Introduction. Chronic Kidney Disease (CKD) is a common pathology in daily clinical practice, especially diagnosed in older adult patients. There are cases where the diagnosis is established occasionally, since the patients do not present defined symptoms, and this becomes an incidental finding. CKD develops progressively, affecting, in addition to kidney function, other complex systems within the patient's body, causing azotemic crises among other complications. Here we describe the case of a 12-year-old male feline diagnosed in 2016 with IRIS CKD STAGE 2 kidney disease, which was controlled within normal parameters for 7 years, until he presented an azotemic crisis, raising the staging to IRIS CKD STAGE 4. Objective. Describe the management conducted in a feline patient with long-term kidney disease, treated at the Mora veterinary clinic from 08/08/16-05/11/23. Methodology. The present descriptive research work, of the case study type. It refers to a clinical case of a geriatric feline patient with a long-term nephropathy. Conclusion. In the case described, early diagnosis of the disease is important for its prognosis and treatment.
Resúmen
Introducción. La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es una patología común dentro de la clínica diaria especialmente diagnosticada en pacientes adultos mayores. Existen casos donde el diagnóstico se establece de forma ocasional, ya que los pacientes no presentan sintomatología definida y esto se convierte en un hallazgo incidental. La ERC se desarrolla progresivamente afectando además del funcionamiento renal otros sistemas complejos dentro del organismo del paciente provocando crisis azotémicas entre otras complicaciones. Aquí se describe el caso de un felino macho de 12 años diagnosticado en 2016 con enfermedad renal IRIS CKD STAGE 2 el cual se mantuvo controlado dentro de los parámetros normales durante 7 años, hasta que presentó una crisis azotémica elevando la estadificación a IRIS CKD STAGE 4. Objetivo. Describir el manejo realizado en un paciente felino con enfermedad renal de curso prolongado, tratado en la clínica veterinaria Mora desde 08 de agosto de 2016 al 11 de mayo de 2023. Metodología. El presente trabajo de investigación descriptiva, del tipo estudio de caso. Retribuye a un caso clínico de un paciente felino geriátrico con una nefropatía de desarrollo prolongado. Conclusión. En el caso descrito, el diagnóstico temprano de la enfermedad es importante para el pronóstico y el tratamiento de esta. Área de la ciencia: Medicina Veterinaria
La Enfermedad Renal Crónica se define como la alteración estructural
y/o funcional de uno o ambos riñones durante 3 meses o más. La
prevalencia estimada en gatos es de 1% - 3%” (Mesa & Cortes, 2019,
p. 645).
La enfermedad renal crónica (ERC) puede ser causada por
enfermedades/trastornos que afectan cualquier parte de la nefrona,
incluidos el glomérulo, el túbulo, el suministro vascular y el
intersticio circundante. La mayoría de las definiciones de ERC requieren
la presencia de la lesión durante al menos 3-4 meses para dar tiempo a
que la hipertrofia compensatoria influya en la función renal. La
detección precoz de la ERC facilita la intervención adecuada que podría
preservar la función renal o al menos ralentizar su deterioro progresivo
(International Renal Interest Society [IRIS], 2019).
Los cambios estructurales asociados con la Enfermedad Renal Crónica
son irreversibles y la progresión de la enfermedad, aunque sea lenta
puede conducir a una enfermedad terminal, la disminución del número de
unidades funcionales es esperable en el transcurso de esta enfermedad
(Finch & Heine, 2018).
La función renal se adapta dependiendo de cuántas nefronas no
funcionantes haya en el riñón, cuantas más nefronas dejan de funcionar,
las sanas aumentan de tamaño para compensar el trabajo de las que se
encuentran atrofiadas, su función de filtración glomerular aumenta y al
mismo tiempo aumenta la presión capilar glomerular significativamente,
provocando una hiperfiltraciòn glomerular compensatoria en las nefronas
(Triana, 2022).
Desafortunadamente, el diagnóstico de ERC en perros y gatos en la
práctica clínica se identifica bastante tarde en el proceso de la
enfermedad, generalmente una vez que el paciente ya presenta signos
clínicos. Esto limita el beneficio potencial del tratamiento que, en
muchos casos, podría retrasar la progresión en lugar de dar como
resultado la recuperación de la función renal, y dificulta la
identificación de la etiología subyacente (Syme, 2019).
