Tuberculosis Pulmonar en Edad Pediátrica <=
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Pulmonary Tuberculosis in Pediatric Age=
Teresa Anabel
Lucín Yagual,
Yadira Elizabeth Yuz Humanante,<=
span
style=3D'mso-spacerun:yes'> Carlos David Villacreses Parrales,
& Veronica Paulina Cáceres Manzano
Mycobacterium tuberculosis infection in=
children under 15 years of age has an epidemiological and clinical behavio=
r different from that of adults. We present the case of childhood tuberculo=
sis, under 13 years of age that enters the unstable hospital unit with a re=
served prognosis with respiratory insufficiency and caloric protein malnutr=
ition, a negative smear microscopy is performed, a second GeneXpert test th=
at is positive, he remains in an ICU isolated for 44 days, he received mult=
iple antibiotic schemes including antifimic, evolves unfavorably to the app=
lied therapies, dies of cardiorespiratory arrest. She had a family history,=
mother treated for 10 years of pulmonary tuberculosis, brother of the chil=
d presented pleural effusion 9 years ago, without diagnosis of TB, maternal=
grandmother with a history of TB. With what has been presented, it is evid=
ent the importance of establishing the necessary measures to optimize the e=
arly and adequate diagnosis of the different clinical forms of tuberculosis=
in children.
Keywords: Mycobacterium tuberculosis, smear microscopy, GeneXpe=
rt test, pulmonary tuberculosis, early diagnosis
<=
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Resumen.
La
infección por Mycobacterium tuberculosis en menores de 15 ańos tiene un comportamiento epidemiológico y clínico
diferente al del adulto. Se presenta el caso de tuberculosis infantil, meno=
r de
13 ańos de edad masculino que ingresa a la unidad hospitalaria inestable con
pronóstico reservado con cuadro de insuficiencia respiratoria y desnutrición
proteico calórica, se realiza baciloscopia que resulta negativa, una segunda
prueba GeneXpert=
que resulta positiva; permanece en UCI aislado po=
r 44
días, recibió múltiples esquemas de antibiótico incluido el antifďmico,
evoluciona desfavorablemente a las terapéuticas aplicadas, fallece de paro
cardiorespiratorio. Tenía antecedentes familiares, madre tratada por 10 ańo=
s de
tuberculosis pulmonar, hermano del menor presento derrame pleural hace 9 ań=
os,
sin diagnóstico de TB, la abuela materna con antecedentes de TB. Con lo
presentado se evidencia la importancia de
establecer las medidas necesarias para optimizar el diagnóstico precoz y
adecuado de las distintas formas clínicas de tuberculosis en nińos
Palabras
claves:
Mycobacterium tuberculosis, baciloscopia, prueba de GeneXpert, tuberculosis pulmonar, diagnostico precoz
Introducción.
La Tuberculosis
(TB) continúa siendo un problema de salud pública, según datos de la
Organización Mundial de la Salud, para el 2015 se estimó a nivel mundial 10=
.4
millones de casos nuevos en todas sus formas y se notificaron 6.1 millones.=
En
Ecuador, la incidencia de tuberculosis (TBC) en la edad pediátrica es de
41.6/100 mil habitantes en menores de 15 ańos (2015). Con 8.400 casos nuevo=
s.
Este hecho puede explicar que a veces es difícil hacer el diagnóstico de TB=
C en
pacientes pediátricos, sin embargo, fueron diagnosticados y notificados 5.2=
15
casos, alcanzando una tasa de curación de 86 %. En 2016, zona 8 (Guayaquil,
Durán y Samborondón) se diagnosticaron 2.386 casos de TB sensible, mientras=
que
en la zona 5 (Guayas, Santa Elena, Los Ríos, Bolívar y Galápagos) hubo 919
casos reportados.
=
Marco
Teórico
La tuberculosi=
s es
una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis complex (q=
ue engloba
M. tuberculosis, M. bovis, M. africatum, M. canetti y M. microti), es un ba=
cilo
ácido-alcohol resistente (BAAR) y se considera el microorganismo que produc=
e la
gran mayoría de cuadros clínicos utiliza de reservorio el ser humano, tanto
sano, como infectado y/o enfermo; aunque la infección se transmite,
fundamentalmente, de pacientes enfermos bacilíferos (con baciloscopia posit=
iva)
por vía respiratoria al inhalar gotitas contaminadas. Otras vías de transmi=
sión
más infrecuentes son la cutáneo-mucosa, digestiva, uro-genital y
transplacentaria.
