![](3D"54DanielGonzagaAguilar_archivos/image018.gif")
Reparación
laparoscópica de hernias ventrales y asociación con factores =
de
riesgo
Laparosc=
opic
ventral hernia repair and association with risk factors
Daniel Gonzaga Aguilar.[1],
Alberto Rivera Macanchí. [2],
José Ajila Vacacela. [3],
Carlos Bayas Gutama.
[4],
María Feijoó Rosales. [5],
Pintado Ruiz Cristhian. [6],
Antonieta Solano Vélez. [7],
Abstract: =
&nb=
sp; DOI:
For 6 yea=
rs,
several of the repairs of ventral hernias have been laparoscopically in the
Hospital General de Machala, from January 2012 to January 2018, this study =
is
retrospective, analytical and observational. We found 123 cases in this per=
iod,
being more frequent the hernias of suprainfraumbilical=
type, followed by the supraumbilical, infraumbilical
and finally the lateral, 70.7% were male, the age group with the highest
percentage of presentation was 45 to 55 years In 48 patients, more than hal=
f of
the patients had rural insurance, the most common intraoperative complicati=
on
was the frequency of bleeding in the trocar incision and the postoperative
intrahospital stay was less than 12 hours in 70%. The repair of ventral her=
nias
by laparoscopy has increased considerably in recent years, the majority of
patients were men, in their fourth decade of life, belonging to the peasant
insurance, the time spent in hospital after surgery was not greater than 12
hours, what translated into the costs is very beneficial for the institutio=
n,
in addition, a statistically significant association was found between the
variable age and intrahospital postoperative stay, unlike the other
associations executed.
Key =
Words: Ventral Hernia,
Laparoscopy, Hospital Machala General, Risk Factors.
Resumen:
Desde h=
ace 6
años, varias de las reparaciones de hernias ventrales han sido por
vía laparoscópica en el Hospital General de Machala, desde en=
ero
de 2012 hasta enero de 2018, este estudio es retrospectivo, analític=
o y
observacional. Encontramos 123 casos en este periodo, siendo más
frecuentes las hernias de tipo suprainfraumbilical,
seguidas por las supraumbilical, infraumbilical y finalmente las laterales,
70.7% fueron de sexo masculino, el grupo de edad con el mayor porcentaje de
presentación fue de 45 a 55 años en 48 pacientes, más =
de
la mitad de los pacientes tenían seguro campesino, la
complicación intraoperatoria más común fue la frecuenc=
ia
del sangrado en incisión del trocar y la estancia intrahospitalaria
postoperatoria fue de menos de 12 horas en el 70%. La reparación de =
las
hernias ventrales po vía laparoscó=
;pica
ha aumentado considerablemente en los últimos años, la
mayoría de los pacientes fueron hombres, en su cuarta década =
de
vida, pertenecientes al seguro campesino, el tiempo de estancia intrahospit=
alario
postquirúrgico no fue mayor a 12 horas, lo que traducido a los costo=
s es
muy beneficioso para la institución, además se encontró
asociación estadísticamente significativa entre la variable e=
dad
y estancia postoperatoria intrahospitalaria, al contrario de las demá=
;s
asociaciones ejecutadas.
Palabras claves:
Hernia Ventral, Laparoscopía, Hospital General Machala, Factores de
Riesgo.
Introdu=
ccion
Se llam=
an
hernias, los defectos de la pared del abdomen que son evidentes en á=
reas
de debilidad anatómica natural, sobresalen o no de alguna estructura=
de
la cavidad abdominal. El conocimiento cada vez mayor de los fenómenos
fisiopatológicos subyacentes en pacientes politraumatizados, la
aceptación general de la cirugía de control de daños, =
el
manejo más frecuente de los pacientes en laparotomía y lavados
abdominales, así como un mayor porcentaje de sobrevivientes de lesio=
nes
complejas ha generado una población de pacientes con grandes defecto=
s en
la pared abdominal. Estos defectos se clasifican en primarios (umbilicales,
epigástricos, etc.) y secundarios (incisivos). Estas últimas
constituyen una complicación frecuente después de una
laparotomía con una incidencia de hasta uno o dos tercios del total =
de
casos.