Ocasionalmente, la azotemia se encuentra como un hallazgo incidental
en un análisis de sangre de rutina, lo que probablemente indica la
presencia de ERC. La presencia y la intensidad de los signos clínicos
históricos dependen del estadio de la enfermedad, pero también varían
entre pacientes individuales, los signos clínicos históricos de la ERC
incluyen poliuria y polidipsia, disminución del apetito, pérdida de
peso, bajo puntaje de condición corporal y membranas mucosas pálidas
(Segev, 2022). “Para los pacientes que desarrollan enfermedad renal
crónica, es probable que en ocasiones puede que nunca se identifique la
etiología subyacente debido a que la respuesta histopatológica a la
lesión en el riñón es la misma, siendo identificables habitualmente
nefritis intersticial tubular y fibrosis” (Jepson & Syme, 2018, p.
1).
Diagnóstico y etiología
Se comprende que la pérdida de la función excretora causa retención
de sustancias nitrogenadas como BUN y creatinina las cuales se eliminan
por filtración glomerular, lo cual conduce a cambios en el equilibrio
hídrico, ácido básico y electrolítico (Forrester & Lees, 1996, p.
954). La mayoría de los pacientes con ERC se diagnostican tras un
incremento en la creatinina, sin embargo, la azoemia no aparece hasta
que la tasa de filtración disminuye un 75%, la etiología predominante
para este tipo de patología mayoritaria mente se atribuye a una nefritis
tubulointersticial y con menor prevalencia patologías como
glomerulopatías, linfoma y amiloidosis (Mesa & Cortes, 2019, p.
645).
La creatinina es un producto de la descomposición no enzimática de la
fosfocreatina en el músculo y la producción diaria está muy determinada
por la masa muscular del individuo, esta no se metaboliza y se excreta
casi en su totalidad por riñones mediante filtración glomerular. Las
concentraciones normales de creatinina son de 0,8 a 1,8mg/dl en el gato
(DiBartola, 2007, p. 1718). La creatinina es el parámetro de laboratorio
más usado para establecer los diversos estadios de la Enfermedad Renal
Crónica (Guamán, 2022, p. 63).
La concentración de creatinina, bien en el suero, o en plasma es el
indicador de función renal que más se emplea para el diagnóstico precoz
de la ERC. La utilidad de la creatinina para el diagnóstico mejora si se
contempla junto con la concentración de Nitrógeno Ureico en Sangre (BUN)
(Finch & Heine, 2018, p. 219).
El aumento de BUN y Creatinina por encima de lo normal implica que al
menos el 75% de las nefronas no están funcionando adecuadamente, el
coeficiente puede aumentar como resultado del incremento de la
reabsorción de urea en el organismo (DiBartola, 2007, p. 1718). La urea
se sintetiza en el hígado a partir del amonio, una parte de esta se
absorbe en el intestino y se excreta mayoritariamente por el riñón. En
el riñón se filtra libremente a través de los glomérulos y se reabsorbe
pasivamente en los túbulos (Guamán, 2022, p. 59).
Estadificación y pronóstico
El Sistema de estadificación de la ERC propuesto por la IRIS es una
herramienta que permite a los veterinarios comunicarse sobre los
pacientes, sin depender de los intervalos de referencia establecidos por
ningún laboratorio en particular, se usa ampliamente en la clínica como
en la investigación para promover la estandarización y facilitar el
diagnóstico de esta enfermedad (Finch & Heine, 2018, p. 223).
El pronóstico a largo plazo, con un tiempo medio de supervivencia de
105 días en perros y solo 66 días en gatos. En perros solo el 57% y el
13% sobrevivieron hasta los 6 y 12 meses, respectivamente, y en los
gatos el 81% y el 8% sobrevivieron hasta los 6 y 12 meses,
respectivamente (Segev, 2022).
El tiempo de supervivencia se determina por la calidad del cuidado
médico establecido, compromiso del tutor, gravedad y duración de los
signos clínicos en crisis urémicas, velocidad de progresión y edad del
paciente, tenemos como tiempo de vida media en gatos con IRIS 2 de 1151
días; IRIS 3 de 679 días, IRIS 4 de 35 días (Mesa & Cortes, 2019, p.
663).
“Los felinos afectados a menudo presentan períodos prolongados de
función renal estable, seguido de episodios agudos de azotemia; el curso
natural de la IRC parece ser variable entre los pacientes felinos”
(Elliot et al., 2003).
Desde lo descrito por Bulmer & Sisson (2007): “el tratamiento
inicial para la ERC se basa en mantener un equilibrio hídrico, con
disposición de agua ad libitum para el paciente en tratamiento” (p.
956).
En la progresión de la ERC están implicados diferentes factores, una
valoración de estos factores es importante para entender la razón de ser
de las intervenciones terapéuticas que se recomiendan para el
tratamiento de este tipo de pacientes donde se tiene como meta principal
disminuir la progresión de la enfermedad (Jepson & Syme, 2018, p.