La tuberculosis es a menudo
asintomática o poco expresiva, en ocasiones cursa con febrícula o fiebre
prolongada, cansancio, anorexia y pérdida de peso, dependiendo de la forma =
de
presentación podría aparecer también tos y dificultad respiratoria (neumoní=
a,
TB miliar) estridor o sibilancias (adenopatías mediastínicas, granuloma
endobronquial), dolor en punta de costado con o sin fiebre (pleuresía), sig=
nos
y síntomas de afectación del sistema nervioso central (meningitis, tubercul=
oma
cerebral), adenopatía o adenopatías con mayor o menor expresión inflamatoria
según la fase (adenitis); sinovitis de una articulación grande o más rarame=
nte
pequeńa (artritis), cifosis progresiva o dolor de espalda con o sin afectac=
ión
de nervios periféricos (espondilitis); dolor abdominal o franca peritonitis=
(TB
abdominal); hematuria o piuria estéril (TB renal y de vías urinarias); absc=
esos
o úlceras cutáneas u otras manifestaciones de localizaciones infrecuentes;
signos de hipersensibilidad tuberculínica, como eritema nodoso o conjuntivi=
tis
flictenular.
La presentación de la
tuberculosis en la mayoría de nińos infectados están asintomáticos o presen=
tan
clínica inespecífica como fiebre, astenia, artralgias, etc; aunque otras ve=
ces
puede existir clínica pulmonar como tos, dificultad respiratoria, expectora=
ción
y/o dolor torácico; siendo la localización pulmonar la forma más frecuente =
de
la enfermedad en nińos y, dentro de ella, la ganglionar; aunque, a menor ed=
ad
del nińo, existe mayor riesgo de presentar formas extrapulmonares como la
meningoencefalitis y diseminadas o linfohematógenas con elevada
morbimortalidad.
El riesgo de
desarrollar tuberculosis es mucho mayor en adictos o usuarios de drogas
intravenosas, personas quienes trabajen o vivan en hacinamiento (cárceles,
hogares de cuidado crónico), los provenientes de zonas de alta incidencia, =
la
co-infección con VIH y otros estados de inmunosupresión tales como trasplan=
te
de órganos, diabéticos y enfermedad renal crónica. Se ha considerado también
por algunos autores el tabaquismo como factor de riesgo. Actualmente, el
incremento en el uso de medicamentos como los antagonistas del factor de
necrosis tumoral (FNT) en enfermedades como la artritis reumatoide (AR),
psoriasis y enfermedad de Crohn, han aumentado la incidencia de infección p=
or
M. tuberculosis, especialmente las formas extra pulmonares y diseminada . E=
n el
grupo de pacientes con inmunosupresión de base y especialmente en pacientes=
con
infección por VIH que tengan infección latente, el riesgo de desarrollar
enfermedad, y en especial formas diseminadas o extra pulmonares, se increme=
nta
varias veces, con un riesgo anual mayor que en el inmuno competente.=
=
Metodologia.
El presente es=
tudio
es de tipo descriptivo que involucra paciente hospitalizado de sexo masculi=
no
13 ańos de edad con antecedentes de madre tuberculosis pulmonar curada hace=
9
meses, hermano del me=
nor
presento derrame pleural hace 9 ańos, sin diagnóstico de TB, la abuela mate=
rna
con antecedentes de TB, sub diagnosticado en 2 unidades
operativas. Ingresa a unidad hospitalaria de segundo nivel con insuficiencia
respiratoria, requerimiento de oxígeno, con talla y peso bajos, perdida de
panículo adiposo, llenado capilar lento, ganglios cervicales en región
cervical, axilar izquierda, pérdida de fuerza muscular, a la auscultación
crepitantes bilaterales, disminución del Murmullo Vesicular, basal
derecha. Que inicio tratamiento
antifimico 4 días previos al ingreso y baciloscopia negativa de inicio. Se
realiza segunda baciloscopia y la prueba de GeneXpert con resultado positivo, en donde se solicita el
traslado a una unidad de especialidad de tercer nivel, pero no se encontró
disponibilidad.