La hern=
ia
ventral es la más común después de una laparotom&iacut=
e;a
y las reoperaciones más frecuentes por e=
sta
causa en una proporción de 3 a 1 contra la obstrucción
intestinal, esta notable frecuencia se refleja en los más de dos
millones de laparotomías realizadas anualmente por los cirujanos gen=
erales
en los Estados Unidos. Otro beneficio en el parámetro económi=
co
es un costo final del procedimiento significativamente menor, evitando un g=
asto
de alrededor de € 1.260 por cada paciente operado por laparoscop&iacu=
te;a.
Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran el dolor, el
encarcelamiento, la obstrucción intestinal, la estrangulación=
, la
fístula enterocutánea y las
alteraciones funcionales de la pared anterolateral del abdomen. La
complicación más temida durante la cirugía transquirúrgica y posquirúrgica es la m=
uerte,
debido a la diversidad de factores de riesgo existentes, incluso los ciruja=
nos
más experimentados no pueden evitarla, lógicamente el mejor
tratamiento que puede existir es la prevención en sí, incluye=
ndo
como modificador la experiencia y la preferencia del enfoque del méd=
ico.
Factores de riesgo
Edad: cuando aumenta, influye en la calidad de la
curación, lo que puede deberse a una mayor frecuencia de otros facto=
res
de riesgo como neoplasias, diabetes, etc.
Sexo: Incidencia de 3:1 a favor del sexo masculin=
o.
Reducci=
ón
de vitaminas y glóbulos rojos: establecido como influyentes importan=
tes
en la curación.
Obesidad y diabetes: debido a la provocación =
de
la disproteinemia, elementos mecánicos q=
ue
dificultan la curación (heridas muy grandes, aumento de la
tensión), neuropatía y microangiopatía que reducen la
oxigenación.
Irradiación: el tejido expuesto a la
radiación sufre de hipoxia celular secundaria.
Citostático: que disminuye la respuesta
inflamatoria, la síntesis de proteínas, afecta la divisi&oacu=
te;n
celular, la proliferación de fibroblastos y la formación de
colágeno.
Enfermedad maligna: debido a su asociación c=
on
anemia, disminución de proteínas o alteración de la
respuesta inmune.
Esteroides: Alteración de la respues=
ta
inflamatoria y la velocidad de epitelización, neovascularizaci&oacut=
e;n,
formación de colágeno y contracción de la herida.
Incremento de la presión intraabdominal:
es un factor determinante en la formación de hernias (incisional y anatómica). Puede deberse a
enfermedades respiratorias, debido a sus síntomas, como la tos duran=
te
la cirugía, que afecta negativamente a la herida quirúrgica.
Entre otros que actúan bajo la misma teoría (íleo
prolongado, retención urinaria, etc.).
Infección de la herida operatoria: que ha
mostrado un aumento en la probabilidad de dehiscencia de la sutura, debido =
a la
alteración de los mecanismos básicos en la cicatrizació=
;n
de la herida, como la disminución de la actividad fibroblásti=
ca,
el déficit de suministro de sangre local y la necrosis del tejido.
Tipo de incisión: las fuerzas de ruptura d=
el
abdomen son dobles en las incisiones verticales que en
las incisiones transversales, otros autores sostienen que la forma de cierr=
e de
la herida operatoria es más importante que el tipo de incisió=
n.
Forma de apertura: los estudios experimentales en
animales concluyen que el uso de la coagulación en la sección=
de
la fascia y el peritoneo provoca un aumento de la necrosis tisular local y =
una
reacción inflamatoria, por lo que la resistencia a la tracció=
n de
la herida hecha con un bisturí es mayor que la realizada con
coagulación.
Modo de cierre: la literatura actual admite que
cerrar cualquier tipo de incisión con sutura continua en un solo pla=
no,
mantiene una mayor resistencia a la tracción y, por lo tanto, una ma=
yor
cicatrización.
Materia=
l de
sutura: el material de absorción lenta es el más recomendado,
seguido del material no absorbible, aunque aumenta la frecuencia del dolor
crónico o los granulomas, mientras que el material que se absorbe
rápidamente se asocia definitivamente con la formación de her=
nias
tempranas.
