Eficacia de una intervención administrativa sobre los procesos de preparación del agar Mueller Hinton en dos hospitales públicos del Ecuador<= o:p>

Evaluation of = the effectiveness of an administrative intervention on the preparation processe= s of Mueller Hinton agar in two public hospitals in Ecuador

¹	María Daniela Calderón Racines https://orcid.= org/0000-0003-0885-9357 Hospital Luz Elena Arismendi, Quito, Ecuador Daniela.calderon.racines@gmail.= com
²	Paulina Isabel Armas Freire<= span style=3D'mso-bookmark:_Hlk92186090'>⁼= https://orcid.org/0000-0002-2812-0640 Universidad Central del Ecuador, Facultad de Medicina, Quito, Ecua= dor piarmas@uce.edu.ec
^3. Johana Susana Brito Zamb= rano https://orcid.org/0000-000= 2-9202-1524 Hospital General Latacunga, Latacunga, Ecuador <= /p> jsbz18@hotmail.com
⁴. Verónica Janeth Chamba Herrera https://orcid.org/0000-0002-8= 512-5923 Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas Nro. 1, Quito, Ecuador drachambavero@hotmail.com

	Artículo de Investigación Científica y Tecnológi= ca Enviado: 10/01/2023 Revisado: 15/02/2023 Aceptado: 08/03/2023 Publicado:05/04/2023 DOI: https:/= /doi.org/10.33262/cienciadigital.v7i2.2539 =