EVOLUCIÓN:
paciente ingresa en condiciones clínicas inestables, pronóstico reservado, =
con
un déficit nutricional del 45 %, gran afectación pulmonar, abundantes
infiltrados bilaterales (fig. 1), bulla enfisematosa, cuadro de insuficienc=
ia
respiratorio aguda, Que debuta posteriormente con neumotórax a repetición
(durante su estancia hospitalaria). Tratado con amplios esquemas antibiótic=
os,
antifďmico y antifúngicos, pero que, debido a sus múltiples comorbilidades,
inmunodepresión, larga estancia hospitalaria, contaminación intrahospitalar=
ia,
no respondió favorablemente a las terapias indicadas, progresa a entubación
endotraqueal, y paro cardiorespiratorio.
Figura.1: Rx. de torax infiltrado
algodonoso en panal de abeja (patrón miliar)
&nbs=
p;
Resultados.
Estuvo
hospitalizado 44 dias en el área de UCI adulto aislado de los demás pacient=
es,
durante su estancia hospitalaria, se realiza segunda baciloscopia y la prue=
ba
de GeneXpert cuyos resultados =
fueron
negativo y de baja sensibilidad, el examen de biometría hemática
evidencia Anemia. Se realizaban
controles de laboratorio incluida gasometría y electrolitos que revelan
hiponatremia e hipocalcemia, no se indica los motivos por los cuales dias
posteriores se suspenden los controles de biometría gasometría y electrolit=
os,
se le realiza tomografía de tórax en donde se observa cavernas apicales y patrón miliar bilat=
eral
(fig. 2) y se realizaron cambios de
esquemas de antibiótico, antifimicos sin evidencia de mejoría clínica, se
instaura tratamiento antimicótico de acuerdo al esquema y se insiste en la
necesidad del traslado del paciente a una entidad de tercer nivel para
continuar tratamiento multidisciplinario pero no se da por falta de espacio
físico, por lo que se complica con neumonía nosocomial y neumotórax por lo =
que
fallece.
El
menor convivía con familiares recientemente tratados de tuberculosis siendo=
de
bajos recursos económicos y de zonas marginales ya reflejaban los factores =
que
determinan alto riesgo de infección, por este motivo se debería de empezar a
realizar una prueba de tuberculina a todo nińo con estos precedentes. Tras su realización se debe actuar en consecuencia=
del
resultado obtenido pautando profilaxis tras descartar enfermedad o tratando=
el
caso.
=
Figura
2: tac: imagenes reticulonodulares bilaterales tipo cavernas
Conclusiones.
ˇ =
La OMS (Organización Mundial de la Salud) estima
que 4.000 personas fallecen al día por la tuberculosis; más del 95% de las
víctimas están en países con ingresos bajos donde hay poco o nulo acceso al
tratamiento con antibióticos, se estima que, en el 2016, se enfermaron de
tuberculosis, un millón de nińos (de 0 a 14 ańos) de 250.000 (incluyendo con
VIH), murieron debido a estas causas.
ˇ =
En la actualidad estudios realizados revelan que la tubercul=
osis
infantil está íntimamente ligada a la del adulto y se puede considerar que =
los
casos pediátricos son los centinelas de la comunidad; de ahí la importancia=
del
diagnóstico, clasificación, aislamiento y terapia adecuada de los enfermos,=
así
como el correcto tratamiento de la exposición y la infección tuberculosa pa=
ra
modificar la situación epidemiológica de la tuberculosis en cada país, sien=
do
fundamental la unificación de los criterios de las técnicas de los medios
diagnostico además de actualizar l=
os
protocolos de actuación en todas las entidades hospitalarias.
Referencias bibliográficas.<=
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Unidad de Infectol=
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os
Haya, Universidad de Málaga, Málaga, Espańa
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Unidad de Neumolog=
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Alergia Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Virgen de
Valme, Sevilla, Espańa
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Organización Mundi=
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/span>
Revista Espańola de
Clínica e Investigación. Enero - Febrero 2016, V=
olumen
72 - Número 1, Director Manuel Hernández Rodríguez, Secretario de redaccion
Arturo Muńoz Villa
<=
/span>
Prevención,
diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis Guía de Práctica Clín=
ica,
Segunda edición 2018, Ministerio de Salud Pública.
<=
/o:p>
PARA CITAR EL ARTÍCULO INDEXADO.=
El artículo que se
publica es de exclusiva responsabilidad de los autores y no necesariamente
reflejan el pensamiento de la Revi=
sta
Ciencia Digital.
El
artículo queda en propiedad de la revista y, por tanto, su publicación parc=
ial
y/o total en otro medio tiene que ser autorizado por el director de la Revista Ciencia Digital.