Factores que permanecen en estudio, sin suficiente fuerza de
asociación o no concluyentes: tipo =
de
anestesia, cirugía de emergencia.
Tratamiento
El
tratamiento no puede considerarse fácil, ya que es común tener
que realizar grandes cirugías con malos resultados, alcanzando altas
tasas de recurrencia. Esto ha llevado a la realización de numerosos
estudios, sin haber logrado una estandarización en el tratamiento de=
las
hernias ventrales, aunque en la actualidad el tratamiento se inclina hacia =
la
resolución laparoscópica debido a la variedad de beneficios. =
La
cirugía laparoscópica en los últimos años ha
revolucionado la cirugía de la pared abdominal, debido a su
número de ventajas, como la reducción del dolor postoperatori=
o,
el acortamiento de la estancia hospitalaria, la rápida
recuperación funcional del paciente, la frecuencia de recurrencia de=
la
hernia a medio o a largo plazo no aumenta.
Tipos de Reparación de pared abdominal
Reparación primaria: después de la
aproximación fascial, genera tasas de recurrencia excesivas de hasta=
el
50% a largo plazo.
Reparación con malla: tiene =
una
gran diversidad de alternativas y modificadores en cada una de las
prótesis, muchas de ellas siguen siendo la primera opción de
corrección según el enfoque, aunque las recaídas han
disminuido, se considera que las tasas de recurrencia no se han reducido lo
suficiente, porque según algunos autores bordean hasta un tercio de =
los
casos.
Complicaciones
Las
infecciones ocurren en 8 a 14% de las hernias ventrales, la profilaxis
antibiótica no tiene pruebas suficientes para demostrar su utilidad o
que los beneficios superan los costos y las complicaciones asociadas con su
uso, ni se ha demostrado que el material de sutura, el tipo de malla o
técnica quirúrgica, aumenten o disminuyan la frecuencia de
infección. Cuando hay una infección relacionada con la malla =
que
involucra una infección purulenta superficial, una infección
profunda o una fascitis necrotizante, el material protésico debe
eliminarse como parte principal del tratamiento. La instalación de
prótesis no reabsorbibles dentro de la cavidad abdominal se asocia c=
on
la formación de adherencias, obstrucción intestinal y fístulas e=
nterocutáneas,
por lo que se han desarrollado prótesis compuestas que evitarí=
;an
estas complicaciones.
Metodología
Este es=
tudio
es de tipo retrospectivo, analítico y descriptivo, el cual se
llevó a cabo en el "Hospital General de Machala" desde ene=
ro
de 2012 hasta enero de 2018. Se registraron todos los pacientes operados por
laparoscopía y sus características, incluida la edad, sexo, t=
ipo
de hernia ventral, el tipo de seguro médico, estancia intrahospitala=
ria
postoperatoria y complicaciones intraoperatorias, En total, 123 pacientes p=
ermanecieron
en el grupo de estudio, los datos se recopilaron en el programa AS400, la
información se analizó en el programa SPSS.
El
ambiente necesario para desenvolverse en la sala de operaciones en este tip=
o de
cirugías varía ligeramente de otras intervenciones
laparoscópicas, la mesa se prefiere un tanto elevada con respecto al
cirujano, de tal manera que los puertos se ubiquen al nivel de su cintura, =
esto
permite mayor ergonomía para el equipo médico, el cual
además se ubica en diferentes lugares, incluso fuera de lo habitual,=
con
el propósito de obtener la mejor visualización y ejecuci&oacu=
te;n
de las destrezas (Figura 1). &nb=
sp;
Figura 1.
Colocación del equipo quirúrgico.
![](3D"54DanielGonzagaAguilar_archivos/image020.jpg")
Fuente=
: Grupo de investigación, Ecuador, 2018.
El
abordaje laparoscópico de las hernias ventrales en cuanto a la
introducción de los trócares a través de la pared
abdominal, varía según el tipo de hernia y según la
posición de esta (Figura 2).
Figura=
1.
Colocación del equipo quirúrgico.
![3D"https://attachment.outlook.live.net/owa/doctoralbertorivera@hotmail.=](3D"54DanielGonzagaAguilar_archivos/image021.jpg")
Fuente: Grupo de investigación,
Ecuador, 2018.