437).
Debe enfatizarse que el sistema de estadificación IRIS solo es
aplicable a perros y gatos con ERC estable. La estadificación no es
apropiada en pacientes con función renal anormal en los que la
concentración de creatinina o SDMA en sangre cambia drásticamente en un
período corto de tiempo. Lo mismo sería cierto si el diagnóstico de
enfermedad renal se basa en proteinuria o pérdida de la capacidad para
concentrar la orina. Estos cambios deben ser persistentes y se han
descartado causas no renales pre renales o perirrenales (IRIS,
2023).
Las concentraciones de creatinina y SDMA en sangre utilizadas para
definir los estadios 1 a 4 de IRIS ERC se alcanzaron mediante debate y
consenso, según la experiencia clínica de los miembros de la Junta y los
datos derivados de estudios longitudinales. Como se señaló
anteriormente, estos y otros elementos de la puesta en escena pueden
modificarse en el futuro a medida que se adquiera más conocimiento.
Muchos de los intervalos de referencia actuales de creatinina para
perros y gatos sanos son lo suficientemente amplios como para incluir a
pacientes con enfermedad renal de leve a moderada (IRIS, 2023).
Todos los tratamientos para la enfermedad renal crónica (ERC) deben
adaptarse al paciente individual. Las siguientes recomendaciones son
puntos de partida útiles para la mayoría de los animales en cada etapa.
El seguimiento seriado de estos pacientes es ideal y el tratamiento debe
adaptarse de acuerdo con la respuesta al tratamiento (IRIS, 2023).
En general, en las primeras etapas de la ERC (etapas 1 y 2), hay
pocos síntomas clínicos, signos extrarrenales de la enfermedad y el
énfasis terapéutico está en ralentizar la progresión. A partir de la
etapa 3, los signos extrarrenales se vuelven más comunes y graves. La
importancia de administrar los tratamientos que abordan los signos
clínicos de la ERC y mejoran la calidad de vida del gato asume mayor
importancia y supera la importancia de los tratamientos diseñado para
retrasar la progresión en la etapa 4 (IRIS, 2023).
Tratamiento
Una vez establecido el diagnóstico de ERC, los objetivos diagnósticos
de un y terapéuticos incluyen: Identificar los factores que afectan a la
calidad de vida del gato, seleccionar los tratamientos (farmacológicos o
nutricionales) que deberían mejorar su calidad de vida, identificar los
factores que aumentan el riesgo de progresión de la enfermedad renal,
seleccionar los tratamientos (farmacológicos o nutricionales) que
podrían reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal,
controlar la respuesta al tratamiento y asegurar que se ajusta a cada
caso particular (Mimg-Ge, & Mimg-Ge, 2023, pp. 3-4).
El tratamiento es paliativo, y varía según el estadio del paciente.
Su finalidad es reducir el trabajo de los riñones, aliviar los síntomas
clínicos y las consecuencias debido a la intoxicación urémica, reducir
las alteraciones ácido-básicas, para que la progresión de la enfermedad
sea más lenta (Rodríguez, 2016).
Es poco habitual que se logre un tratamiento específico de la causa
subyacente de ERC, ya que habitualmente se desconoce la causa que la
provoca, por lo tanto, el tratamiento se suele centrar en reducir la
progresión y tratar las consecuencias de la enfermedad (Taylor, 2007, p.
563).
En cuanto al tratamiento para la ERC en estadío 2 se enumeran las
siguientes como las comunes: Suspender todos los medicamentos
potencialmente nefrotóxicos, identificar y tratar cualquier anomalía
prerrenal o postrenal, medición de presión arterial y la proporción de
proteína en orina la creatinina (UP/C), considerar alimentar una dieta
renal clínica. Manejo de la deshidratación de acuerdo con el cuadro que
presenten y brindar agua ad libitum (IRIS, 2023).
Tratamiento de la deshidratación usualmente con Ringer Lactato
mediante una solución de mantenimiento o si es necesario una terapia de
resucitación aguda en caso de existir una crisis azotemica con
fluidoterapia 15-20 ml/ kg cada 20 minutos hasta normalizar la crisis
(Mesa & Cortes, 2019, p. 638).
Un paciente con ERC previamente estable que padece una crisis urémica
puede llegar a la consulta de manera aguda con signos de enfermedad
“aguda en crónica” o también conocida como enfermedad renal
descompensada, causada principalmente por pérdida del volumen de
líquidos ya sea de forma exógena o por falta de ingesta, enfermedades
del tracto urinario concomitantes, enfermedades dentales, hipertensión
(Taylor, 2007, p. 562).