Cítese:=	&n= bsp;	Calderon Racines, M. D., Armas Freire , P. I., B= rito Zambrano, J. S., & Chamba Herrera, V. J. (2023). Eficacia de una intervención administrativa sobre los procesos de preparación del agar Mueller Hinton en dos hospitales públicos del Ecuador. Ciencia Digital, 7= (2), 38-63. https= ://doi.org/10.33262/cienciadigital.v7i2.2539
	&n= bsp;	CIENCIA DIGITAL, es una revista multidisciplinaria, trimestral, que se publicará en soporte electróni= co tiene como misión contribuir a la formación de profesionales competentes con visión humanística y crítica que sean capaces de exponer sus resultados investig= ativos y científicos en la misma medida que se promueva mediante su intervención cambios positivos en la sociedad. https://cienciadigital.org = <= span style=3D'mso-bookmark:_Hlk92186133'>La revista es editada por la Editorial Ciencia Digital (Editorial = de prestigio registrada en la Cámara Ecuatoriana de Libro con No de Afiliaci= ón 663) www.celibro.org.ec = =
	&n= bsp;	Esta revista está prote= gida bajo una licencia Creative Commons Attribution Non Commercial No Derivati= ves 4.0 International. Copia de la licencia: http://creativecommons.o= rg/licenses/by-nc-nd/4.0/.
Palabras claves: Mueller Hinton, control de calidad, capacitación		Resumen Introdu= cción: El agar Mueller Hinton es uno de los medios más utilizados en los laboratorios de microbiología para realizar la prueba de sensibilidad a los antimicrobianos, ya que tiene una buena reproducibilidad lote a lote, presenta bajos nivel de inhibidores q= ue pueden afectar los resultados de sulfonamidas, trimetoprim y tetraciclina= s, permitiendo el crecimiento de casi todas las bacterias no fastidiosas. El objetivo del control de calidad consiste en disminuir la variabilidad de = los resultados obtenidos en las pruebas de sensibilidad, debido al efecto de = las diferentes concentraciones de cationes divalentes Mg2+ y Ca2+, que pueden alterar la sensibilidad hacia aminoglucósidos y tetraciclinas. Y a La concentración de timina y timidina, en el medio, afecta la sensibilidad h= acia sulfonamidas y de trimetoprim. El control de calidad se realiza lote a lo= te elaborado en los laboratorios de microbiología, utilizando cepas de referencia tipo ATCC, junto con diferentes sensidiscos. Objetivos: El objetivo de esta investigación fue mejorar las características técnicas del agar Mueller Hinton, el mismo que es universalmente recomendado para las pruebas de suceptibilidad antimicrobi= ana, frente a cepas ATCC Enterococcus faecalis 29212, Pseudomonas aeruginosa 27853 en el Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador y en el Hospital Pablo Arturo Suárez, implementando un proceso de capacitación sobre la preparació= n y control de los lotes del mencionado agar, ya que este medio requiere una = preparación minuciosa, debido a que mínimas variaciones en su composición provocan alteraciones en los resultados de las pruebas anteriormente mencionadas. = Metodología: Se realizó un estu= dio operativo no experimental pre y post evaluatorio con la finalidad de Implementar un proceso de capacitación en la preparación y control de lot= es del agar Mueller Hinton para la mejora de las características técnicas y = el desempeńo del agar frente a cepas ATCC de control. Se realizó una evaluac= ión de conocimiento previo y posterior a la capacitación. Resultados: Se estableció el grado de cumplimiento de condici= ones de infraestructura, insumos y materiales para la elaboración del agar Mue= ller Hinton en los laboratorios de dos hospitales de la ciudad de Quito. Paralelamente, se evaluó el grado de conocimientos acerca de la realizaci= ón del agar Mueller Hinton y el impacto de una intervención educativa sobre = los mismos. El grado de cumplimiento de los requerimientos de infraestructura, insumos y materiales de cada casa de salud intervenida, fue de 64% (16/24= ) y 68% (17/24). El conocimiento sobre el tema, posterior a la capacitación mejoró en los participantes. Con= clusiones: Al realizar un diagnóstico situacional de la infraestructura, insumos y materiales se determinó que la ausencia, el mal uso o desuso, constituyen= los principales factores que afectaban la elaboración del medio; después que después de la capacitación se logró mejorar las características técnicas = del medio para el control de calidad con las cepas ATCC Enterococcus faecalis ATCC 29212, Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. Por otro lado, observamos = que a falta de actualización sobre los procesos en la elaboración del medio de cultivo, está relacionado con los posibles errores que afecten las características técnicas y su desempeńo en las pruebas de sensibilidad antimicrobiana. Área de estudio: microbiología.
Keywords:= Mueller Hinton/ Quali= ty Control/ Training.		Ab= stract Introduction: Mueller Hinton agar is one of the most used medi= a in microbiology laboratories to perform the antimicrobial susceptibility tes= t, since it has a particularly good reproducibility, it has low levels of inhibitors that can affect the results of sulfonamides, trimethoprim and tetracyclines, allowing the growth of all non-fastidious bacteria. The objective of quality control is to reduce the scarcity of the results obt= ained in the sensitivity tests, because of the different concentrations of the divalent cations Mg2+ and Ca2+, which can alter the sensitivity towards aminoglycosides and tetracyclines. And the concentration of thymine and thymidine, in between, affects sensitivity to sulfonamides and trimethopr= im. Quality control is conducted batch by batch prepared in microbiology laboratories, using ATCC-type reference strains, together with different sensidiscs. Objectives: The objective of this research was to improve the technical characteristics of Mueller Hinton agar, the same one universally recommended for antimicrobi= al susceptibility tests, against the ATCC strains Enterococcus faecalis 29212, Pseudomonas aeruginosa 27853 at the General Hospital of the Armed Forces of Ecuad= or. and at the Pablo Arturo Suárez Hospital, implementing a training process = on the preparation and control of batches of the agar, since this medium requires meticulous preparation, since minimal variations in its composit= ion cause alterations in the test results. tests. Methodology: A non-experimental operational study, of pre and post evaluation, was conducted to implement a training process in the preparation and control of batches of Mueller Hinton agar to improve the technical characteristics and performance of the agar against ATCC strain= s of control. A pre- and post-training knowledge assessment was conducted. Results: The degree of complia= nce with the conditions of infrastructure, inputs, and materials to produce Mueller Hinton agar in the laboratories of two hospitals in the city of Q= uito was established. In turn, the degree of knowledge about the realization of the Mueller Hinton agar and the impact of an educational intervention on them were evaluated. The degree = of compliance with the infrastructure, inputs, and material requirements of = each intervened health home was 64% (16/24) and 68% (17/24). The knowledge on = the subject, after the training, improved in the participants. Conclusions: When carrying out a situational diagnosis of the infrastructure, supplies, and materials, it = was determined that the absence, misuse or disuse, constitute the main factors that affected the development of the environment; After the training, it = was possible to improve the technical characteristics of the medium for quali= ty control with the strains ATCC Ent= erococcus faecalis ATCC 29212, Pseudomo= nas aeruginosa ATCC 27853. On the other hand, it was observed that in the absence of updating the processes in the preparation of the culture mediu= m, is related to errors that affect the technical characteristics and their performance in antimicrobial susceptibility tests. Study area: microbiology.<= /p>

