Efectividad en la hipoplasia transversal maxilar con aparatología convencional versus Hyrax híbrido: revisión de la literatura

Effectiveness in transverse maxillary hypoplasia w= ith conventional appliances versus Hyrax hybrid: Review of the literature.=

Miriam Micaela Zambrano Mosquera. https://orcid.org/00= 00-0001-6353-4016

Estudiante de la especializació= n en Ortodoncia de la Universidad Católica de Cuenca, Campus Universitario Azogues-Ecuador

miriam.zambrano@psg.ucacue.edu.ec

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Miriam Verónica Lima Illescas https://or= cid.org/0000-0001-6844-3826

Doctora en Ciencias Estomatológicas, Especialista en Ortodoncia de= la Universidad Católica de Cuenca, Azogues -Ecuador;

mlimai@ucacue.edu.ec

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<= /u>	Artículo de Investigación Científica y Tecnológica Enviado: 11/04/2022= Revisado: 20/05/2022 Aceptado: 07/06/2022 Publicado:15/07/2022 = DOI: https://doi.org/10.33262= /concienciadigital.v5i3.1.2224 =
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Cítese= : <= /o:p>	&= nbsp;	&= nbsp; Zambra= no Mosquera, M. M., & Lima Illescas , M. V. (2022). Efectividad en la hipoplasia transversal maxilar con aparatología convencional versus Hyrax híbrido: revisión de la literatura. ConcienciaDigital, 5(3.1), 79-99. https://doi.org/10.33262/concienciadigital.v5i3.= 1.2224<= /o:p> &= nbsp;
<= /o:p>		*CONCIE= NCIA DIGITAL,* es una revista multidisciplinar, trimestral, que se publicará en soporte electrónico tiene como misión contribu= ir a la formación de profesionales competentes con visión humaníst= ica y crítica que sean capaces de exponer sus resultados investigativos y científicos en la misma medida que se promueva mediante su intervención cambios positivos en la sociedad. https://concienciadigital.org <= /span> La revista es editada por la Editorial Ciencia Digital (Editorial de prestigio registrada en la Cámara Ecuatoriana de Libro con No de Afiliaci= ón 663) www.celibro.org.ec<= /p>
<= /o:p>		Esta revista está protegida ba= jo una licencia Creative Commons Attribution Non Commercial No Derivatives 4= .0 International. Copia de la licencia: http://creativecommons.org/license= s/by-nc-nd/4.0/
Palabras claves: Atresia maxilar, Aparatos de ortodoncia funcional, Mini-implante, Estudio comparativo.		Resumen = <= span style=3D'font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:"Times New Roman",= serif'>Introducción. La falta de desarrollo transversal en el maxilar puede llevar a problemas estéticos y funcionales en los pacientes tratados en edades temprana como en la dentición tardía y permanente temprana. Objetivo.<= /b> Analizar la efectividad en la hipoplasia transversal maxilar con aparato convencional versus hyrax híbrido. Metodología. En el pres= ente estudio se realizó una revisión bibliográfica que se basó en la recolecci= ón de 100 artículos científicos en cuatro bases de datos digitales: PubMed, Scielo, Medline, Dialnet. Se descartaron 59 y quedaron 41 cuya información fue utilizada. La estrategia de búsqueda abarcó el periodo de 2007 a 2022= . Resultados. En la mayoría de los estudios nos indica que la expansión rápida del maxilar (ERM) anclado al hueso con los mini implantes, se asocia con una apertura más segura de la sutura media palatina, los efectos ortopédicos = de una expansión convencional son menores por las fuerzas aplicadas a nivel dento alveolar, mas no a nivel esqueletal y por ende se indicaría una expansión con dispositivos híbridos, deben ser colocados en las áreas para mediales de la sutura media palatina. El hyrax híbrido minimiza los efect= os secundarios a nivel dental que ocasionan los hyrax convencionales tales c= omo: la inclinación bucal excesiva de los dientes donde está anclado el aparato expansor, la posible recesión gingival, posible compromiso periodontal, perdida de hueso marginal y el dańo radicular. El conocimiento y la destr= eza son necesarios para decidir el diseńo y el tipo de expansor que se usarían cuando el paciente es nińo, adolescente o adulto joven. Según la cantidad= de fuerza que se requiera para lograr la expansión ortopédica necesaria. = Conclusión. En la expansión rápida del maxilar (ERM), con el Hyrax Híbrido se obs= ervó mejores resultados, con aumento de la cavidad nasal, ancho de los maxilar= es y un menor movimiento de los dientes superiores en pacientes aplicados luego del crecimiento puberal, mientras que con el Hyrax convencional en etapa prebural, tomado en cuenta la edad y la dentición en la que se encuentre = cada paciente, con la ayuda de los diferentes métodos de diagnóstico, opciones favorables en la terapia ortodóntica utilizando en el momento oportuno. <= o:p>
Keywor= ds: Maxillary atresia, Functional orthodontic appliances, Mini-implant, Comparative study.	<= /span> &= nbsp;	Abstract <= span lang=3DEN-US style=3D'font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:"Time= s New Roman",serif; mso-ansi-language:EN-US'>Introduction. The lack of transverse development in the maxilla can lead to aesthetic a= nd functional problems in patients treated at an early age, such as in the l= ate and early permanent dentition. Goal. To analyze the effectiveness = in transverse maxillary hypoplasia with conventional appliance versus hybrid hyrax. Methodology. In the present study, a bibliographic review w= as conducted based on the collection of 100 scientific articles in four digi= tal databases: PubMed, Scielo, Medline, Dialnet. 59 were discarded and 41 remained whose information was used. The search strategy covered the peri= od from 2007 to 2022. Results. In most studies, it indicates that the rapid expansion of the maxilla (RME) anchored to the bone with mini-impla= nts is associated with a safer opening of the mid-palatal suture, the orthope= dic effects of a conventional expansion are lower due to the forces applied. = at the dento-alveolar level, but not at the skeletal level and therefore an expansion with hybrid devices would be indicated, they should be placed in the paramedian areas of the median palatal suture. The hybrid hyrax minim= izes secondary dental effects caused by conventional hyrax such as: excessive buccal inclination of the teeth where the expander is anchored, possible gingival recession, possible periodontal compromise, marginal bone loss a= nd root damage. Knowledge and skill are necessary to decide on the design and type of expander that would be used when the patient is a child, adolesce= nt, or young adult. Depending on the amount of force required to achieve the necessary orthopedic expansion. Conclusion. In rapid maxillary expansion (RME), better results were observed with the Hyrax Hybrid, with increased nasal cavity, maxillary width and less movement of the upper te= eth in patients applied after pubertal growth, while with the Conventional Hy= rax in preburial stage, taking into account the age and dentition in which ea= ch patient is, with the help of different diagnostic methods, favorable opti= ons in orthodontic therapy using at the right time.<= /p> &= nbsp;

