Factors that Affect Morbidity and
Mortality due to Generalized Peritonitis in Hospital C.Q "Hermanos
Ameijeiras" from 2005 2008
Lourdes María
Velázquez Lores[1],
Pablo Armando Angulo Pérez[2], =
Escarl=
et
Macías Andrade [3], Walter Boris Daza García [4] Gabriel Jacinto Merelo Ramos[5], Yorgely Karolina Álava Velásquez
Recibido: 10-02-2019 / Revisado: 15-0=
2-209
/Aceptado: 04-03-2019/ Publicado: 27-04-2019
An observational explanatory
study of retrospective cohort type was carried out to identify the factors =
that
influence the prognosis of patients with generalized or diffuse Peritonitis.
The sample consisted of 26 patients, admitted consecutively for generalized=
or
diffuse peritonitis, in the intensive care unit of the "Hermanos
Ameijeiras" Clinical-Surgical Hospital, in the period from September 2=
005
to April 2008 and which met the inclusion and exclusion criteria. Of the
patients studied, 26.9% died. The female sex predominated 61.5% and the age
group between 60 and 74 years (42.3%). The variables: sex, age, nutritional
status and hyperglycemia were not related to mortality or the appearance of
multiple organ failure. The personal pathological history of Neoplasia, the
previous immunological status and the need for mechanical ventilation were
related to mortality or the appearance of multiorgan failure. The appearanc=
e of
peritoneal fluid was related to mortality and complications and; the origin=
of
the infection was related to mortality, but not with complications
Keywords: Generalized
Peritonitis, Infection, Inflammation
Resumen.
Se realizó un estudio explicativo
observacional de tipo cohorte retrospectiva, para identificar los factores =
que
influyen en el pronóstico de los pacientes con Peritonitis generalizada o
difusa. La muestra estuvo conformada por 26 pacientes, que ingresaron de fo=
rma
consecutiva por peritonitis generalizada o difusa, en la unidad de cuidados
intensivos del Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras",=
en
el periodo comprendido entre el septiembre de 2005 hasta abril de 2008 y que
cumplía con los criterios de inclusión y exclusión. De los pacientes estudi=
ados
falleció el 26.9%. Predominó el sexo femenino 61.5% y el grupo de edades
comprendido entre 60 y 74 ańos (42.3%). Las variables: sexo, edad, estado
nutricional y la hiperglicemia no tuvieron relación con la mortalidad o la
aparición de fallo múltiple de órganos. Los Antecedentes Patológicos
Personales, de Neoplasia, el estado inmunológico previo y la necesidad de
ventilación mecánica estuvieron relacionados con la mortalidad o la aparici=
ón
del fallo multiorgánico. El aspecto del líquido peritoneal estuvo relaciona=
do
con la mortalidad y las complicaciones y; el origen de la infección guardó
relación con la mortalidad, no así con las complicaciones
Palabras claves: Peritonitis Generalizadas,
Infección, Inflamación
Introducción.
La Peritonitis continúa siendo uno de los problemas
infecciosos más importantes que enfrentamos en las UCI. Se define como la
inflamación de la serosa peritoneal generalmente aguda, secundaria y grave,=
de
múltiples etiologías, que pueden ser Locales o difusas, químicas o bacteria=
nas,
espontánea o post lesiona y su presentación clínica es la del síndrome
peritoneal o inflamatorio visceral del abdomen agudo quirúrgico. Su tratami=
ento
fundamenta l es quirúrgico y en ocasiones requieren manejo post operatorio =
intensivo;
en su evolución destacan complicaciones locales y sistémicas, que condicion=
an
una mortalidad elevada.
También se pude definir peritonitis como la inflamaci=
ón
aguda o crónica del peritoneo, la membrana serosa que recubre parte de la
cavidad abdominal y las vísceras allí contenidas. Esta inflamación puede ser
localizada o generalizada y puede ser de etiología bacteriana o bien secund=
aria
a un traumatismo directo en la zona del abdomen, ruptura de alguna víscera
hueca por acción de los jugos gástricos, sales biliares y otras causas no
infecciosas. Por lo general, la peritonitis es una emergencia quirúrgica, t=
anto
en la medicina humana como veterinaria.
En el caso de las peritonitis agudas suelen manifesta=
rse
con dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre, hipotensión, taquicardias y =
sed.
Por su parte, la peritonitis crónica se debe a una evolución de los casos
agudos si no se han curado bien, o bien como consecuencia de otras enfermed=
ades
crónicas y la administración de fármacos de forma continuada.
Normalmente la cavidad peritoneal es lisa y brillante
merced a unos 100cc de líquido lubricante que se encuentra en ella. El estí=
mulo
mecánico como químico o bacteriano genera una reacción inflamatoria que
trasforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca, posteriormente
empieza exudar liquido en el cual =
se
enturbia con la aparición de leucocitos y fibrinas, elementos que más tarde
formaran pus. Cuando el proceso patológico incluye un sector restringido del
peritoneo, es decir, se encuentra localizado se llama peritonitis localizad=
a.
