=
Evaluation of the Quality of the Clinical Histo=
ry
in the External Consultation Service. Nest Unit
Chunchi, Chimborazo 2018
Andrés Fernando Alcocer Ortega[1], Mauricio Gustavo Besantes Montoya
[2] &<=
span
style=3D'mso-bookmark:_Hlk7173552'> Lisseth Diana Naranjo Rosas.[3]
Recibido: 10-02-2019=
/
Revisado: 15-02-209 /Aceptado: 04-03-2019/ Publicado: 27-04-2019
Det=
ermining as a cornerstone of the entire information system at all levels of=
health care a quality clinical history, we agree that it is an essential t=
heme in our daily practice, conceptualizing a clinical history appropriatel=
y prepared as the written record of all the medical examinations, studies a=
nd treatments applied during the course of the disease, the main obtivo of =
the study was to know the degree of completion of the clinical history in t=
he External Consultation Service of a Unit of First Level of Care, to evalu=
ate areas for improvement .A t=
ransversal descriptive study was carried out, with analysis of the percenta=
ge of completion of twenty variables in 147 admissions attended in the outp=
atient clinic of the Chunchi Anity Unit for 6 =
months. For data analysis, a database was created in Microsoft Excel 2016.<=
o:p>Of =
the 20 variables analyzed in the present study it was found that, regarding=
the quality of the clinical documentation used, the clinical-statistical d=
ata and the date of care were present in 100%, family history (73%), person=
al history of interest (82%), toxic habits (8%), reason for consultation (9=
5%), diagnosis, therapeutic orders and vital signs (100%).96%=
of the stories included the evolution sheets. 86% of the medical records h=
ad the post-consultation done by nursing. 59% of the revised documentation =
is readable without difficulty and 41% is legible with some difficulty. 68%=
of the medical records had the formulary filled in correctly according to =
age.The=
quality of the registry is variable, acceptable in diagnostic coding, stat=
istical data and date of attention and deficit in personal history, habits,=
in spite of the high completion (> 95%) of the reason for consultation =
and clinical judgment, the relevance of the non-compliance of the documenta=
ry filling in 41% with readable and understandable data. Keywords: Evaluation<= /span>, Quality of = care. External consultation
Resumen.
Determinando como piedra angular=
de
todo el sistema de información en todos los niveles de atención de salud a =
una
historia clínica de calidad, concordamos que es un tema esencial en nuestra
práctica diaria, conceptualizando a una historia clínica adecuadamente
confeccionada como la constancia escrita de todos los exámenes médicos,
estudios realizados y tratamientos aplicados durante el transcurso de la
enfermedad , el obtuvo principal del estudio fue conocer el grado de
cumplimentación de la historia clínica en el Servicio de Consulta Externa de
una Unidad de Primer Nivel de Atención, para evaluar áreas de mejora.
Se realizó un Estudio descriptivo transversal, con análisis del porcentaje de
cumplimentación de veinte variables en 147 ingresos atendidos en la consulta
externa de la Unidad Anidad Chunchi durante 6 meses. Para el análisis de da=
tos
se creó una base de datos en Microsoft Excel 2016.
De las 20 variables analizadas e=
n el
presente estudio se encontró que, en cuanto a la calidad de la documentació=
n clínica
utilizada, los datos clínico-estadísticos y la fecha de atención estaban
presentes en el 100%, antecedentes familiares (73%), antecedentes personale=
s de
interés (82%), hábitos tóxicos (8%), motivo de consulta (95%), el diagnósti=
co,
las órdenes terapéuticas y los signos vitales (100%).
El 96% de las historias incluían=
las
hojas de evolución. El 86% de las historias clínicas tenían realizadas el p=
ost
consulta por parte de enfermería. El 59% de la documentación revisada es
legible sin dificultad y el 41% es legible con alguna dificultad. El 68% de=
las
historias clínicas poseían los formularos llenados de manera correcta de
acuerdo con la edad.
La calidad del registro es variable, aceptable en
codificación diagnóstica, datos estadísticos y fecha de atención y deficita=
ria
en antecedentes personales, hábitos, a pesar de la alta cumplimentación
(>95%) de motivo
de consulta y
juicio clínico, se subraya la relevancia del incumplimiento del llen=
ado
documentario en un 41 % con datos legibles y comprensibles. <=
span
style=3D'mso-bookmark:_Hlk7173552'>
Palabras claves: Evaluación, <= /span>Historia clínica; Calidad asistencial. Consulta externa<= o:p>
Introducción.