En comparación con las dietas de mantenimiento, las dietas en caso de
esta enfermedad deben ser más bajas en cuanto a proteínas, fósforo y
sodio, y aumentar la capacidad amortiguadora de la dieta, la fibra
soluble, las vitaminas del complejo B y los antioxidantes, potasio y
ácidos grasos (Restrepo, 2021).
Los factores para tomar en cuenta en las dietas de prescripción se
aconsejan que tengan una disminución de la proteína, pero a su vez esta
sea altamente digerible, disminuidas cantidad de fosfato y sodio;
aumentos de vitaminas B y de la densidad calorífica, mayor aporte de
potasio, antioxidantes y ácidos grasos poliinsaturados (Taylor, 2007, p.
564).
Metodología
El presente trabajo de investigación descriptiva, del tipo estudio de
caso. Retribuye a un caso clínico de un paciente felino geriátrico con
una nefropatía de desarrollo prolongado.
En el reporte de caso se utilizaron los siguientes materiales:
Historia clínica del paciente
Exámenes de laboratorio
Ecografía Abdominal
Bibliografía
Descripción del caso clínico
Macho felino de raza mestiza de 12 años, castrado, 4,25 kilogramos
(kg) de peso, llega a consulta el 8 de agosto de 2016 por disminución
del apetito, pérdida de peso (1 kilogramo kg) aproximadamente, y pérdida
de pelaje. Los propietarios informan que el paciente ha presentado
episodios de diarrea con sangre con anterioridad y en esta ocasión con
vómitos esporádicos. Al examen físico general se observa encías
ligeramente congestionadas en la base de los dientes, ligera secreción
ocular, sin secreción nasal, oídos ligeramente sucios, palpación
abdominal sin alteraciones, pulso femoral sincrónico. Reflejo deglutorio
positivo (RD); Reflejo tusígeno negativo (RD); Auscultación cardiaca y
pulmonar normales; Frecuencia cardiaca (FC) 186 latidos por minuto
(lpm); Frecuencia respiratoria (FR) 34 respiraciones por minuto (rpm)
Tiempo de llenado capilar (Tllc) 3 segundos; Temperatura (T) 39.1 °C;
Elasticidad o Turgencia de la piel de 2.5 segundos; porcentaje de
Deshidratación de 6%. En base a la signología se establecieron
diagnósticos diferenciales; entre los cuales estuvieron enfermedad
renal, gastritis y parasitosis, los cuales fueron descartados o
confirmados posteriormente con exámenes de laboratorio.
Se realizaron exámenes complementarios como Química Sanguínea (ABAXIS
VETSCAN VS2), 2014, modelo Nº.15100, Union City, California, United
States of America y se obtuvo como resultado ALP 7 BUN 27 CRE 2.8,
Presentó un incremento moderado de la creatinina evidenciando una
azotemia renal moderada, que de acuerdo con la estadificación IRIS
corresponde a Enfermedad Renal Crónica STAGE 2. Se realizó Hemograma
donde se apreció linfocitosis, leucocitosis, neutropenia y eosinofilia,
se evidenció una Anemia microcítica hipocrómica y agregados
plaquetarios. El paciente se hospitalizó y se implementó un tratamiento
de fluidoterapia de soporte (08/08/2016). A las 24h de establecida la
terapia se tomó una nueva muestra para de control de Creatinina
específica obteniendo como resultado 2,8.
El 14/08/2016 se realizó estudio de control para seguimiento de los
valores iniciales donde se obtuvieron como resultados, CRE 2,87
confirmando así el diagnóstico establecido previamente los días
anteriores. A partir de este momento se implementó como tratamiento a
casa el uso de Royal Canin Renal para gatos como alimento exclusivo.
Durante los siguientes meses se realizaron chequeos de rutina donde
los valores de BUN y CRE se mantuvieron dentro del mismo estadío hasta
2023 donde se presentó con una crisis azotémica nuevamente.
El 28/02/2023 el paciente acude a consulta por decaimiento,
inapetencia. Al examen físico general muestra mucosas rosadas pálidas,
tiempo de llenado capilar mayor a 2.5 segundos, reflejo deglutorio
aumentado, palpación abdominal con dolor en el epigastrio y mesogastrio,
temperatura rectal de 38°, con condición corporal 2/5, porcentaje de
deshidratación del 8%, turgencia de la piel mayor a 3 segundos. Se
decide hospitalizar para el manejo del paciente por shock hipovolémico y
se realizan pruebas de seguimiento para su función renal donde obtenemos
como resultados de química sanguínea BUN 274 CRE 20.8 AMY 1769 K 7.1 TP
9.7 hemograma leucocitosis, linfopenia y neutrofilia. Establecemos como
diagnóstico azotemia renal como parte de una enfermedad renal crónica
STAGE 4 (IRIS) descompensada.