La fibrina, el pus y el epiplón pueden formar membrana
para localizar el proceso y entonces puede llegar a formarse un plastrón o
absceso localizado, entendiéndose por plastrón a una reacción plástica de o=
rigen
inflamatorio caracterizada por tumefacción o tumoración consecutiva a un
proceso séptico o no. Cuando se produce supuración, se dice que el plastrón=
se
ha abscedado. En formación del plastrón interviene por excelencia el epiplón
mayor acompańado o no de las vísceras circundantes.
Cuando los procesos no se trata o los eventos anotados
son incapaces de localizar, la infección invade el resto de la cavidad y
compromete todo el peritoneo dando origen así a las peritonitis generalizad=
as o
difusas. Con ella se producen cambios en el medio interno consistente en
hipovolemia, desbalance hidroelectrolítico y choque séptico que pueden lleg=
ar a
la muerte.
Si el paciente sobre vive, el exudado se transforma en
pus y este forma acceso en todos los fondo del saco posibles: su frénico
derecho o izquierdo, subhepatico o de Morisson, las goteras parietocolicas
derecha o izquierda, interasas en fondo de saco de Douglas. La fibrina forma
una pared con continente de estos abscesos, los sacos de pus así formados
producen síntomas de abscesos hasta que el sistema inmunológico logra
esterilizar las cavidades o el paciente fallece.
La resolución de la peritonitis, ya sea por intervenc=
ión
quirúrgica o por evolución espontanea deja como resultados una gran cantida=
d de
adherencias laxa y firmes.
A través de un mecanismo desconocido, estas adherenci=
as
posteriormente desaparecen quedando solo unas pocas, las más firmes unidad a
las bridas que también se forman, y que son
con las anteriores las causantes de obstrucciones intestinales a
posterior
Las principales manifestaciones clínicas de la
peritonitis son el dolor abdominal repentino, exacerbado por acciones que
causen movimientos del peritoneo, como por ejemplo, el toser, el flexionar =
las
caderas o cuando el examinador realiza la palpación profunda del abdomen. La
localización del dolor puede ser generalizada o específica dependiendo de la
ubicación de la inflamación, como por ejemplo, originado por una apendiciti=
s o
unos divertículos.
Otros signos y síntomas que pueden acompańar a una
peritonitis incluyen:
Rigidez abdominal difusa, especialmente en la periton=
itis
generalizada
Fiebre
Taquicardia, por lo general asociada a la
fiebre
Aparición de íleo paralítico, es decir,
parálisis intestinal, lo cual puede también causar náuseas y vómitos
Etiología de la peritonitis.
La inflamación del peritoneo puede producirse por:
Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal: por
infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis, úlceras perforada=
s,
diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones pélvicas, etc. Por
perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumáticos o
estrangulación o infarto intestinal.
Presencia de sustancias químicas irritantes, ejemplo
Pancreatitis.
Por la presencia de cuerpos extrańos: gasas u otro
material.
Por la presencia de sustancias raras (endógenas o
exógenas): escape anastigmático, contaminantes como sangre, bilis, orina.
Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza=
de
la sustancia habrá mayor o menor reacción peritoneal, así de mayor a menor,
tenemos: líquido pancreático, líquido intestinal, sangre, bilis y orina.
Los gérmenes pueden invadir el peritoneo por tres vía=
s:
Vía Directa o local. La contaminación puede tener lug=
ar
por: Ruptura de víscera hueca de causa inflamatoria o traumática, Ruptura de
proceso séptico asentado en cualquier víscera invasión de la serosa
Vía sanguínea
Vía linfática
Clasificación de =
la
Peritonitis.
La peritonitis puede clasificarse de la siguiente man=
era:
1.&n=
bsp;
Por su
extensión pueden ser: Localizadas o Focalizadas, Generalizadas,
Difusas o Propagantes
2.=
Por su agente causal pueden ser: Sépt=
icas,
Asépticas
3.=
Por el inicio de acción del agente causal=
o
su origen pueden ser: Primarias (no causa intra abdominal,
4.=
Por su evolución pueden ser:
Peritonitis
Localizadas o Focalizadas. Son aquellas que se localizan en un determinado espacio a consecuen=
cia
de inflamación de una víscera abdominal,
Peritonitis
Generalizadas o Difusas. Localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen de una localiza=
ción
específica inicialmente circunscrita.
Peritonitis Sépti=
cas. Aquellas de causa bacteriana, cuando la
presencia de bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las más
comunes son: por bacilos coliformes aeróbicos Gram negativos (Escherichiaco=
li)
y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecológico (Clostridium y
Gonococo).