Introducción <= /p>

La hipoplasia maxilar es una deficiencia tridimensional que se presenta en sen= tido sagital, vertical y transversal del hueso maxilar y depende del grado de se= veridad para la presencia de ciertas deficiencias que dan como resultado alteracion= es estéticas y funcionales en la masticación, fonación, aparato nasofaríngeo e= ntre otras; por lo tanto, la terapéutica de la hipoplasia maxilar debe estar enfocada de forma multidireccional (Maspero et al., 2020; Rodríguez et al., 2020; Seif-Eldin et al., 201= 9).

Transversalmente el maxilar hipoplásico se presenta en adolescentes y adultos con un porcent= aje superior al 8-10%, y puede manifestarse con una mordida cruzada posterior, = es uno de los temas más discutidos en el campo de la ortodoncia y constituye la al= teración más frecuente con una prevalencia del 13,3% en pacientes con dentición mixt= a. Su etiología suele ser por factores genéticos y ambientales, se puede presenta= r una discrepancia con respecto a la arcada antagonista y que se evidencia de diversas maneras en la cavidad bucal desde temprana edad (Díaz & Lilia, 2019; Krüsi et al., 2019; Pasqua et al., 2022).

Las alteraciones de hipoplasia transversal maxilar se puede presentar en pacien= tes con paladar hendido, mordida cruzada posterior uni o bilateral, cavidad nas= al estrecha, trastornos temporomandib= ulares con la presencia de chasquidos y dolor muscular, además puede existir una discrepancia en la longitud del arco con la presencia de apińamiento etc. (= Krüsi et al., 2019).

El éxito de la corrección ortopédica = de esta anomalía depende de la etapa de crecimiento en la que se intercepta, p= or lo tanto es preciso una intervención de manera temprana (Meneses & Botero., 2012).

Actualmente existen técnicas ortopédicas aplicables a pacientes que presentan hipoplasia trasversal maxilar, una de ellas es la expansión rápida del maxilar (ERM) c= onsiderada el procedimiento óptimo para el ensanchamiento esquelético del paladar medi= ante la disyunción de la sutura media palatina para el incremento de la dimensió= n transversal (Avilés-Galaz et al., 2020; Lee et al., 2021; Rangel et al., 2016)<= !--[if supportFields]>.

La expansión rápida del maxilar mediante la apertura de la sutura palatina pue= de ser lograda con el uso de un dispositivo tipo hyrax convencional con anclaje de= ntal, ampliamente utilizado desde 1860 h= asta la actualidad como se visualiza en la figura 1 (An et al., 2021; Delgado et al., 2019).

Figura 1

Visuali= zación del hyrax híbrido y Hyrax Convencional, antes y después de la ERM.

Fuente: Garib et al. ( 2021)

Recientemente, con el desarrollo del anclaje esquelético, se desarrolló el expansor Hyrax = híbrido anclado a los dientes, además con mini implantes en el paladar para reforza= r el anclaje del expansor al hueso maxilar, ya que se aplica fuerzas ortopédicas= puras transmitidas directamente al hueso basal como se indica en la Figura 1 (MacGinnis et al., 2014; Morales-Fernández et al., 2013; Ngan et al., 2= 015).

El hyrax híbrido comparte la carga de expansión entre dos mini implantes y las= dos piezas posteriores (con bandas metálicas) (Gordon et al., 2021; Moon et al., 2015; Pasqua et al., 2022; Walter et al., 2017).

La selección del sitio de colocación de los mini implantes es crítica y requie= re de una evaluación cuidadosa tanto de los tejidos duros y blandos, recomienda tomar en cuenta la terapéutica y biomecánica apropiada con la accesibilidad= y la comodidad del paciente que será sometido a una expansión rápida del maxi= lar con hyrax híbrido (Avilés-Galaz et al., 2020).