Todos
los análisis estadísticos se realizaron con la ayuda de un
estadístico experimentado utilizando SPSS 16. Los datos se expresaro=
n y
resumieron en términos de frecuencia y porcentaje. Los datos
categóricos se analizaron mediante la prueba de Chi2 y la prueba exa=
cta
de Fisher. Un valor de p menor que 0.05 fue considerado estadísticam=
ente
significativo.
Resultados
El total de 123 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente
por vía laparoscópica con diagnóstico de hernia ventra=
l,
el grupo de edad con el mayor porcentaje fue de 45 a 55 años, seguido
por pacientes más jóvenes de hasta 26 años, los siguie=
ntes
grupos en orden descendente fueron mayores de 55 años y finalmente l=
os
pacientes con 25 años de edad o menos (Figura 3), de los cuales la
mayoría eran hombres con 70.7%. Los tipos más frecuentes de
hernias ventrales fueron suprainfraumbilical,
seguidos de supraumbilical, infraumbilical y finalmente lateral, más=
de
la mitad de los pacientes tenían seguro campesino (Tabla 1).
Tabla 1. Frecue=
ncia
de hernia ventral por tipo de seguro
|
Tipo de seguro |
He=
rnia
ventral |
Porcentaje (=
%) |
|
|
|
Seguro general |
42 |
34,1 |
|
|
Seguro campesino |
63 |
51,2 |
|
|
Jubilado |
16 |
13,0 |
|
|
Otros |
2 |
1,6 |
|
|
Total |
123 |
100 |
Fuente:
Grupo de investigación, Ecuador, 2018.
Se contabilizaron 13 complicaciones intraoperatorias, 10,5% de todos
los casos, la más frecuente fue el sangrado de la pared abdominal,
seguido en segundo lugar por las conversiones quirúrgicas y las
perforaciones intestinales, mientras que la menos frecuente fue el enfisema
subcutáneo, en cuanto a la variable estancia intrahospitalaria
postoperatoria en el hospital fue de menos de 12 horas en 7 de cada 10
pacientes.
Figura 3. Frecuencia por grupo de edad
![](3D"54DanielGonzagaAguilar_archivos/image022.gif")
Fuente:
Grupo de investigación, Ecuador, 2018.
Los pacientes con todos los tipos de hernia ventral con
reparación laparoscópica y a cualquier edad tienen un riesgo
menor de permanecer más de 12 horas después de la
operación en el hospital, esta asociación es estadísti=
camente
significativa (p =3D 0.04 y p =3D 0.03, respectivamente, Tabla 2). Al asoci=
ar las
variables sexo del paciente con tiempo de estancia intrahospitalaria, se ob=
tuvo
una asociación estadísticamente no significativa, al resultar=
los
siguientes datos, Chi2 5,711 (p =3D 0.058). Datos similares se reportaron al
asociar tipo de hernia ventral con la variable tiempo de estancia
intrahospitalaria postoperatoria Chi2 4,481 (p =3D 0.612).
Tabla 2. Permanencia
intrahospitalaria postoperatoria por grupo de edad.
|
Permanencia |
Edad |
Total |
Porcentaje % |
|||||
|
16 - 25 |
26-35 |
36-45 |
46-55 |
56-65 |
66-75 |
|||
|
< 12 horas |
3 |
21 |
28 |
29 |
5 |
1 |
88 |
71,5 |
|
12 - 24 horas |
0 |
2 |
5 |
14 |
3 |
2 |
26 |
21,2 |
|
> 24 horas |
0 |
0 |
1 |
5 |
1 |
3 |
9 |
7,3 |
|
Total |
3 |
23 |
34 |
48 |
9 |
6 |
123 |
100% |
Fuente: Grupo de investigación,
Ecuador, 2018.
De
manera distinta al asociar la variable edad y tiempo de estancia
intrahospitalaria postoperatoria, el resultado fue estadísticamente
significativo con un Chi2 de 27,971 (p =3D 0.002).