Peritonitis
Asépticas. Se d=
eben
a irritación del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada por=
la
introducción en la cavidad peritoneal de ciertos líquidos o preparaciones
químicas con fines terapéuticos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o
almidón) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quim=
o,
jugo gástrico o jugo pancreático pero que en tales casos, si bien el exudado
peritoneal al principio no está infectado, tarde o temprano ocurre invasión
bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar gérmenes, se
torna infecciosa.
Peritonitis Prima=
rias. Peritonitis de causa no aparente y cuan=
do
no existe una lesión iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal.
Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza secundaria ya que l=
os
organismos infectantes, que habitualmente son estreptococos o neumococos,
llegan al peritoneo de algún foco distante por medio del torrente circulato=
rio,
por los canales linfáticos o a través del tracto genital femenino.
Peritonitis
Secundarias.- Son
entidades que pueden complicar casi cualquier patología abdominal ya sea
traumática, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplásica. La peritonitis
postquirúrgica es una causa frecuente en cirugía de mucha gravedad.
Generalmente son poli microbianas
Peritonitis Aguda=
s. Aquí tenemos a la mayoría de las
peritonitis secundarias que producen procesos, como su nombre lo dice, agud=
os:
infecciosos, perforación de víscera hueca, estrangulación o infarto intesti=
nal
que se producen en un tiempo corto y evolución rápida.
Peritonitis Cróni=
cas. Patologías peritoneal les que inflaman al
peritoneo pero cuyo cuadro clínico demora en su forma de presentación, ejem=
plo
típico de ello es la peritonitis crónica tuberculosa, actinomicosis,
granulomatosa por cuerpos extrańos.
Clasificación de las Lesiones Causales
Primarias: Estreptocócicas, Neumológicas, Tuberculo=
sas.
Peritonitis Primarias. Son cuadros de peritonitis raras donde no=
es
posible demostrar una fuente intra abdominal como punto de partida, la
infección generalmente es transportada por la sangre o el tracto genital
femenino. Su frecuencia está en verdadera declinación y es mucho más frecue=
nte
en la edad pediátrica que en la adulta.
Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de
peritonitis primaria:
En lactantes y nińos pequeńos aparentemente normales.=
Asociada a síndrome nefrótico (característicamente en
nińos).
En cirrosis (alcohólica o pos necrótica, reportándose=
un
6% y un 18% habitualmente asociada a ascitis; siendo la Escherichia coli, el
germen más común).
En huéspedes inmunocomprometidos.
En la Peri hepatitis gonocócica en la mujer.
De ahí que algunos identifiquen dos formas en este ti=
po
de patología:
1.=
Bacte=
riana
Aguda (neumococo, estreptococo betahemo-lítico, coliformes, la cual se inst=
ala
entre las 48 a 72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo con leucocito=
sis
elevada como complicación de cuadros respiratorios o de escarlatina o nefri=
tis,
etc.
2.=
Cróni=
ca (con
la peritonitis tuberculosa como máximo exponente, gonocócico, granulomatosa,
quilosa, etc.).
Peritonitis Secundarias. Causadas por enfermedades o lesiones del
tracto gastrointestinal
Apendicitis. Perforación de úlcera gástrica o duodena=
l.
Úlcera anastigmática, neoplasia gástrica. Perforación causada por traumatis=
mos
(heridas contusas o penetrantes).
Inflamación o lesión intestinal. Perforaciones
traumáticas.
Perforaciones: Diverticulitis, Necrosis de una Neopla=
sia
Maligna, Úlcera
Tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, et=
c.
Perforación de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vólvulo,
intususcepción, etc.
Lesiones del tracto biliar y del páncreas.
Colecistitis supurativas. Necrosis pancreática aguda.
Peritonitis biliar.
Perforación de absceso hepático.
Lesiones de órganos genitales femeninos: Salpingitis =
gonorreíta,
Aborto séptico
Sepsis puerperal.
Post-quirúrgicas:
Filtración de la línea de sutura de una anastomosis.<= o:p>
Continuación de la peritonitis por la que se llevó a =
cabo
la intervención. Cuerpos extrańos dejados en la cavidad peritoneal.
Contaminación quirúrgica del peritoneo.
Lesiones quirúrgicas de los conductos biliares,
pancreático, uréter, etc.
La peritonitis, puede provocar una deshidratación en =
el
paciente y provocar falla orgánica múltiple, o multisistémico, lo cual puede
llevar incluso a la muerte.
Síntomas
Los síntomas pueden incluir: Dolor abdominal intenso,=
que
empeora con cualquier movimiento. Náuseas y vómitos. Fiebre elevada. Aument=
o de
la sensibilidad o distensión abdominal. Líquido en el abdomen. Se pueden fo=
rmar
abscesos.
Diagnóstico
El diagnóstico rápido de la peritonitis es vital porq=
ue
las complicaciones pueden ocurrir rápidamente. Es conveniente hacer
radiografías del paciente recostado y de pie para poder observar la presenc=
ia
de gas libre, es decir, fuera del intestino. Los exámenes de laboratorio
permiten identificar al organismo infeccioso. Ante casos de peritonitis,
generalmente se recurre a métodos quirúrgicos con fines exploratorios.
