www.cienciadigital.o=
rg
=
=
=
Vol.
3, N°3.3, p. 286 - 294, septiembre, 201
Granulomatosis=
con
Granulomatosis with Polyangiitis: a case report
Nataly Sofía Valdiviezo Allauca
Recibido:
16-06-2019 / Revisado: 20-07-209 /Aceptado: 13-08-2019/ Publicado: 06-09-20=
19
Wegener's
Granulomatosis (GW) is a vasculitis of small to medium vessels of unknown
etiology, associated with anti- neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). T=
he
main characteristic is a necrotizing vasculitis, with formation of granulom=
as.
Its classic clinical pattern is a triad that involves the upper airways, lu=
ngs
and kidneys; the definitive diagnosis is reached by histopathological resul=
t.
In this article, a clinical case of a patient diagnosed with Wegener's
Vasculitis is detailed incidentally by performing a confirmatory lung biopsy
performed at the Pneumology Service of the Specialties Hospital N 1 FFAA Qu=
ito,
Ecuador, with the patient's prior informed consent. Presentation of the cas=
e: A
67-year-old male patient presented with a clinical picture characterized by=
a
cough without expectoration and a progressive weight loss of 10 kg over two
months. Underwent bronchoscopy with findings of infiltration of the entire
right bronchial mucosa with cytology, lavage and bronchial biopsy suspiciou=
s of
malignancy, however after open lung biopsy is confirmed Wegener's Vasculitis
beginning treatment with cyclophosphamide 6 cycles with good evolution clin=
ic.
Conclusions: Wegener's Granulomatosis is a multisystem disorder, which can =
be
related to an important morbidity and mortality. Although GW has been
associated with the presence of positive ANCA, it is not always indicative =
of
disease, as is the case described in this article. Therefore, it is essenti=
al
to perform histological examination of the lesioned tissue to confirm the
diagnosis.
Resumen
La granulomatosis con poliangitis
(GP) es una vasculitis de pequeńos a medianos vasos de etiología desconocid=
a,
asociada con anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA). Como
característica principal es una vasculitis necrotizante, con formación de g=
ranulomas.
Su patrón clínico clásico es una triada que involucra vía aérea superior,
pulmones y rińones. El diagnóstico
definitivo se realiza mediante histopatología. Se presenta el caso de un
paciente adulto mayor quien tiene como único antecedente una Hiperplasia Prostática benigna en
tratamiento, quien acude con cuadro clínico de 2 meses de
evolución de tos sin expectoración y pérdida de peso de 10 kilogramos, el m=
ismo
fue sometido a Broncoscopia con hallazgos de infiltración de toda la mucosa
bronquial de predominio derecho, con citología, lavado y biopsia bronquial sospechosos de malignidad,
realizándose biopsia pulmonar abierta misma en la que por histopatología
confirma el diagnóstico de GP, iniciándose tratamiento con Ciclofosfamida con buena respuesta.
P=
alabras
claves: Granulomatosis con Poliangitis, Biopsia
Pulmonar, Ciclofosfamida
Intro=
ducción
La granulom=
atosis
con poliangitis (GP), conocida como previamente=
como
granulomatosis de Wegener, es una vasculitis multisistémica que involucra
preferentemente vasos de tamańo pequeńo a mediano. Su tríada histológica tí=
pica
consiste en necrosis tisular, vasculitis e inflamación granulomatosa. Si no=
se
trata, la mortalidad en el plazo de un ańo desde el diagnóstico es del 90% =
la
etiología exacta es aún desconocida. (1).
En Latinoamérica se han publicado
750 artículos, 10 de los cuales son estudios de casos de México, Brasil, Ch=
ile
y Colombia; sin embargo, no existen investigaciones donde se evalúe, en
términos de prevalencia e incidencia, las vasculitis primarias en
Latinoamérica.
Según lo observado, la distribuc=
ión
epidemiológica registrada demuestra que la vasculitis de Takayasu es la más
frecuente en países como Brasil, Colombia y México; mientras que en Chile y
Perú son la GP y la Poliangitis microscópica (PAM), respectivamente. No exi=
sten
evidencias de datos históricos de estos países, excepto los estudios realiz=
ados
en la última década. (2). En Ecuador se han reportado 3 casos GP
siendo descritas 1 en Quito, 1 en Guayaquil y 1 en Ambato (3)
La edad al diagnóstico es entre =
45 y
60 ańos. Los hombres y las mujeres se ven afectados con frecuencia similar.=
En
individuos de raza negra, así como en nińos pueden ocurrir casos raros de G=
P.