El hueso maxilar ha sido desde hace mucho tiempo un objetivo importante para l= os ortodoncistas en el tratamiento ortopédico por su predictibilidad y estabil= idad en los resultados, por la morfología y las diferentes estructuras. Este es = un hueso par y se encuentra situado en la porción ventrocraneal del esqueleto = de la cara, situado por debajo de la cavidad orbitaria, el mismo que está dividid= o en un cuerpo y cuatro prolongaciones, la apófisis ascendente y la apófisis cigomática, estas dos se deprenden de la porción craneal o porción superior= del hueso, y las otras dos, la apófisis palatina y la apófisis alveolar están implantadas en la porción inferior o caudal del mismo. Está formado principalmente por tejido compacto y solo el borde alveolar, la apófisis palatina y la apófisis malar son tejidos esponjosos. El maxilar superior ti= ene un proceso de crecimiento que es de origen intramembranoso, en donde se da = la presencia de mecanismo de crecimiento tales como la proliferación de tejido conectivo sutural, reabsorción, aposición, traslación y el crecimiento en <= span style=3D'color:black'>˝V˝. El proceso de crecimiento que se da de f= orma sagital como transversal incrementado el ancho y la altura de los procesos alveolares con movimiento hacia abajo y afuera dando lugar a los espacios p= ara la erupción de los dientes (Meneses & Botero, 2012).

La ERM, la mayoría de las veces es el tratamiento de elección para corregir la hipoplasia transversal del maxilar. En 1860 Emerson C. Angell, conocido com= o el padre de la expansión rápida del maxilar, fue el primero que describió esta= técnica al realizar la expansión rápida del maxilar a una nińa que tenía mordida cruzada posterior con una erupción ectópica de un incisivo lateral, el solucionó este caso mediante la separación de la sutura media palatina en d= os semanas, con la aparición de un diastema entre los incisivos, este caso tuvo en su época controversia y recibió muchas críticas de varios profesionales de la salud dental, llegando a decir que, ʺla separación= se la sutura media palatina era imposibleʺ , luego en ese mismo ańo, el h= ace otra publicación del mismo caso detallando como realizó la separación, haci= endo hincapié en la anchura intermolar demostrando la cantidad de ganancia transversal obtenida en un periodo de dos semanas antes y después de la expansión y vuelve a mencionar la aparición del diastema entre los incisivo= s y termina afirmando que la sutura media palatina fracturada se remineralizaría espontáneamente. Esta técnica ha sido utiliza desde entonces como el tratamiento de elección para la corrección de la mordida cruzada posterior = y la discrepancia entre los arcos dentarios en pacientes en crecimiento, a pesar= de haber sido cuestionada en sus inicios. Dentro de la técnica bioprogresiva, Ricketts, considera a la expans= ión rápida del maxilar como uno de los procedimientos ortopédicos y preortodónc= icos necesarios en la mayoría de los pacientes con hipoplasia del maxilar (de la Iglesia et al., 2018; Delgado et al., 2019; Machado & Bastidas, 2012; Morales-Ferna et al., 2012; Wilmes et al., 2010).

El aparato de expansión rápida del maxilar tipo hyrax convencional más común, consta de un tornillo expansor fabricado de acero inoxidable, cuya apertura= es bilateral y transversal en relación al paladar, sujeto a bandas apoyadas en= los primeros premolares y primeros molares maxilares, obteniendo cuatro apoyos = dos anteriores y dos posteriores (Fig.1) (Calvo et al., 2018; Fernandes et al., 2021; Machado & Bastidas, 201= 2).

El tornillo expansor debe estar colocado en una posición vertical y esto depen= derá de la del ancho del paladar y del tamańo del tornillo, se recomienda coloca= r lo más superior de la bóveda palatina para obtener una mayor ventaja en la mecánica al utilizar y para evitar posibles molestias al paciente, en cuant= o a la longitud del tornillo en milímetros es variable según la casa comercial = (Lopera & Botero, 2010). En el momento que se realiza la expansión o la activación de los expansores, podemos observar mayor movimie= nto indeseable de los dientes, menor será la expansión a nivel óseo, esto se debe a la excesiva inclinación de los dientes hacia vestibular duran= te la ERM (Fernandes et al., 2021) .

Al realizar una vuelta completa del tornillo se obtiene un giro de 360 grados. Equivale 1mm de activación, un cuarto de vuelta corresponde a 90 grados o 0= ,25mm, produciendo de 1360 a 4535 gr de fuerza dando como resultado 9000gr de fuer= za después de varias activaciones. Para poder calcular el número de activacion= es y el total de tiempo, se calcula la magnitud de la expansión a realizar con la ayuda clínica, también con la ayuda de los modelos y transformarla en el nú= mero de cuartos de vuelta (Lopera & Botero, 2010).