Importante Los síntomas aquí descritos correspondientes a esta enfermedad
pueden confundirse con los de otras patologías. Para establecer un adecuado
diagnóstico, consulte siempre a su Médico. El objetivo de Médicos Expertos =
es
informar y educar, por lo que las descripciones de las enfermedades aquí
brindadas no sustituyen a una consulta profesional.
A pesar de la implementación y perfeccionamiento de
nuevas técnicas quirúrgicas, las medidas de soporte vital y la introducción=
de
nuevos agentes antimicrobianos, la mortalidad por peritonitis continúa sien=
do
inaceptablemente elevada; en la actualidad oscila entre 35 y 80%. Más que un
dańo local se trata de una enfermedad con repercusión sistémica que represe=
nta
un problema médico-Quirúrgico complejo, en el que se interrelacionan un gran
número de factores que determinan el pronóstico del paciente.
Los estímulos inflamatorios-infecciosos en la cavidad
peritoneal, provocan una respuesta inflamatoria vigorosa, con aumento de la
permeabilidad vascular, liberación de un fluido rico en proteínas contenien=
do
citoquinas y quinaquinas, y el influjo de células inflamatorias, en particu=
lar
monocitos y neutrófilos. La activación de la respuesta inflamatoria induce =
la
expresión de factor tisular en los macrófagos peritoneales, la activación d=
e la
cascada de coagulación que resulta en una generación acelerada de fibrina q=
ue
se polimeriza para formar la cápsula de los abscesos.
Las infecciones en la cavidad peritoneal se producen
habitualmente por la disrupción del tracto gastrointestinal, (inflamación v=
isceral,
perforación, dehiscencia de suturas, etc.) con pasaje de la flora indígena
hacia el espacio peritoneal. Esta flora es enormemente compleja y variable a
través del tracto gastrointestinal
Es importante tener en cuenta que la infección no
controlada dentro del abdomen se correlaciona fuertemente con la falla rena=
l y
pulmonar. A la inversa, el desarrollo de disfunción orgánica luego del trau=
ma o
de la cirugía mayor puede indicar la presencia de una infección intra abdom=
inal
oculta.
El diagnóstico de la peritonitis se basa principalmen=
te
en los eventos clínicos.
También puede estar presente una leucocitosis o aumen=
to
en el conteo de los glóbulos blancos y acidosis que es el aumento de la aci=
dez
sanguínea, sin embargo, ninguna de ellas son hallazgos específicos de la
peritonitis. La radiografía de abdomen puede mostrar a los intestinos dilat=
ados
o edematosos, así como la presencia de un, que es aire en la cavidad
peritoneal. Si aún persiste duda en el diagnóstico neuro peritoneo, se puede
realizar un lavado peritoneal exploratorio en busca de glóbulos rojos o bla=
ncos
y bacteria.
El examen vaginal o rectal es esencial para determina=
r la
extensión del dolor y para ver si existe una masa o absceso pélvico.
El neuro peritoneo ha sido reportado entre 10-35% de =
los
pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPO), por lo gener=
al,
en ausencia de síntomas .w El contenido peritoneal extraído es turbio y sue=
le
tener heces, alimentos o bilis. Por lo general, estos son individuos ancian=
os
con alguna otra Patología, en quienes la laparotomía constituye un riesgo
adicional. W La decisión de operar en estos pacientes está a juicio del
cirujano y debe ser basado en las evidencias microbiológicas de la muestra.
Pacientes en Terapia Intensiva Para el caso particular de la peritonitis, se
sigue utilizando la clasificación en primaria, secundaria y terciaria.
Esta problemática no puede modificarse sin el estudio=
de
los factores que inciden en el pronóstico. Dada la necesidad de evaluar el
manejo de la peritonitis generalizada en las UCI decidimos realizar el pres=
ente
estudio.
Metodologia.
Se realizó un estudio explicativo observacional de ti=
po
cohorte retrospectiva, para identificar los factores que influyen en el
pronóstico de los pacientes con Peritonitis generalizada o difusa.
El universo de la Pacientes con peritonitis generaliz=
ada
o difusa. La cual fue comprobada en el acto operatorio y se basó en la
presencia de inflamación del peritoneo. Depósitos de fibrina y exudado
purulento o fecal ideo diseminado en la cavidad abdominal; y Cumplieron con=
los
criterios de inclusión y exclusión
La muestra estuvo conformada por 26 pacientes, que
ingresaron de forma consecutiva por peritonitis generalizada o difusa, en la
Unidad de Cuidados Intensivos (piso 8-B) del Hospital Clínico-Quirúrgico
"Hermanos Ameijeiras", en el periodo comprendido entre el septiem=
bre
de 2005 hasta abril de 2008 y que cumplieron con los criterios antes descri=
tos.