El
presente artículo surgió del interés por evaluar la calidad de registro de =
las
historias clínicas en un área concurrida de una unidad de primer nivel de
atención, como lo constituye la consulta externa de la Unidad Anidada Chunc=
hi.
La
evaluación de la calidad de registro de las historias clínicas es parte de =
las
finalidades de la auditoría médica y de vital importancia, debido que las
historias clínicas constituyen documentos de alto valor médico, gerencial,
legal y académico. Como tal, la información en las mismas contribuye direct=
a e
indirectamente en la calidad de atención a los pacientes, optimiza la gesti=
ón
de los establecimientos, protege los intereses legales del paciente, del
personal de salud y del establecimiento; favorece la investigación y docenc=
ia.
Las
instituciones de salud del sector publico deben garantizar el cumplimiento =
de
sus objetivos y por tanto su misión. Para esto necesita conocer en qué medi=
da
se están logrando estos objetivos para así reconocer las fallas de los proc=
esos
que impiden prestar un servicio de calidad. Esta evaluación forma parte de =
uno
de los subprocesos de la administración: el control.
Existen
diversos métodos utilizados en el proceso de control; uno de ellos es la
auditoría médica. Se ha demostrado que la aplicación de estos métodos (entre
ellos la auditoría) ha sido beneficiosa en la mejora de la calidad de atenc=
ión
y el desempeńo de los médicos.
Marco Teórico
Como
base fundamental se establece en primer lugar a la historia clínica como
soporte documental de toda la información que se genera en el acto médico, =
esta
debe reunir una serie de características en cuanto a contenido informativo,
ordenación lógica y legibilidad que se hallan recogidas en diversas
recomendaciones, normas y legislación al respecto, cumpliendo con cada uno =
de
estos requisitos para ser catalogada como una historia clínica correctamente
elaborada.
Existen
diversos estudios que han demostrado que la calidad de las historias clínic=
as
influye directamente en la calidad de atención al paciente.
Se
ha considerado el buen desarrollo de las historias clínicas como un parámet=
ro
para la evaluación de la calidad en la prestación de servicios de salud.
=
Metodologia.
El estudio fue de tipo
descriptivo, no experimental, de corte transversal y retrospectivo. El ámbi=
to
de investigación comprendió el Servicio de Consulta Externa de la Unidad de
Primer Nivel de Atención, Unidad Anidada Chunchi.
El material de estudio
estuvo conformado por 147 historias clínicas seleccionadas mediante muestreo
aleatorio simple, de entre el total de 2177 ingresos del Servicio de Consul=
ta
Externa durante el periodo del 1 de julio al 31 de diciembre de 2018.
Para la estimación del
número total de historias, se obtuvo información del Departamento de Archiv=
o de
la Clínica. =
Se obtuvo un marco
muestral total de 2177 historias
clínicas, se consideró el máximo tamańo muestra posible basándonos en la
fórmula presentada (N =3D Z2 *p*q*N / [e2 *(N-1)] + [Z2 *p*q]) =3D 147 historias clínicas, donde Z es la
confiabilidad al 95% (1,96), p es 0,5 (asumiendo que 50% del registro estará
llenado correctamente, dado que no contamos con prevalencias obtenidas de
estudios similares realizados en entes públicos), q es (1- p), N es el núme=
ro
de historias clínicas totales realizadas en el periodo citado, que correspo=
nde
a 2177 historias clínicas y error de precisión (considerado 0,05). <=
/span>
Los criterios de
inclusión fueron los todos los pacientes atendidos en el Servicio de consul=
ta
externa durante el período de estudio.
Se excluyeron a los
pacientes no atendidos en el servicio de consulta externa, historias clínic=
as
de pacientes que estuvieran en procesos médico-legales, historias solicitad=
as
para informe médico u otra auditoria médica, historias clínicas que no se
encontraran dentro de los ambientes de archivos clínicos en el momento de la
evaluación. =
En las historias clín=
icas
de Consulta Externa se consideraron a estudio las variables reflejadas en la
Anexo 1, elegidas en base a los estándares marcados para la calificación de=
la
calidad de historia clínica.
Los revisores de las
historias clínicas fueron médicos generales rurales del primer nivel de
atención de la UACH, por lo que pueden considerarse evaluadores internos
respecto al servicio estudiado.=
Resultados<=
/span>.