Para los pacientes que se encuentran en dentición mixta temprana o dentición decidua, menores de 9 ańos, se realiza activaciones de 1/4 al día, en pacie= ntes que se encuentran entre los 9 y 13 ańos se recomienda 1 vuelta completa luego del cementado y 2/4 de vuelta en la mańana y 2/4 de vuelta en la noche, y en pacientes mayores de 13 ańos 1 vuelta luego del cementado, Ľ en la mańana y Ľ en la tarde <= !--[if supportFields]>ADDIN CSL_CITAT= ION {"citationItems":[{"id":"ITEM-1","itemDa= ta":{"abstract":"Resumen Los problemas transversales son considerados alteraciones comunes, necesari= as de tratar tempranamente. Es importante establecer un diagnóstico adecuado p= ara determinar la etiología de la maloclusión. Es diferente el enfoque sí es una mordida cruzada de origen dental, una mordida cruzada esquelética o una combinación de las anteriores con un problema funcional. Además se debe considerar la edad del paciente, la magnitud del problema y la estabilidad = de su corrección. El tratamiento más idóneo sería aquel que busca corregir la etiología de la alteración para asegurar su estabilidad. En la literatura se encuentran artículos que reportan diferentes opciones de tratamiento, por t= anto se pretende realizar un protocolo de tratamiento para los pacientes para estandarizar procesos que faciliten investigaciones futuras. Palabras clave: Expansión maxilar, Técnica de expansión palatina, Mordida cruzada. Abstract Transversal discrepancies represent a common occlusion malocclusion and is treated early once detected. Patient assessment has to be carefully perform= ed to establish a proper diagnosis and an ideal treatment. Is important to determ= ine the etiology of the malocclusion because the treatment is different for a dental origin than an skeletal origin or when they are mixed with a functio= nal alteration. Patient age, problem magnitude and stability also influence appliance selection. An ideal treatment is stable when is focused on correc= ting the etiology of the problem. Several articles can be found in the literature reporting different treatment options. A treatment protocol as a way of standardizing the procedures is important for the construction of future investigations.","author":[{"dropping-particle":&q= uot;","family":"Lopera","given":"Ana Milena","non-dropping-particle":"","parse-nam= es":false,"suffix":""},{"dropping-particle&qu= ot;:"","family":"Botero","given":&q= uot;Paola María","non-dropping-particle":"","parse-name= s":false,"suffix":""}],"container-title"= :"Rev.CES Odont","id":"ITEM-1","issue":"1&quo= t;,"issued":{"date-parts":[["2010"]]},"p= age":"49-58","title":"Tratamiento para la corrección de mordidas cruzadas posteriores bilaterales","type":"article-journal","volume= ":"23"},"uris":["http://www.mendeley.com/docu= ments/?uuid=3Da181aa55-52c0-40db-b4af-99a8ee68831f"]}],"mendeley&= quot;:{"formattedCitation":"(Lopera & Botero, 2010)","plainTextFormattedCitation":"(Lop= era & Botero, 2010)","previouslyFormattedCitation":"(26)"},"= ;properties":{"noteIndex":0},"schema":"https:= //github.com/citation-style-language/schema/raw/master/csl-citation.json&qu= ot;}(Lopera & Botero, 2010). La activación del tornillo genera fuerzas pesadas de 2 a 5 kg= por cada Ľ de vuelta (Calvo et al., 2018).

Se recomienda sobre expandir de 2 a 3 mm con un periodo de retención de 3 a 6 meses porque se puede producir una recidiva por reacción de los tejidos periodontales y palatinos, incluyendo los músculos (Lopera & Botero, 2010). Luego de realizar la expansión se recomi= enda fijar con alambre o acrílico al tornillo para evitar que se desactive, dejándolo en boca hasta que se osifique la sutura media palatina ADDIN CSL_CITAT= ION {"citationItems":[{"id":"ITEM-1","itemDa= ta":{"abstract":"Resumen Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) las maloclusiones ocupan el tercer lugar de prevalencia en las patologías de Salud Bucodental. En la mayoría de los casos las maloclusiones siempre se encuentran asociadas a un= o o varios hábitos, por lo tanto a veces resulta difícil definir el factor etiológico específico causante de la maloclusión. La Mordida Cruzada Anteri= or se ha definido como una maloclusión en la cual los incisivos y/o caninos del maxilar superior se encuentran en posición lingual con respecto a sus homól= ogos de la mandíbula. Se presenta mayormente en la población japonesa y coreana. Puede ser de tipo dental, esquelética o funcional, por ello es de vital importancia establecer el diagnóstico correcto para efectuar el tratamiento adecuado. El tratamiento para la Mordida Cruzada Anterior es variable y pue= de ir desde un Plano Inclinado de Mordida hasta la Mascara Facial. Es recomend= able establecer un tratamiento temprano para prevenir el desarrollo de una futura Clase III esquelética. Palabras Claves: Mordida cruzada anterior, maloclusi= ón, mordida cruzada, tratamiento temprano, aparatología removible Abstract According to the World Health Organization (WHO) malocclusions rank third in prevalence diseases in Oral Health. In most cases malocclusions are always associated with one or more habits, therefore sometimes is hard to define t= he specific etiological cause of malocclusion. The anterior crossbite has been defined as a malocclusion in which the incisors and / or maxillary canines = are in tongue position with respect to their counterparts in the jaw. It occurs mostly in Japanese and Korean population. It may be of dental, skeletal and functional, so it is vital to establish the correct diagnosis to effect the= right treatment. Anterior crossbite treatment is variable and can range from an inclined plane of bite to the face mask. It is advisable to establish an ea= rly treatment to prevent future development of a skeletal Class III.","author":[{"dropping-particle":"",= "family":"Machado","given":"R",&quo= t;non-dropping-particle":"","parse-names":false,&q= uot;suffix":""},{"dropping-particle":"",= "family":"Bastidas","given":"M",&qu= ot;non-dropping-particle":"","parse-names":false,&= quot;suffix":""}],"container-title":"Rev. Latino. Orto. y …","id":"ITEM-1","issued"= ;:{"date-parts":[["2012"]]},"page":"1-15= ","title":"Disyunción Maxilar con la utilización del Expansor tipo Hyrax en pacientes con Labio y Paladar Hendidos. Revisión de la Literatura","type":"article"},"uris":[&q= uot;http://www.mendeley.com/documents/?uuid=3D9d16a932-3a3f-45e0-92a6-89e51= 5f4b02b"]}],"mendeley":{"formattedCitation":"= (Machado & Bastidas, 2012)","plainTextFormattedCitation":"(Machado & Bastidas, 2012)","previouslyFormattedCitation":"(21)&qu= ot;},"properties":{"noteIndex":0},"schema":&q= uot;https://github.com/citation-style-language/schema/raw/master/csl-citati= on.json"}(Machado & Bastidas, 2012).