Los Criterios
de inclusión fueron pacientes mayores de 15 ańos con Peritonit=
is
Generalizada de causa bacteriana o química que requieren tratamiento quirúr=
gico
y un manejo post operatorio intensivo.
Los Criterios de
exclusión fueron los Pacientes con peritonitis primaria Pacientes embaraza=
das
Grupos de edades: Se consideró la edad según ańos
cumplidos y se clasificó en dos grupos:
Menos de 45 ańos
Entre 45 y 59 ańos
Entre 60 y 74 ańos
De 75 ańos y más
Sexo: Según sexo biológico en femenino y masculino.
Antecedentes patológicos personales
Si: Cuando refiere presencia de las siguientes enferm=
edades
crónicas: Hipertensión Arterial, Cardiopatía isquémica, Insuficiencia cardi=
aca,
Diabetes Mellitus, Asma Bronquial.
No: en otro caso Antecedentes de neoplasia.
Si: Cuando se recoge antecedentes de neoplasia
relacionada o no con el sistema digestivo.
No: en caso contrario
Origen de la infección: se refiere al foco primario de
infección.
Gástrica o duodenal: cuando está localizado el foco
primario de infección en el estómago o duodeno.
Biliopancreática: Cuando el foco primario de infecció=
n se
localiza en las vías biliares o el páncreas.
Intestinal: cuando el foco primario de infección está
localizado en el intestino delgado o grueso.
Estado nutriciona=
l:
Bien nutrido:
Mal Nutrido:
En otro caso Ventilación artificial: Si: cuando recibe
ventilación artificial por más de 24 horas después de la intervención
quirúrgica.
No: en otro caso Hiperglicemia:
Si: cuando las cifras de glicemia están por encima de=
8.1
mmol/I
No: en otro caso
Estadía en la UCI: se expresará en días, desde la ent=
rada
hasta el egreso del paciente de la UCI
Estado al egreso de la UCI: Vivo, Fallecido
Características del líquido peritoneal: Claro: cuando=
el
líquido peritoneal tiene aspecto seroso o serohemático.
Fibrina-purulento: cuando el líquido peritoneal conti=
ene
pus o fibrina.
Fecal ideo: cuando el líquido peritoneal tiene aspect=
o y
olor fecal. Estado inmunológico:
Inmunocompetente: Cuando el conteo total de linfocitos
está por encima de 2000/mm 3.
Inmunocomprometido: En otro caso. Técnicas y
procedimientos
Técnicas para la recogida =
de
la información. La re=
colección
de información se realizó a través de la historia clínica, la cual se volcó=
en
el modelo de recogida de la información (Anexo 1)
El diagnóstico de la peritonitis generalizada o difus=
a se
realiza en el acto operatorio, cuando la inflamación del peritoneo abarcaba
tres o más compartimientos de la cavidad abdominal.
El seguimiento del paciente se llevó a cabo hasta el =
que
egresó de la UCI.
Resultados.
|
Edad |
Masculino |
% |
Femenino |
% |
N° |
% |
|
-45 |
3 |
30 |
4 |
25 |
7 |
26.9 |
|
45-50 |
3 |
30 |
2 |
12.5 |
5 |
19,2 |
|
60-74 |
4 |
40 |
7 |
43.75 |
11 |
42,3 |
|
75 |
0 |
0 |
3 |
18.75 |
3 |
11,5 |
|
Total |
10 |
100% |
16 |
100% |
26 |
100% |
Tabla
1. Distribución de pacientes según grupos
Fuente:
Elaboración
propia.
Figura
1. Distribución de pacientes según grupos etáreo y sexo
Fuente:
Elaboración
propia.
Durante el período de estudio solo ingres=
aron
en la UCI 26 pacientes con el diagnóstico de Peritonitis generalizada. Esto=
se
debe a que las causas comunes de peritonitis generalizada de suficiente
severidad como para necesitar la admisión a terapia intensiva son relativam=
ente
pocas. De estos fallecieron 7 pacientes (26.9%). Predominó el sexo femenino=
con
un total de 16 pacientes (61.5%) y el grupo de edades comprendido entre 60 =
y 74
ańos con 11 pacientes (42.3%) (Tabla 2).
Tabla
2. Distribución de pacientes fallecidos según
sexo
Sexo Fallecidos No Si Total N° % N° % N° % Masculino 7 27 3 12 10 38.5 Femenino 12 46 4 15 16 61,5 Total 19 73 7 27 26 100%
Fuente:
Elaboración
propia.
Figura 2. Distribución de pacientes fallecidos según
sexo
Fuente:
Elaboración
propia.
Tabla 3. Distribución de los pacientes fallecidos según su estado al
egreso y presencia de antecedentes patológicos personales.
En todos los casos fallecidos encontramos
antecedentes de alguna de las siguientes enfermedades: hipertensión arteria=
l,
cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus y asma
bronquial, y se evidenció que existía asociación estadística significativa
entre la presencia de antecedentes patológicos personales y la mortalidad
(p=3D0.04) (Tabla 3).
