domiciliario,
siempre entrenando a los cuidadores para evitar complicaciones, tales como
obstrucción de la sonda, vómitos, diarrea, alteraciones hidroelectrolíticas,
hiperglucemias, entre otras. Esta terapia contribuye a mejorar la salud y la
calidad de vida de pacientes geriátricos y con diversas patologías crónico
degenerativas específicas, que necesitan soporte nutricional.
·
Es importante considerar que la TNE es un procedimiento que se lleva=
a
cabo dependiendo del tiempo que va a ser requerida por el paciente y la pat=
ología
en curso. Existen diversas vías de accesos para la TNE, las cuales depender=
án
las enfermedades preexistentes y de riesgos como: broncoaspiración, obstruc=
ción
gástrica o intestinal. Con relació=
n a
las vías de acceso, se debe individualizar cada caso, dependiendo de las
características de cada paciente y así evitar futuras complicaciones. La ví=
a de
elección en pacientes sin riesgo y que no van a requerir la TNE por periodos
prolongados, es la sonda nasogástrica. A diferencia de pacientes con los
riesgos ya mencionados, se deberá colocar sondas naso-enterales (naso-duode=
nal
o naso-yeyunal). Si se requiere la TNE por un periodo mayor de 6 semanas y =
no
se presentan riesgos de broncoaspiración, la técnica de elección será la ga=
strostomía.
En caso de presentar alteraciones neurológicas y con alto riesgo de
broncoaspiración está indicada la yeyunostomía.
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Para citar el artículo indexado
Méndez Padilla, D. I., & Rueda García, D. (2020). Evolución de la Terapia de Nutrición Enteral: Revisión de la literatura. ConcienciaDig= ital, 3(1.1), 264-283. https://doi= .org/10.33262/concienciadigital.v3i1.1.1147
El
artículo que se publica es de exclusiva responsabilidad de los autores y no
necesariamente reflejan el pensamiento de la Revista Conciencia Digital.
El articulo queda en propiedad de la revi=
sta
y, por tanto, su publicación parcial y/o total en otro medio tiene que ser
autorizado por el director de la R=
evista
Conciencia Digital.
[1]=
Licenciada en Enfermería. Doc=
ente
en la Universidad Central del Ecuador. Doctorante en Clínica Médica, Facult=
ad
de de Medicina da Universidad de Sao Paulo. Quito, Ecuador. ORCID:
0000-0002-8985-1922. Correo: dnmendez@uce.edu.ec
[2]=
Médico Pediatra. Docente en la
Universidad Central del Ecuador. Quito, Ecuador. ORCID: 0000-0001-5889-0542.
Correo: derueda@uce.edu.ec
www.concienciadigital.org