La afección pulmonar abarca desde
nódulos pulmonares asintomáticos a infiltrados pulmonares y hemorragias
alveolares fulminantes. El pronóstico es malo debido a insuficiencia renal o
respiratoria, aunque las cifras han cambiado gracias al tratamiento con
glucocorticoides (GC) y CYC. Es una enfermedad con baja incidencia en
urgencias, donde la anamnesis debe ser dirigida y apoyada por pruebas
complementarias precisas. (4)
En general, el tratamiento de es=
te
tipo de patología se basa en dosis altas de GC más CYC y desde 2010, Rituxi=
mab
(RTX) para la remisión por inducción. (5)
Se presenta como caso un paciente
adulto mayor con tos seca de dos meses de evolución acompańada de síndrome
constitucional.
PRESENTACIÓN DE CASO
Se trata de un paciente masculin=
o de
67 ańos de edad, residente en Chimborazo, Ecuador, de profesión militar
retirado, con antecedentes patológicos personales de hipertrofia prostática=
benigna
en tratamiento farmacológico. Quien acude a valoración por tos de 2 meses de
evolución no productiva, acompańado de pérdida de peso de aproximadamente 1=
0 kg
y alza térmica cuantificada de 39 grados centígrados, con esta sintomatolog=
ía
acude a hospital de segundo nivel donde es ingresado con diagnóstico de neu=
monía
comunitaria pautándose tratamiento a base de ceftriaxona durante 3 días,
completando de manera ambulatoria cefuroxima durante 7 días más. Al no haber respuesta al tratamiento cl=
ínico
es derivado a la consulta externa de neumología de nuestro hospital.
A su llegada a nuestro servicio =
se
realiza una tomografía de tórax simple (imagen 1)
Imagen 1. TAC de tórax simple de ingr=
eso,
lesione difusas a nivel de ca=
mpos
pulmonares.
Observándose lesiones nodulares y
micronodulares difusas a nivel de ambos campos pulmonares, con predominio
derecho, por lo que se decide realizar broncoscopia diagnostica. En la
broncoscopia se objetiva infiltración de toda la mucosa bronquial de predom=
inio
derecho desde carina traqueal, con citología, lavado y biopsia bronquial
sospechoso de malignidad, con microbiología negativa. Debido a este hallazgo y que no se obtu=
vo un
resultado definitivo por la broncoscopia, se decide realizar biopsia abiert=
a para
toma de muestras a descartar neoplasia pulmonar, tuberculosis pulmonar u ot=
ras
causas.
Durante su hospitalización pacie=
nte
presenta hemoptisis por 3 días acompańado de alza térmica de 38.5 grados ce=
ntígrados
durante 2 días; posteriormente dolor precordial tipo opresivo de moderada
intensidad con irradiación a hombro izquierdo, por lo que se solicita
valoración al servicio de Cardiología quienes realizan exámenes y diagnosti=
can
Fibrilación Auricular, cardiovirtiendo con Amiodarona con respuesta favorab=
le,
y como hallazgo incidental foramen oval permeable.
Se realizó exámenes biometría he=
mática
con leucocitos de 9.000, neutrófilos 73.1% hemoglobina: 12g/dl hematocrito:
36%, glucosa: 187 mg/dl creatinina 0.99 mg/dl, urea: 26 mg/dl, procalcitona:
0.11ng/dl. ANA, ANTIDNA C3-C4 per=
fil
para SAF, ANTI CCP, ANTI RO normales, ANCA C negativo, ANCA P negativo.
Se realizó biopsia abierta pulmo=
nar
a nivel de segmento 10 de pulmón derecho por minitoracotomia, con presencia=
de
múltiples nodulaciones a nivel de porción basal del lóbulo inferior de pulm=
ón
derecho, de consistencia dura. Se palparon tumoraciones más pequeńas en tod=
o el
parénquima de lóbulo inferior. Siendo el resultado de la biopsia un diagnos=
tico
compatible con granulomatosis con poliangitis.
Inició tratamiento servicio de r=
eumatología
con ciclofosfamida durante 6 ciclos.
Tras cumplir sus 6 ciclos de
inmunosupresor se realizó broncoscopia de control en la cual no se encontra=
ron
alteraciones.