Se mantiene hospitalizado al paciente durante 4 días en unidad de
terapia intensiva con tratamiento de fluidos de resucitación a un flujo
alto de cristaloides a razón de 10-15ml de por kg de peso vivo, y se
repite diariamente los exámenes obteniendo una disminución evidente de
CRE y BUN recategorizando a paciente como IRIS STAGE 2 regresando a la
fase previa a la descompensación.
El 23/06/2023 paciente acude a consulta porque ha perdido 12.5% de su
peso vivo por lo que se realizan exámenes de control iniciando con
Ecografía donde se evidencia de riñón derecho con nefrolitos en
parénquima renal, lito de 3.9 mm x 4.1mm en uréter derecho. riñón
derecho hidronefrosis. riñón izquierdo hipotrofiado.
En el uroanálisis realizado se obtuvo como resultados del citoquímico
nitrito elevados, leucosuria, hematuria, cristales de oxalato amorfos y
cristales de estruvita. Se procesa SDMA obteniendo resultado mayor a
100ug/dl BUN 40, CRE 2.5 hemograma: leucocitosis y neutrofilia. PAM
162/100
El 28/07/2023 acude nuevamente por una crisis azotemica se llevaron a
cabo exámenes complementarios teniendo como resultados: BUN 80, CRE 4.8,
K 5.9; Hemograma: leucocitosis, linfopenia y neutrofilia. Se hospitaliza
al paciente para tratamiento de azotemia y se inicia tratamiento con
fluidos de resucitación, al día siguiente se efectuó exámenes de control
BUN 106, CRE 7.2, K 6.6; Hemograma: neutrofilia y anemia. Nuevamente se
realizan exámenes de laboratorio 24 después, Química Sanguínea: ALB 1.6,
T BIL 1.1, BUN 121, CRE 8.8, Na 140, TP 4.4. Hemograma: anemia
normocítica hipocrómica regenerativa, en donde es evidente que el
paciente ya no responde a la terapia, se monitorea PAM 160/97. El
paciente ingresa en Falla multi orgánica - multisistémica y los
propietarios deciden eutanasiar.
Monitorización de la presión arterial del paciente por medio de petMAP graphic
.
Resultados
La enfermedad renal crónica tiene una prevalencia alta en medicina
humana y en felinos domésticos, donde aproximadamente el 10% de los
gatos mayores a 10 años padecen esta patología según lo reportado por
(Finch et al., 2016). Teniendo una importante diferencia en nuestro caso
ya que el diagnóstico de nuestro paciente fue cuando el mismo atravesaba
los 5 años y se mantuvo hasta los 12.
La respuesta favorable en las crisis azotémicas que presentó el
paciente dentro del desarrollo prolongado de su enfermedad corresponden
a la implementación oportuna de un tratamiento intravenoso de
fluidos.
Como lo recomienda Mesa & Cortes (2019), establecer el
tratamiento con fluidoterapia de resucitación aguda incrementó las
probabilidades de mejoría en el paciente, y este al tener una respuesta
oportuna fue crucial en el retorno a lo que en él se consideraba
homeostasis.
A pesar de que esta enfermedad tenga un pronóstico funcional malo y
el tiempo de supervivencia corto de acuerdo con lo que describió
anteriormente King et al. (2007), la media de vida no superaba los 319
días, en el caso de nuestro paciente este alcanzo 7 años en promedio
luego del diagnóstico.
Conclusiones
En el caso descrito, el diagnóstico temprano de la enfermedad es
importante para el pronóstico y el tratamiento de esta.
Realizar seguimiento de las enfermedades degenerativas es un
factor para considerar para la evaluación y recategorización
constante de estas enfermedades, evitando así el desarrollo de una
crisis. Particularmente en felinos, se debe tomar en cuenta los
cambios en su comportamiento diario, ya que las alteraciones mínimas
son un componente fundamental para el diagnóstico de una
complicación.
La implementación y la aplicación correcta de los protocolos
internacionales (IRIS) para el tratamiento de la Enfermedad Renal
Crónica sumado a la continua actualización de los clínicos son en
efecto el pilar fundamental para el éxito en la unidad de
tratamiento intensivo.
Competing interests
Los autores certifican que no existen conflictos de interés en el presente trabajo.
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