Machado & Bastidas et al. (2012), en el estudi= o menciona varias formas de activar el hyrax convencional como el hyrax híbrido. Se pu= ede realizar una apertura de 0,5mm al día, aunque existe variaciones individuales. También se puede act= ivar con Ľ de vuelta al tornillo cada 15 minutos durante la primera hora, luego = se le indica al paciente realizar tres activaciones por día (3/4 de vuelta), o= tra forma de activar el tornillo puede ser de una a dos veces (2/4) por día has= ta obtener la expansión deseada. En los pacientes jóvenes 2 vueltas diarias los primeros 4 a 5 días, luego 1 vuelta diaria en los que resta el tratamiento.= En los pacientes adultos 2 vueltas diarias en los 2 primeros días, 1 vuelta di= aria en los 5 a 7 días y 1 vuelta pasando un día por el resto del tratamiento considerando que cada vuelta que se da al tornillo, el aparato se abre 1/4 = mm.

Pasqua et al. (2022), en el estudio menciona otro protocolo de activación llamado, alte= rnancia de la expansión maxilar rápida (Alt-RAMEC), alternar expansión y constricción maxilar, que = consistía en activar el tornillo dos Ľ de vuelta al día durante una semana, luego el tornillo se desactivó dos veces al día durante una semana. Este protocolo de activación se realizó durante 5 semanas.

En la búsqueda de minimizar los efectos dentoalveolares con el expansor hyrax convencional, Walter et al. (2017) describió recientemente la implementació= n de mini implantes en la zona anterior del paladar colocados aproximadamente a = 2mm bilateralmente de la sutura palatina, para proporcionar anclaje esquelético= juntamente con el aparato convencional hyrax, lo cual constituyó una nueva técnica ERM, además son versátiles, mínimamente invasivos y de bajo costo. También es importante analizar antes de colocar los mini implantes la calidad y cantid= ad de hueso disponible y cantidad de mucosa queratinizada extensa en el paladar anterior para una mejor estabilidad de los mini mplantes al momento de las = activaciones (Fig. 2) (Miranda et al., 2021).

Los aparatos de expansión rápida del maxilar combinado con mini implantes ayudan a minimizar los efectos secunda= rios a nivel dental que ocasionan los hyrax convencionales tales como: la inclinación bucal del molar, la posible recesión gingival y el dańo radicul= ar (Nienkemper et al., 2015).

Figura 2

Hyrax con mini implantes, después de ERM.

Fuente: Winsauer et al.( 2015)

Beneficios con la ERM

En la expansión rápida del maxilar incrementamos la dimensión transversal del = arco superior al separarlo en dos fragmentos maxilares, dando un efecto ortopédi= co, seguido del movimiento bucal de los dientes posteriores y de los procesos alveolares dando un efecto ortodóncico. La ERM no solo sirve para corregir = la hipoplasia maxilar, sino también es una buena opción de tratamiento para ampliar el arco y de esta forma resolver problemas de apińamiento dental (Machado & Bastidas, 2012; Pčrez-Flores et al., 2020).

Con la expansión rápida del maxilar podemos obtener varios beneficios si son tratados de manera oportuna como son: expansión del arco maxilar que se ref= leja a nivel dental, ensanchamiento en la cavidad nasal, desplazamiento del maxi= lar hacia abajo y hacia adelante con una ligera extrusión de los dientes que soportan el hyrax dando lugar a una rotación de la mandíbula hacia atrás y hacia abajo, produciéndose cambios cefalométricos como la inclinación del p= lano mandibular, en la altura facial anteroinferior y en la convexidad facial, apertura de la mordida en la región anterior y un pequeńo aumento del ancho mandibular (Morales-Fernández et al., 2013).

Al realizar la ERM, en el plano horizontal, la sutura= medio palatina se separa de forma asimétrica en forma de ˝V˝, como indica la figura 3, esto se debe a las fuerzas laterales que se aplica durante la expansión , apoyadas en las estructuras dentarias postero superiores, el hueso cigomático y el esfenoides de la base craneal son los = que generan resistencia durante la expansión, por lo tanto la separación se rea= liza de forma triangular con el vértice hacia la cavidad nasal y la base en el m= ismo nivel que el proceso palatino, en donde la expansión se ve reflejada más en= el sector anterior del paladar, en la región posterior, hay una mayor resisten= cia a la separación de la sutura debido a la articulación del maxilar con los huesos craneales circundantes (Machado & Bastidas, 2012; Pérez-Flores et a= l., 2020).