Durante
el periodo de estudio se evaluaron 147 historias clínicas de pacientes
atendidos en nuestra unidad de primer nivel de salud. En cuanto a la calida=
d de
la documentación clínica utilizada, los datos clínico-estadísticos y la fec=
ha
de atención estaban presentes en el 100% de los casos. Los antecedentes
familiares solo estaban presentes en el 73% de las historias clínicas
revisadas.
Sin
embargo, los antecedentes personales de interés si se recogían en el 82% de=
las
mismas (figura 1). Se constata la recogida de datos sobre alergias en un 80=
% de
las historias clínicas, de hábitos tóxicos en un 8% de las historias. El mo=
tivo
de consulta 95%, el diagnóstico, las órdenes terapéuticas y los signos vita=
les
se consignan en 100%.
El
96% de las historias incluían las hojas de evolución. El 86% de las histori=
as
clínicas tenían realizadas la post consulta por =
parte
de enfermería. El 59% de la documentación revisada es legible sin dificulta=
d y
el 41% es legible con alguna dificultad. El 68% de las historias clínicas
poseían los formularos llenados de manera correcta de acuerdo con la edad. =
Figura
1: Gráfico
de cumplimiento de variables
=
Fuente:
Elaboración
propia
Conviene
destacar que, en los estudios de calidad de la historia clínica, al revisar=
sus
distintos componentes, se trata de objetivar cómo se documenta la asistencia
clínica y no la calidad del proceso asistencial.
De
nuestros resultados, cabe resaltar el elevado cumplimiento de las variables
registradas de forma informatizada, como los datos de identificación del
paciente y la fecha de ingreso. La incorporación de la informática a la ges=
tión
de los servicios clínicos se está perfeccionando constantemente y facilita =
los
sistemas de registro y actualización de forma automática. Los antecedentes familiares se recogen =
en
nuestro estudio en un 73%, frente a los antecedentes personales y alergias =
que
son mayormente registrados. Posibles explicaciones para la omisión de los antecedentes familiares son =
la
dificultad del paciente para recodarlos, tratar de eludir la anotación de d=
atos
imprecisos o que con frecuencia no se preguntan a la hora de realizar la
anamnesis. Asimismo, debería mejorar el registro de hábitos tóxicos como
tabaquismo, los cuales se registra en un escaso porcentaje.
Podemos
destacar que en las hojas de evolución tanto el motivo de consulta, el
diagnóstico, las órdenes terapéuticas los signos vitales se encuentran
debidamente registrados en cada una de las historias clínicas, ya que estos
parámetros son esenciales para un correcto manejo terapéutico y seguimiento=
de
los pacientes.
Las
post consultas de enfermería se encuentran registrado en un porcentaje de un
80% de las historias clínicas, lo cual da lugar a que todo el proceso de la
atención se pueda ver afectado si no se realiza una post consulta adecuada.=
El
consentimiento informado se encontraba adjunto a todas las historias clínic=
as
en las cuales se solicitaba examen de laboratorio para la detección de
enfermedades de transmisión sexual, asegurando de esta manera que el pacien=
te
este informado sobre los procedimientos a realizarse y las posibles
consecuencias de estos.
La
legibilidad se pudo evidenciar que solo el 59% de las historias clínicas no=
se
usaban abreviaturas que den lugar a errores de interpretación y que las
indicaciones de estas eran legibles para cualquier personal de la unidad
operativa. El correcto uso de los formularios de acuerdo con cada grupo eta=
rio
se evidencia en menos del 70% de las historias clínicas valoradas, parámetr=
o en
el que los profesionales de salud explican que debido a la falta de tiempo =
que
poseen para atender a cada paciente es muy cortó para el llenado de estos.<=
span
style=3D'mso-spacerun:yes'>
Podemos
evidenciar que la calidad de la historia clínica es buena, pero existen
oportunidades de mejora en la cumplimentación de antecedentes familiares, d=
ejar
constancia escrita de la presencia o ausencia de hábitos tóxicos (tabaco).
Mejorar la caligrafía y evitar el uso de abreviaturas en las historias clín=
icas
y evaluar si el tiempo establecido por norma en la atención de los paciente=
s es
el suficiente para el llenado de todos los formularios correspondientes a c=
ada
grupo etario.
Conclusiones.
En conjunto del análisis de las variables se registró un eleva=
do
cumplimiento de forma informatizada, como los datos de identificación del
paciente y la fecha de ingreso, catalogando como una Historia Clínica: Buen=
a.