Tabla 3.
|
|
Estado al Egreso |
|
||||
|
Antecedentes
Patológicos Personales |
No |
Si |
Total |
|||
|
N° |
% |
N° |
% |
N° |
% |
|
|
SI |
9 |
35 |
7 |
27 |
16 |
61,5 |
|
NO |
10 |
39 |
0 |
0 |
10 |
38,5 |
|
Total |
19 |
73 |
7 |
26.9 |
26 |
100% |
Fuente:
Elaboración
propia.
Figura 3. Distribución de los pacientes
fallecidos según su estado al egreso y presencia de antecedentes patológicos
personales
Fu=
ente: El=
aboración
propia.
Tabla 4. <=
span
style=3D'color:black;mso-themecolor:text1'>Distribución de los pacientes se=
gún su
estado al egreso y la presencia de antecedentes de neoplasia.
|
Antecedentes de Neoplasia=
|
ESTADO AL EGRESO |
Total |
||||
|
No |
Si |
|||||
|
N° |
% |
N° |
% |
N° |
% |
|
|
SI |
2 |
7.7 |
5 |
19 |
7 |
26.9 |
|
NO |
17 |
65.4 |
2 |
7,7 |
19 |
73.1 |
|
Total |
19 |
73 |
7 |
27 |
26 |
100% |
Fuente: Elaboración
propia.
Analisis:<=
/b> En la muestra encontramos que 7 pacientes
(26.9%) presentaban neoplasia relacionada o no con el sistema digestivo. De
ellos 5 fallecieron y al calcular el estadígrafo de Ji cuadrado de Pearson =
se
evidenció que había asociación estadísticamente significativa entre el
antecedente de neoplasia y la mortalidad.
Figura 4. <=
span
style=3D'color:black;mso-themecolor:text1'>Distribución de los pacientes se=
gún su
estado al egreso y la presencia de antecedentes de neoplasia.
Fuente: Elaboración
propia.
Analisis. =
En correspondencia con los reportes de
Bohemia y colaboradores donde plantean que la mortalidad en la infección in=
tra abdominal
es influenciada por el órgano afectado, en nuestro estudio tenemos que la
localización más frecuente fue la intestinal con un total de 17 pacientes
(65.4%) Con localización gastroduo=
denal
solo tuvimos 2 casos (7.7%) pero ambos fallecieron y se encontró que había
asociación estadísticamente significativa entre el origen de la infección y=
la
mortalidad (p=3D0.040) (Tabla 5). Sin embargo en la literatura revisada vem=
os que
los pacientes con úlcera duodenal perforada tienen una mortalidad menor del=
10%.
La Surgical lnfection Society en un ensayo multicéntrico comprobó qu=
e el
sitio anatómico de infección no es un factor determinante importante de la
evolución.
Tabla 5. Distribución de los pacientes según su estado al egreso y el sitio de
origen de la sepsis.
|
Origen de la Infección |
ESTADO AL EGRESO |
Total |
|||
|
Vivo |
Fallecidos |
||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
|
|
Gastroduodenal |
o |
o |
2 |
7.7 |
2 |
|
Bilio-Pancreático |
7 |
26.9 |
o |
o |
7 |
|
Intestinal |
12 |
46.2 |
5 |
19.2 |
17 |
|
TOTAL |
19 |
73.1 |
7 |
26.9 |
26 |
Fuente:
Elaboración
propia.
Figura
5.
Distribución de los pacien=
tes
fallecidos según su estado al egreso y presencia de antecedentes patológicos
personales
Fuente:
Todos los pacientes fallecidos tuvieron un
líquido peritoneal fecal ideo o fibrina- purulento y estadísticamente se
evidenció que había asociación significativa entre el aspecto del líquido
peritoneal y la mortalidad. Esto está en correspondencia con la importancia
que, en la escala de pronóstico de Manheim, se le da a esta variable. (tabl=
a 6)
Tabla 6. Distribución de los pacientes se=
gún su
estado al egreso y el aspecto del líquido peritoneal.
|
Aspecto del líquido peritoneal |
ESTADO AL EGRESO |
Total |
||||
|
No |
Si |
|||||
|
N° |
% |
N° |
% |
N° |
% |
|
|
Claro |
14 |
53.8 |
0 |
0 |
14 |
53,8 |
|
Fibrinapurulento |
2 |
7.7 |
2 |
7.7 |
4 |
15,4 |
|
Fecaloideo |
3 |
11.5 |
5 |
19.2 |
8 |
30.8 |
|
Total |
19 |
73,1 |
7 |
26,9 |
26 |
100% |
Fuente:
Elaboración
propia
Figura 6. Distribución de los pacientes se=
gún su
estado al egreso y el aspecto del líquido peritoneal.