Figura 3

Separación de la sutura media palatina en forma de ˝V˝

Fuente: Machado & Bastidas (2012)

Garib et al. (2021) en el estudio de 18 pacientes entre hombres y mujeres con edad media de 10,8 ańos fueron tratados con hyrax híbrido <= /span>y 14 pacientes con una edad media de 11,4 ańos fueron tratados con hyrax convencional durante 11 meses, el protocolo de activación fue de un cuarto = de vuelta dos veces al día durante 14 días, se observó un aumento en el ancho = de la cavidad nasal, del arco maxilar, de la cresta alveolar en los pacientes = que fueron sometidos a tratamiento con el hyrax híbrido, todos los pacientes de ambos grupos demostraron una división de la sutura del paladar medio durant= e la RME. Nienkemper et al. (2015) menciona que, en la ERM con el hyrax híbrido = antes de una protracción con la máscara facial, mostro un movimiento hacia adelan= te del punto A de 1,0 mm y hacia abajo de 0,5 mm con la expansión. Con Morales= -Fernández et al. (2013). En el estudio menciona que en la ERM con hyrax convencional = hubo un movimiento del punto A de 0,81 mm.

Indicaciones y contraindicaciones ERM=

La ERM está indicado en pacientes que presentan una m= ordida cruzada uni o bilateral, en deficiencia del diámetro transversal del arco superior en nińos y jóvenes de 15-16 ańos, discrepancia de más de 5mm. Tamb= ién en pacientes que presentan hendiduras labio palatinas y en predicción de crecimiento deficiente del maxilar, en pacientes con apińamiento, inclinaci= ón palatina de los dientes maxilares posteriores, distancia intermolar menor a 31mm, curva de Wilson acentuada, cúspides linguales de los dientes posterosuperiores inclinados por debajo del plano oclusal y por último en p= acientes que presentan corredores bucales (Manuela et al., 2014).

En un estudio realizado por Solano e= t al. (2016), habla sobre la efectividad de los procedimientos no quirúrgi= cos en la expansión maxilar, afirma que la ERM realizada con aparato tipo hyrax= y otros sin anclaje esquelético son capaces de corregir malas oclusiones transversales en pacientes menores a18 ańos y menciona que luego de esta ed= ad, la sutura palatina media se osifica por completo y por lo tanto se requerir= á de procediendo quirúrgico para su apertura.

La E= RM está contraindicado en pacientes que no colaboran con el tratamiento, en ca= sos de mordidas abiertas, pacientes con crecimiento hiperdivergente (Calvo et al., 2018), cuando se presente un simple diente cruzado, una asimetría maxilar o mandibular o en adultos con graves interferencias esqueletales, ya sean anteroposteriores, transversales o verticales (Manuela et al., 2014)(Lopera & Botero, 2010; Pčrez-Flores et al., 2020). Así mismo, se menciona que los paciente= s que se someten a ERM podrían presentar síntomas como picazón alrededor de la pirámide nasal, hormigueo, dolor entre el entrecejo y diplopía (visión dobl= e), (Pérez et al., 2020).

Sin embargo, Pérez et al. (2020)= , en una investigación con respecto a los riesgos asociados con el uso del expan= sor rápido del maxilar menciona que la edad ideal para la utilización de un expansor tipo hyrax debe ser realizado previo a la consolidación de la sutu= ra media palatina y da como tiempo de referencia antes de los 12 ańos para conseguir un efecto terapéutico óptimo.

El desarrollo y crecimiento de cada persona es diferente, cada individuo tiene su propio ri= tmo, en algunos puede tener un proceso rápido y en otros puede ser un proceso le= nto, de allí la importancia en el diagnóstico preciso para saber la etapa de que= se encuentra el paciente y realizar una correcta planificación en las etapas de infancia, adolescencia y juventud. Para la ERM se recomie= nda realizar la valoración de la etapa de maduración esquelética para posibles tratamientos antes o después del pico de crecimiento puberal(Alban et al., 2020; Quezada et al., 2021)<= /span>. La maduración esquelética se puede valorar mediante varios indicadores biológicos con los que nos podemos basar para empezar un tratamiento adecuado: incremento en la estatura, maduración de la mano y de= la muńeca, desarrollo de los diente y erupción, en las mujeres aparición de su primera menstruación y en los hombres cambios en los pechos y en la voz, maduración vertebral (Hurtado et al., 2022; Rodríguez et al., 20= 20). La maduración de la sutura media palatina mediante tomografías computarizada, es un medio de diagnóstico preciso y de forma individualizada realizada en cada paciente, sirve como auxiliar en toma de decisiones terapéuticas (Villarroel et al., 2021).