Se determinó una omisión de
los antecedentes familiares con tres frecuentes escenarios: dificultad =
del
paciente para recodarlos, tratar de eludir la anotación de datos imprecisos=
o
no se preguntan a la hora de realizar la anamnesis.
Se estableció un su registro de hábitos tóxicos, variable de
importancia en el diagnóstico de Enfermedades crónicas no transmisibles.
El motivo de consulta, el diagnóstico, las órdenes terapéutica=
s,
así como los signos vitales se encuentran debidamente registrados en cada u=
na
de las historias clínicas (100%), parámetro fundamental para un correcto ma=
nejo
terapéutico y seguimiento de los pacientes
El consentimiento informado se encontraba adjunto a todas las
historias clínicas, garantizando los principios Bioéticos.
La legibilidad se encontró afectada en 41 % de las historias
clínicas lo cual puede llevar a errores de interpretación y posibles
repercusiones en la salud de los pacientes.
Referencias
bibliográficas.
St=
oner
J, Freeman R, Gilbert D. Administración. 6ta Edición. México. 1996.
<=
span
style=3D'mso-bookmark:_Hlk7173552'>Scales D, Dainty K, Hales B, Pinto R, Fowler RA, Adhikari NK,
Zwarenstein M. A multifaceted intervention for quality improvement in a net=
work
of intensive care units: a cluster randomized trial. JAMA. 2011 Jam 26; 305=
(4):363-72.
doi: 10.1001/ jama.2010
<=
span
style=3D'mso-bookmark:_Hlk7173552'>Vodstrcil LA, Hocking JS, Cummings R, Chen MY, Bradshaw CS, Read TR,=
Sze
JK, Fairley CK. Computer assisted self interviewing in a sexual health clin=
ic
as part of routine clinical care; impact on service and patient and clinici=
an
views. PloS One. 2011 Mar;6(3):1-9. doi: 10.1371/journal. pone.0018456
<=
span
style=3D'mso-bookmark:_Hlk7173552'>Hartig JR, Allison J. Physician performance impro- vement: an overvi=
ew
of methodologies.
<=
span
style=3D'mso-bookmark:_Hlk7173552'>Ley 41/20=
02,
de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de der=
echos
y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE num 2=
74,
pp. 40126-40132.2000
<=
span
style=3D'mso-bookmark:_Hlk7173552'>Carpintero
JM, Ochoa FJ, Acítores JM, Ferrús JA, Fernández JA. Grado de cumplimentació=
n de
la Historia Clínica de Urgencias como indicadores de la Calidad Asistencial.
Emergencias. 1997; 9 (1): 26 30
<=
span
style=3D'mso-bookmark:_Hlk7173552'>Rocano EP.
Evaluación de la calidad de los registros de las historias clínicas de los
pacientes fallecidos en el Servicio de Emergencia de un Hospital General. R=
ev
Soc Peru Med Int. 2008;21(2):514
<=
span
style=3D'mso-bookmark:_Hlk7173552'>Bocanegra=
S,
Bocanegra G; Alvarado V. Nivel de calidad del registro de las historias
clínicas de pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillo de
enero a junio de 2007. Rev Med Vallejiana. 2008;5(2):115 -24.=
PARA
CITAR EL ARTÍCULO INDEXADO.
Autor1., Autor2., Autor3., & Aut=
or4. (2019). Tema del artículo
... Revista electrónica C=
iencia
Digital 3(2), 78-97. Recuperado desde: http://cienciadigital=
.org/revistacienciadigital2/index.php/CienciaDigital/article/view/263/567
El
artículo que se publica es de exclusiva responsabilidad de los autores y no
necesariamente reflejan el pensamiento de la Revista Ciencia Digital.
El artículo queda en propiedad de la revista y, por
tanto, su publicación parcial y/o total en otro medio tiene que ser autoriz=
ado
por el director de la Revista Cien=
cia
Digital.
[1]Médico General, Ministerio d=
er
Salud Publica, Unidad Anida de Chunchi, Ecuador,
email: af_andres-fernandomed@hotmail.com
[2]Médico General, Ministerio d=
er
Salud Publica, Unidad Anida de Chunchi,Ecuador, em=
ail: mauri-gus@hotmail.com
[3]Médico General, Min= isterio de Salud Publica, Unidad Anida= de Chunchi, Ecuador. email:lisseth14_ever@hotmail.c= om
www.cienciadigital.org =
Vol.
3, N°2.1, p. 91-99, abril - junio, 201
AUDITORIA
MEDICA UNA HERRAMIENTA DE GESTIÓN