El paciente evoluciona
favorablemente desde el punto de vista clínico y tomográfico.
(imagen 2).
Imangen 2. TAC de torax simple de control: No hay
evidencia de infiltrados ni consolidaciones
DISCUSIÓN
Las vasculitis son un conjunto heterogéneo de
enfermedades sistémicas caracterizadas por la inflamación y en cierta medida
destrucción de los vasos sanguíneos, por ende, afectan la perfusión o
permeabilidad de dichos vasos, su etiología es desconocida.
Dentro de la clasificación de las vasculitis=
, el
consenso internacional de Chapel Hill del 2012, establece una agrupación de
dichas enfermedades de la siguiente manera:
Vasculitis de grandes vasos, vasculitis de
medianos vasos, vasculitis de pequeńos vasos (asociadas a anticuerpos anti
citoplasma de neutrófilos (ANCA), asociadas a complejos inmunes), vasculiti=
s de
vaso variable, vasculitis de un solo órgano, vasculitis asociadas a
enfermedades sistémicas y vasculitis asociadas con una probable etiología.
Aproximadamente el 10 % de los pacientes con una GP típica clínicamente, ti=
enen
ANCA negativo. (6)
En el presente caso se trata de enfermedad
inmunológica relacionada a pequeńos vasos con
anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos negativos.
La enfermedad granulomatosa incluye afección=
a
nivel ocular (pseudotumororbitario, escleritis nodular, dacriocistitis),
auditivo (hipoacusia por infiltración granulomatosa de oído medio e interno=
),
de vía aérea superior e inferior (destrucción nasal y de senos paranasales,
estenosis subglótica, masas en parénquima pulmonar y bronquios) y del siste=
ma
nervioso central paquimeningitis o afección de la glándula hipófisis. =
(7)
La insuficiencia renal crónica se observa de=
11
a 32% y es una manifestación de mal pronóstico, en especial cuando se prese=
nta
como glomerulonefritis rápidamente progresiva (8)
La afección pulmonar se da en el 50-90 % de =
los
pacientes, lo más destacado es una hemorragia alveolar que lleva a hemoptis=
is y
ocurre en el 29-36 % de los casos, varía en su gravedad, puede presentarse =
con
una pequeńa cantidad de sangre, hasta una hemorragia masiva con falla
respiratoria aguda, en el 7.2-36 % de los pacientes en el momento del
diagnóstico y se relaciona con un peor pronóstico. También se ven nódulos
pulmonares, únicos o múltiples, que cambian de un lado a otro del parénquima
pulmonar.
A nivel radiológico se encuentran infiltrados
pulmonares nodulares, cavitaciones únicas o múltiples, opacidades en vidrio
esmerilado bilaterales, un patrón reticulonodular, disminución del volumen
pulmonar con alta incidencia de patrón en panal de abeja (73-84 %). La mayo=
ría
de estas alteraciones se evidencian predominantemente en las regiones
inferiores y externas del pulmón. (9)
Las características histopatológicas cardina=
les
de GP incluyen una vasculitis necrotizante que afecta a las arteriolas, vén=
ulas
y capilares; inflamación granulomatosa; necrosis; microabscesos; y fibrosis=
, por
ende, la fibrosis de las paredes vasculares puede resultar en estenosis u
obliteración de los lúmenes. (10)
El diagnóstico definitivo de una granulomato=
sis
con poliangitis se da al tomar una biopsia lesional y demostrar la presenci=
a de
una vasculitis granulomatosa necrosante (tejido pulmonar es más certero). El
ANCA es un dato complementario y no debe sustituir el diagnóstico histológi=
co
de la biopsia ya que puede haber falsos positivos en infecciones y tumores.=
(11)
En cuanto al pronóstico, los regímenes
inmunosupresores han mejorado el pronóstico de modo que la supervivencia a 5
ańos es ahora del 7080%; Sin embargo, en solo el 75% de los pacientes logr=
an
remisión. Las recaídas pueden surgir en aproximadamente el 50% de los pacie=
ntes
y la recurrencia dentro de los 18 meses a 15 ańos.