En Ortodoncia, los indicadores más utilizados para la valoración de la maduración esqueléticas son: los huesos de la mano en crecimiento, mediante una radiografía de la mano izquierda (ca= rpal), en donde se relaciona la edad del = máximo crecimiento de la estatura y la calcificación del hueso sesamoideo, el cual nunca se osifica después del pico de máximo crecimiento puberal, sino aproximadamente un ańo antes y las vértebras cervicales, que podemos observ= ar en las radiografías laterales de cráneo, la evaluación de la maduración óse= a las podemos realizar mediante el análisis visual de dos características principales, la presencia de concavidad a nivel del borde inferior de los cuerpo de las vértebras cervicales C2, C3 y C4, y la forma de los cuerpos d= e la vértebras cervicales de C3 y C4 que pueden presentarse de forma trapezoidal, rectangular horizontal, cuadrada y rectangular vertical. La maduración ósea= de las vértebras cervicales se puede valorar mediante los diferentes estadios de maduración, CS1, todos los bordes inferiores de las vértebras son planos, C= 3 y C4 presentan una forma trapezoidal, el pico de crecimiento mandibular ocurr= e 2 ańos después de este estadio. CS2, el borde inferior de C2 presenta una concavidad, C3 y C4 continúan siendo de forma trapezoidal, el pico de creci= miento mandibular inicia 1 ańo después de este estadio. CS3, los bordes inferiores= de la C2 y C3 presentan concavidad y los cuerpos de C3, C4 pueden presentarse = de forma trapezoidal o de forma rectangular horizontal, el pico de crecimiento mandibular inicia en esta etapa. CS4, aquí todos los bordes de las vértebras presentan unas concavidades, C3 y C4 muestran una forma rectangular horizon= tal, el pico de crecimiento mandibular finaliza en esta etapa o ha finalizado un= ańo antes de este estadio. CS5, en todos los bordes inferiores de las vértebras= se observa concavidad, al menos uno de los cuerpos de C3 o C4 presentan una fo= rma cuadrada, el pico de crecimiento mandibular ha finalizado 1 ańo antes de es= te estadio. CS6, los cuerpos de todas las vírtebras muestran concavidad eviden= te, uno de los cuerpos de C3 y C4 muestran una forma rectangular vertical, el p= ico de crecimiento mandibular ha finalizado 2 ańos antes de este estadio (Bedoya et al., 2016; Quintana & Bravo, 2008= ).

Para seguir la evolución del tratamiento, tenemos var= ias opciones como son las radiografías oclusales y la tomografía computarizada = que nos ayudan a confirmar que la sutura se está abriendo y podemos comprobar clínicamente mediante con la aparición de diastema entre los incisivos centrales, el mismo que puede llegar a desaparecer en aproximadamente 15 a = 20 días (Machado & Bastidas, 2012).

Por lo expuesto, el objetivo de esta revisión es analizar la efectividad en la hipoplasia transversal maxilar con aparatología convencional versus hyrax híbrido, al realizar la ERM.

Metodología

Se realizó una revisión bibliográfica en cuatro bases de datos digitales: PubMed, Scielo, Medline, Dialnet. La estrategia de búsqueda fue con el uso= de los descriptores obtenidos en el MeSH y DeSC tales como: Functional Orthodontic Appliances, Mini-scream, Comparative Study, Maxillary Atresia, para el idioma inglés mientras que para el espańol se util= izó: Aparatología de Ortodoncia Funcional, mini implantes, Estudios Comparativo, Atresia Maxilar, en la búsqueda se utilizó el operador booleano “AND”.=

Los artículos seleccionados para este estudio cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: revisiones sistemáticas y metaanálisis, ensayos clínicos controlados aleatorizados, estudios de casos y controles, descript= ivos, reportes de casos clínicos y revisiones de la literatura de los últimos 15 ańos; mientras que se excluyeron los estudios in vitro o en animales, opini= ón de expertos, capítulo de libros y tratamientos en pacientes sindrómicos. Lu= ego de la búsqueda se obtuvo 100 artículos científicos, durante el proceso de selección se descartaron 59 por no cumplir con los criterios de selección, quedando 41 para el análisis de la información, como se muestra en la tabla= 1.

Tabla 1

Resultados del proceso de selecci= ón de artículos

Base de datos científica<= /span>

Total

Pasos del proceso<= /p>

PubMed

Scielo

Medline

Dialnet

Resultados iniciales

70

9

11

10

100

Artículos repetidos

3

3

3

4

13

Artículos eliminados

40

1

2

3

46

Artículos incluidos

20

9

7

5

41

Resultados

Nienkemper et al. (2015), estudió la efectividad de la ERM con aparato híbrido tipo hyrax, concuerda con Solano et al. (2016) y Pérez et al. (20= 20), mencionan que este método es eficiente = en las primeras fases de desarrollo específicamente cuando el paciente se encuentr= a en la dentición mixta temprana (Morales-Fernández et al., 2013).

Díaz & Lilia (2019), en una revisión de la literatura sobre ERM, asistida por mini implantes afirmó= que los resultados con expansión rápida convencional son significativamente may= ores cuando los pacientes son tratados en etapas tempranas, antes del pico de crecimiento o etapa prepuberal, mientras que al llegar la etapa puberal o pospuberal los efectos ortopédicos de una expansión convencional son menores y por ende se indicaría una expansión con disposit= ivos híbrido (Díaz & Lilia, 2019; Lin et al., 2015).

El estudio de Bacchi y Mueller, sobre el uso de la expansión rápida palatina asistida por mini implantes va= lorando la osificación de la sutura media palatina recomienda el uso de un disposit= ivo de disyunción soportado por mini implantes al final de la etapa de crecimie= nto puberal, así como también en paciente adultos que tengan hipoplasia transversal maxi= lar, lo cual evitaría que sean sometidos a una intervención quirúrgica y ayudarí= a a obtener un mejor anclaje esquelético del expansor (Ataíse, 2020).

Villarroel et al. (2021), en su estudio sobre expansión ortopédica del maxilar indica = que los mini implantes deben ser colocados en las áre= as para mediales de la sutura media palatina para obtener resultados satisfactorios durante la expansión.