Fu=
ente: El=
aboración
propia
Al calcular el estadígrafo de Ji cuadrado de Pearson =
se
evidenció que no había asociación estadísticamente significativa entre el
estado de nutrición al ingreso y la mortalidad (p=3D0.543). Por lo que no p=
odemos
afirmar por este estudio que exista relación entre estas dos variables (Tab=
la
7). Aquí consideramos que juega un papel importante el tamańo de la muestra
pues en otros estudios multicéntrico encontraron que las variables más
significativas para predecir la mortalidad en pacientes con infección
intraabdominal fueron el estado fisiológico del paciente medido por el Esco=
re
fisiológico agudo (APS), la edad, y el estado previo de nutrición.
Tabla 7. Distribución de los pacientes se=
gún su
estado al egreso y el estado nutricional.
|
Estado Nutricional |
Estado al Egreso |
|
||||
|
Vivo |
Fallecidos |
Total |
||||
|
N° |
% |
N° |
% |
N° |
% |
|
|
Bueno |
15 |
57.7 |
4 |
15,4 |
16 |
73.1 |
|
Malo
por defecto |
4 |
15,4 |
3 |
11,5 |
10 |
26.9 |
|
Total |
19 |
73.1 |
7 |
26.9 |
26 |
100% |
Fuente:
Elaboración
propia
Figura 7. Distribución de los pacientes se=
gún su
estado al egreso y el estado nutricional.
Fuente:
Elaboración
propia
Cinco de los pacientes estudiados present=
aron
un sistema inmunológico comprometido (19.2%) y de ellos fallecieron 4
pacientes. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre el
estado inmunológico y la mortalidad mediante el cálculo de Ji cuadrado
(p=3D0.017) (Tabla 8).
Tabla 8.
|
Estado
Inmunológico |
ESTADO AL EGRESO |
Total |
||||
|
Vivo |
Fallecidos |
|||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
Lnmuno competente |
18 |
69.2 |
3 |
11.5 |
21 |
80.8 |
|
Inmuno comprometido |
1 |
3.8 |
4 |
15.4 |
5 |
19.2 |
|
TOTAL |
19 |
73.1 |
7 |
26.9 |
26 |
100 |
Fuente:
Elaboración
propia
Figura 8.<=
span
lang=3DES style=3D'font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:"Times New=
Roman",serif'>
Distribución de los pacien=
tes
según su estado al egreso y el compromiso inmunológico.
Fuente:
Elaboración
propia
De los pacientes que presentaron hiperglicemia, 5
pacientes (19.2%), solo fallecieron 2 por lo que no se encontró asociación
estadísticamente significativa, por el cálculo de Ji Cuadrado, entre la
presencia de hiperglicemia y la mortalidad. (p=3D0.871) (Tabla 9).
Tabla 9.
|
Hiperglicemia |
ESTADO AL EGRESO |
Total |
||||
|
Vivos |
Fallecidos |
|||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
Si |
3 |
11,5 |
2 |
7,7 |
5 |
19.2 |
|
No |
16 |
61,5 |
5 |
19,1 |
21 |
80.8 |
|
Total |
19 |
73,1 |
7 |
26,9 |
26 |
100 |
Fuente:
Elaboración
propia
Figura 8.<=
span
lang=3DES style=3D'font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:"Times New=
Roman",serif'>
Distribución de los pacien=
tes
según su estado al egreso y el compromiso inmunológico.
Fu=
ente: El=
aboración
propia
Figura 9.
Distribución de los pacien=
tes
según su estado al egreso y la presencia de hiperglucemia
Fu=
ente: El=
aboración
propia
De los 7 pacientes fallecidos (26.9%) 6
recibieron ventilación mecánica por más de 24 horas por lo que encontramos
asociación estadísticamente significativa entre la necesidad de ventilación=
por
más de 24 horas y la mortalidad (p=3D0.011) (Tabla 10).
Tabla 10.
Distribución de los pacien=
tes
según su estado al egreso y la existencia de ventilación mecánica
|
Ventilación Mecánica más de 24 horas=
|
Estado al Egreso |
Total |
||||
|
Vivo |
Fallecidos |
|||||
|
N° |
% |
N° |
% |
N° |
% |
|
|
SI |
4 |
15,4 |
6 |
23.1 |
10 |
38.5 |
|
NO |
15 |
57.7 |
1 |
3,8 |
16 |
61,5 |
|
Total |
19 |
73.1 |
7 |
26.9 |
26 |
100% |
Fu=
ente: El=
aboración
propia
Figura 10.