Los factores de riesgo para las recaídas
incluyen la interrupción del tratamiento, la rápida disminución de los
corticosteroides, y enfermedad recidivante previa (2)
El caso presentado en el presente artículo se
trata de un paciente sin patología pulmonar crónica previa, en quien se dec=
ide
realizar biopsia pulmonar abierta por cuadro de tos de 2 meses de evolución=
más
pérdida de peso, en quien se sospechó Neoplasia; sin embargo, por resultado=
de
biopsia se muestra imagen compatible con Vasculitis, de tal forma se reafir=
ma
lo que la literatura menciona que el diagnóstico definitivo se da mediante
biopsia.
El tratamiento se divide en dos fases: de
inducción a la remisión y de mantenimiento. En la primera es necesario el u=
so
de terapia inmunosupresora intensiva: ciclofosfamida más esteroides para
controlar la actividad de la enfermedad (tres a seis meses). En la fase de
mantenimiento, menos intensa, se emplean inmunosupresores como azatioprina,
metotrexate, micofenolato de mofetilo, entre otros; su objetivo es mantener=
la
remisión y disminuir los efectos adversos asociados a la ciclofosfamida.
El tratamiento con ciclofosfamida y corticoi=
des
ha mejorado el pronóstico de las vasculitis, consiguiendo la remisión entre=
el
70-90% de los casos. A pesar de ello, un 10% de los pacientes no consigue
alcanzar la remisión o presentan frecuentes recaídas y son considerados
pacientes refractarios al tratamiento. Se han descrito múltiples tratamient=
os
alternativos para los casos de Gp refractaria como: infliximab, etanercept,
15-deoxyspergualina, leflunomida, sueros antilinfocitarios y rituximab; por
desgracia no hay suficientes estudios que indiquen cuál es la mejor terapia
alternativa. (12)
El patrón de referencia para GP severa es
enfermedad renal con concentraciones de creatinina mayores de 5.6 mg/dL o
insuficiencia inminente de otro órgano vital junto con síntomas
constitucionales.
Para el tratamiento de la GP, posterior a un
periodo promedio de tres a seis meses de tratamiento intensivo, la remisión=
se
logra en 87 a 92.7% de los casos sin afección renal al momento del diagnóst=
ico,
siendo necesario iniciar manejo menos intensivo con la finalidad de evitar =
la
recaída y los efectos adversos. (13)
El tratamiento en el caso presentado se obje=
tivo
en terapia inmunospresora de seis ciclos de ciclofosfamida con buena evoluc=
ión
clínica.
CONCLUSIONES
La GP es un trastorno multisistémico, que pu=
ede
relacionarse con una importante morbilidad y mortalidad. Su etiología sigue
siendo desconocida, pero su característica principal está dada por la
inflamación particularmente de la vía aérea superior, inferior y a nivel re=
nal.
Aunque la GP se ha asociado a la presencia de ANCA positivos, no siempre es
indicativo de enfermedad, como es el caso expuesto en este artículo. Por el=
lo
se hace indispensable la realización de examen histológico del tejido lesio=
nal
para confirmar el diagnóstico. Si no se la trata casi siempre causa la muer=
te
dentro del primer ańo de haber sido diagnosticada. El pronóstico es reserva=
do y
depende de la manifestación y tiempo de diagnóstico. La enfermedad renal es
rápidamente progresiva y se asocia con hemorragia pulmonar, que es la de pe=
or
pronóstico a corto plazo.
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PARA
CITAR EL ARTÍCULO INDEXADO.
Valdiviezo =
Allauca,
N., Chávez Berrones, M., & Merino Guerrero,=
C.
(2019). Granulomatosis con Poliangitis:
presentación de un caso. Ciencia Digital, 3(3.3), 286-294.=
https://doi.org=
/10.33262/cienciadigital.v3i3.3.821
El artículo que se publica es de
exclusiva responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan el
pensamiento de la Revista Ciencia =
Digital.
El artículo qu=
eda
en propiedad de la revista y, por tanto, su publicación parcial y/o total en
otro medio tiene que ser autorizado por el director de la Revista Ciencia Digital.
[1] Médico residente de Neumología de Hospi=
tal de
Especialidades de las Fuerzas Armadas No 1, n.atthy=
89@hotmail.com
[2] Médico
residente de Neumología de Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armada=
s No
1, mayra_mschb@live.com
[3] Médico residente de Unidad= de Cuidados Intensivos de Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N<= /span>o 1, cynthiamerinog@gmail.com
www.cienciadigital.o=
rg
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Vol. 3, N°3.3, p. 286 - 294,
septiembre, 201