En una investigación expansores hyrax híbrido y convencionales en pacientes de= 10 a 11 de edad, 18 con hyrax híbrido y 14 con hyrax convencional mediante tomografía después de 11 meses. El grupo tratado con híbrido mostró diferen= cias significativas que el convencional con aumento en el ancho de la cavidad na= sal con una diferencia de (1,15mm), el ancho maxilar (0,83mm) y el ancho de la cres= ta alveolar bucal (1,19mm), a nivel dental no hubo cambios significativos entre los grupos (Garib et al., 2021).

Similares resultados fueron encontrados por An et al. (2021), en pacientes en edades = de 18 ańos, 21 con hyrax convencional y 21 con hyrax híbrido, a los dos grupos= se realizó el mismo protocolo de activación, comparó el hyrax híbrido y hyrax convencional determinando que el ancho de la corona inter molar era el mism= o en los dos tipos de expansores (5,5 mm), sin embargo, al comparar el ancho nas= al, el ancho maxilar y el ancho a nivel de la raíz de los molares fue mayor en = el hyrax híbrido. Similares resultados se observaron en el estudio realizado p= or Garib et al. (2021), observó q= ue los anchos maxilares luego de una expansión con un hyrax hibrido era mayor = al que se obtuvo con el hyrax convencional, pero a nivel dental se expresaban = de manera similar (Miranda et al., 2021).

Con respecto a los beneficios del sist= ema respiratorio se determinó un efecto a largo plazo de la ERM asistida por mini tornillo en las vías respiratorias, tanto los expansores híbridos como los convencional= es causaron un aumento estadísticamente significativo de la vías respiratorias= inmediatamente después de la expansión, sin embargo la valoración a largo plazo demostró q= ue el hyrax híbrido produjo un aument= o en el volumen nasofaríngeo y el ancho de paladar mayor en comparación con el h= yrax convencional, pero se obtuvo la misma anchura maxilar = con el uso de los dos dispositivos expansores (Mehta et al., 2021). Resultados similares se evidenciaron en un estudio de Che= ung et al. (2021), que evalúo la vía aérea superior luego del uso de dispositivos expansores convencionales e híbridos y concuerda con Mehta, donde afirmó qu= e la expansión realizada en paciente antes del pico de crecimiento existe un aum= ento mayor de la vía respiratoria con un hyrax híbrido que con un hyrax convenci= onal (Cheung et al., 2021).

En concordancia en lo expuesto anteriormente, en una revisión sobre el síndrom= e de apnea e hipo apnea obstructiva del sueńo en nińos con anomalías intermaxila= res sagitales o transversales, se observó que existe una disminución del índice= de estas alteraciones, así como de signos y síntomas luego de una ERM debido a= que ayuda a mejorar la permeabilidad de la vía aéreas superiores, disminuye su colapso y mejora su tono muscular. Similares resultados fueron encontrados = por Avilés-Galaz et al. (2020), al analizar el f= lujo aéreo nasal concluyeron que este aumentaba después de una ERM. <= /span>

A diferencia de los expansores convencionales, el hyrax híbrido sería una opción menos invasiva para lograr expansión transversal maxilar según lo indica MacGinnis et al. (2014), porque los efectos del ERM asistida = por mini implantes en el complejo naso maxilar distribuye la fuerza no solo a nivel dental sino a nivel óseo, lo cual sería un beneficio una = vez que los pacientes han superado la adolescencia en donde la expansión conven= cional ya no es factible, sin embargo para que este propósito se cumpla se debe constatar que la separación de la sutura media palatina sea posible, por lo tanto el uso de los mini implantes en la expansión maxilar es posible en pacientes adultos (Moon et al., 2015). Similar reporte menciona Nienke= mper et al. (2015), en que el hyrax = híbrido hace posible la ERM en pacientes adultos lo cual es un beneficio ya que evitaría técnicas quirúrgicas más invasivas como la separación quirúrgica d= e la sutura.

Por último, de la Iglesia et al (2018). Enfatiza sobre el conocimiento y destre= za necesaria para decidir el diseńo y el tipo de expansor híbrido que se usaría cuando el paciente es nińo, adolescente o adulto joven, además de la cantid= ad de fuerza que se requiere para lograr la expansión ortopédica optima. Ademá= s de realizar un correcto diagnostico mediante la evaluación de los pacientes que son candidatos para la ERM, teniendo en cuenta como factor principal la hipoplasia del maxilar, edad y colaboración del paciente.

Conclusiones <= o:p>

· = En pacientes con hipoplasia transversal del maxilar tratados con el hyrax híbrido, se observó mejores resultados en= la expansión esquelética del maxilar, con aumento de la cavidad nasal, ancho de los maxilares y un menor movimiento de los dientes superior= es en pacientes aplicados luego del crecimiento puberal. El hyrax convenciona= l, se usará tomado en cuenta la edad y la dentición en la que se encuentre cada paciente se recomienda aplicar en la etapa prepuberal, para tener menores efectos dentales. La disyunción maxilar rápida asistida por mini implantes,= como es hyrax híbrido disminuye la pérdida de hueso alveolar bucal y la resisten= cia de la vía aérea nasal en comparación a la disyunción maxilar rápida con hyr= ax convencional. Es importante tener la destreza para realizar un correcto dia= gnóstico mediante los diferente estudios radiográficos y tomografías computarizada y= de esta forma proceder a realizar un tratamiento exitoso a nuestros pacientes = en la consulta diaria.

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