Distribución de los pacien=
tes
según su estado al egreso y la existencia de ventilación mecánica
Fu=
ente: El=
aboración
propia
La mayoría de los pacientes con peritonit=
is
que fallecen desarrollan previamente una serie de complicaciones y fallo de=
uno
o varios órganos. Esta debe ser la causa por lo que, por lo general coincide
que las variables que se relacionaban con la mortalidad también se relacion=
an
con la aparición de fallo multiorgánico. Así tenemos que las variables: sex=
o,
edad, estado nutricional e hiperglicemia no tuvieron relación con el fallo
múltiple de órganos, al igual que ocurrió con la mortalidad con una p=3D0.9=
74;
p=3D0.590; p=3D0.945; p=3D0.812 respectivamente. Koperna argumenta que los =
escores
APACHE 11 elevados tienen escasa relevancia clínica, puesto que para el mom=
ento
en que la falla multiorgánico está establecida, la posibilidad de recuperac=
ión
es baja.
ˇ<=
span
style=3D'font:7.0pt "Times New Roman"'> =
El promedio de las edades de los casos que
fallecieron (65.8) fue mayor que el de los pacientes que se egresaron vivos
(53.2) y el de los pacientes que tuvieron fallo de múltiples órganos (59.2)=
fue
mayor que en los que no tuvieron esta complicación (55.2) sin embargo las
diferencias no fueron significativas por lo que no podemos afirmar que la e=
dad
del paciente influye en la mortalidad o la aparición del fallo de órganos. =
Es
probable que este resultado esté relacionado con el tamańo de la muestra. De
los pacientes estudiados falleció aproximadamente la cuarta parte. Predomin=
ó el
sexo femenino y el grupo de edades comprendido entre 60 y 74 ańos.
ˇ<=
span
style=3D'font:7.0pt "Times New Roman"'> =
Las variables: sexo, edad, estado nutrici=
onal
la hiperglicemia no tuvieron relación con la mortalidad o la aparición de f=
allo
múltiple de órganos. Los antecedentes patológicos personales, de neoplasia,=
el
estado inmunológico previo y la necesidad de ventilación mecánica estuvieron
relacionados con la mortalidad o la aparición del fallo multiorgánico.
ˇ<=
span
style=3D'font:7.0pt "Times New Roman"'> =
El aspecto del líquido peritoneal estuvo
relacionado con la mortalidad y las complicaciones y; el origen de la infec=
ción
guardó relación con la mortalidad, no así con las complicaciones.
ˇ<=
span
style=3D'font:7.0pt "Times New Roman"'> =
Por los resultados encontrados en este
estudio y el comportamiento de esta enfermedad recomendamos hacer talleres =
de
capacitación y de intercambios entre los profesionales que tienen a su carg=
o la
asistencia de este tipo de pacientes con el fin de mejorar el enfoque y tra=
tamiento
de esta patología con el impacto en la disminución de la mortalidad y de
mejores indicadores de calidad del proceso asistencial.
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Predictive value =
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PARA CITAR EL ARTÍCULO INDEXADO.
Autor1., Autor2., Autor3., <=
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style=3D'font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:"Times New Roman",se=
rif;
background:yellow;mso-highlight:yellow;mso-ansi-language:ES-EC'>& Autor=
4.
(2019). Tema del artículo
... Revista electrónica Ci=
encia
Digital 3(2), 78-97. Recuperado desde: http://cienciadigital.org/revistacienciadigital2/index.php/CienciaDigi=
tal/article/view/263/567
El artículo que se
publica es de exclusiva responsabilidad de los autores y no necesariamente
reflejan el pensamiento de la Revi=
sta
Ciencia Digital.
El
artículo queda en propiedad de la revista y, por tanto, su publicación parc=
ial
y/o total en otro medio tiene que ser autorizado por el director de la Revista Ciencia Digital.
[1]
Licenciada en Enfermería, Magister en enfermedades infecciosas, Hospital
Sagrado Corazón de Jesús. Email: l=
ourdes.velazquez@distrito12d03.saludzona5.gob.ec. ulyargelia@gmail.com
[2] Médico general, Especialista de
primer grado en medicina general integral, Especialista de primer grado en
Urología. Magister en atención integral a la mujer. Universidad Técnica Estatal de Quevedo. Email: pa=
ngulo@uteq.edu.ec
armandoangulo801@yahoo.com
[3]&n=
bsp;Licenciada
en enfermería. Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Email: gata-90hotma=
il.es
[4]Mé=
dico
cirujano, Magister en emergencia médica, Hospital Sagrado Corazón de
Jesús. borisdaza81@hotmail.com
[5] M=
édico
cirujano, Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Email: gabrielmerelo@hotamail.=
com
[6] M=
édico
cirujano, Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Email: gabrielmerelo@hotamail.=
com
[7]
Licenciada en enfermería. Hospital Sagrado Corazón de Jesús. <=
span
lang=3DEN-US style=3D'font-size:10.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;
mso-ansi-language:EN-US'>Email: bebita.gmo@gmail.com
<=
span
lang=3DEN-US style=3D'mso-ansi-language:EN-US'>
www.cienciadigital.org
=
Vol.
3, N°2.1, p. 140-166, abril - junio, 201
AUDITORIA
MEDICA UNA HERRAMIENTA DE GESTIÓN