En la asociación entre la variable
complicaciones intraoperatoria y la variable tipo de seguro del paciente,
resultó Chi2 de 3,129 (p =3D 0.926). (Tabla 3)
Tabla =
1. Frecuencia de hernia ventral por tipo de segur=
o
|
Tipo de seguro |
He=
rnia
ventral |
Porcentaje (=
%) |
|
|
|
Seguro general |
42 |
34,1 |
|
|
Seguro campesino |
63 |
51,2 |
|
|
Jubilado |
16 |
13,0 |
|
|
Otros |
2 |
1,6 |
|
|
Total |
123 |
100 |
Fuente: Grupo de investigación,
Ecuador, 2018.
Discusión
Todos los pacientes fueron intervenidos por Cirujanos Generales del
Hospital General de Machala, en un poco más de 6 años, los
instrumentos utilizados fueron los mismos en cada uno de los pacientes al s=
er
lo que provee la unidad pública nombraba.
En los datos recolectados por Lincoln, las hernias ventrales suprainfraumbilicales al igual fueron las más =
frecuentes,
llegando a una tasa de 7 de cada 10 casos, a diferencia de las infraumbilic=
ales
a quienes estableció como las siguientes en frecuencia, seguidas
finalmente por las supraumbilicales y laterales. En el año 2014 el
estudio de R. Bernal, destaca que el tiempo intrahospitalario postoperatori=
o en
cirugías laparoscópicas de hernias ventrales es menor de 24 h=
oras
en el 60% de los casos, en nuestros resultados se reveló un 83% de a=
ltas
médicas en su postoperatorio de menos de 24 horas. Báchler
en el 2014 realizó un estudio prospectivo de cohorte, para
documentación de estadísticas de reparaciones laparóscopicas
de hernias ventrales, uno de los datos a recolectar fueron las complicacion=
es
perioperatorias, de los 127 pacientes involucrados el 3,9% presentaron comp=
licaciones
intraoperatorias, todas enterotomias, mientras =
que
nuestro estudio revela 10,5% de complicaciones intraoperatorias, entre sang=
rado
de la pared abdominal, conversión quirúrgica, perforaci&oacut=
e;n
intestinal y enfisema subcutáneo. Otro dato analizado por Báchler fue la frecuencia según g&eacut=
e;nero
de los pacientes sometidos al procedimiento, donde predominan las mujeres e=
n el
52% de casos, en contraste a nuestros resultados donde representan un 29,3%=
.
Conclusión
·
La corrección
laparoscópica de las hernias ventrales es una técnica que se =
ha
reproducido en todo el mundo, debido a que ha demostrado resultados a corto=
y
largo plazo, con un aceptable bajo nivel de recurrencia y complicaciones
intraoperatorias. La experiencia del Hospital General Machala se une a las
estadísticas ante los resultados expuestos, dado que demuestra que se
asocia a las ventajas de la cirugía de mínima invasión
como son, menor estancia hospitalaria y recuperación más
rápida, bajo riesgo de complicaciones intraoperatorias.
·
Los resultados al asociar sexo del
paciente y tipo de hernia con el tiempo de estancia intrahospitalaria posto=
peratoria,
no fueron significativos, lo que comunica que la recuperación
postoperatoria no depende del tipo de hernia o del sexo del paciente. Al co=
ntrario
de la asociación entre edad y estancia intrahospitalaria postoperato=
ria,
donde se refleja significativa relación entre mayor estancia
hospitalaria ante mayor edad del paciente.
·
En vista de que la
investigación fue retrospectiva y habiendo considerado un tiempo
determinado para la recolección de los casos, algunas de las variabl=
es
como las complicaciones intraoperatorias, al ser asociadas con otras variab=
les
como: grupos etarios, sexo y tipo de incisión, no se reflejaron
resultados significativos debido al limitado número de casos
presentados. En el caso de la asociación entre complicaciones
intraoperatorias y tipo de seguro del paciente, se evidenció que el
seguro de tipo campesino (población rural), presentan mayor porcenta=
je
de complicaciones intraoperatorias, aunque sin respaldo estadístico
debido a la insuficiente muestra.
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http://cienciadigital.org/revistacienciadigital2/index.php/CienciaDigital/a=
rticle/view/263/567
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El artículo queda en propiedad de la
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