Introdu= cción

El control de calidad tiene como objeto, la verificación de la precisión y exactitud del proceso analítico, el funcionamiento de los reactivos y equipos utilizados, la competencia profesional del personal que realiza la prueba (Perdomo, 2009). = Es necesario realizar periódicamente controles del medio deshidratado, de los aditivos q= ue se van a utilizar, del procedimiento de elaboración, envasado, etiquetado y almacenamiento (Rivera et al., 2014). Los medios deshidratados y aditivos d= eben estar etiquetados con las fechas de caducidad, de recepción y la fecha en la que se abrieron por primera vez (Rivera et al., 2014). El proceso de elaboración debe quedar registrado: anotando la identidad de los medios, el número de lote, fecha de preparación, fecha de caducidad y la identidad de = la persona que los ha preparado. Se 10 recomienda que cada placa o tubo indivi= dual vaya identificado con el nombre del medio, número de lote y fecha de preparación (Miranda et al., 2004).

La FDA recomienda que los sensidiscos cumplan las siguientes características:

= 1) Se debe utilizar discos color blanco con un diámetro aproximado de Ľ de pulgada (6,= 5+/- 0,5 mm)

= 2) El peso = del papel filtro debe ser de 30 mg +/- 4 por cm2

= 3) El papel= no debe tener ningún material que inhiba o aumente la actividad antibacteriana para lo cual se determina el pH el mismo que no debe ser mayor a 0.3 U en relación con el pH del agua destilada con el que se va a medir.<= /span>

= 4) Los disc= os deben estar acompańados de certificados en los que consten la concentración= de los discos, el número de lote, la eficiencia frente a los microorganismos recomendados para el control de calidad (Cockerill et al., 201= 2).

Los discos deben mantenerse refrigerados de 2 - 8şC, si van a ser utilizados en los siguientes 7 días, = se deben mantener a -14 şC, para su conservación a largo plazo. Para mantener = su potencia, los discos que contienen drogas de la familia de los ß-lactámicos deben mantenerse en congelador, salvo una pequeńa provisión que puede permanecer en el refrigerador (Cockerill= et al., 2012).

Los discos deben guardarse en contenedores herméticos y ser sacados del refrigerador o congelador 1-2 horas antes de su uso, a fin de lograr un equilibrio en la temperatura antes de ser utilizados. Este proceso evita la= 11 condensación que podría ocurrir cuando la humedad del ambiente alcanza los frascos fríos (Miranda et al., 2004).

La mayoría de las drogas antibacterianas son muy sensibles a la exposic= ión de un ambiente húmedo que a temperaturas templadas. Dentro de los antimicrobianos más afectados por los problemas de conservación, se encuent= ran, la familia de los ß-lactámicos: los carbapenemes (meropenem e imipenem), oxacilina, cefaclor, las combinaciones de ß-lactámicos con inhibidores de ßlactamasas (amoxicilina/ac. clavulánico, ampicilina/sulbactam, ticarcilina= /ac.clavulánico, cefoperazona/sulbactam y piperacilina/tazobactam) siendo estos los más lábi= les (Miranda et al., 2004).<= /p>

Para conocer si el sensidi= sco está funcionando correctamente es preciso realizar un antibiograma, como si fuese de un paciente, pero utilizando cepas puras conocidas a nivel mundial, las cuales jamás han tenido contacto con antibióticos. Se controlan compara= ndo el halo de inhibición o diámetro de la sensibilidad de acuerdo con el antibiótico y la cepa a analizar (Hudzicki, 2013).

= Cepas de referencia: las cepas de referencia o cepas patrón son microorganismos, procedentes de un cultivo puro y de origen conocido. El laboratorio de microbiología debe mantener una colección de microorganismos de referencia para utilizarlos en la verificación y validac= ión de los medios de cultivo, reactivos, colorantes para tinción, y las pruebas= de pruebas de sensibilidad a antimicrobianos (Rojo, 2010). Estas cepas se pued= en obtener de:

De una colección nacional o internacional reconocida, como la American Type Culture Collection (ATCC= ); la Nacional Collection of Type Cultures (NCTC), entre otras. Además, es= tas cepas deben tener certificados de calidad, con el fin de mantener la trazabilidad de esta (Rojo, 2010).

= Mantenimiento de las cepas: las cepas de referencia d= eben reconstituirse siguiendo las instrucciones del proveedor. Las cepas de rese= rva se pueden conservar mediante liofilización, en nitrógeno líquido o congelad= as a temperaturas ≤ -50şC en medios con agentes estabilizantes para la con= gelación. Según el documento M22-A3 en estas condiciones pueden mantenerse indefinidamente y a temperaturas entre –50şC y –20şC, se pueden conservar h= asta un ańo (Rennie et al., 2006). Los viales deben identificarse con el nombre = de la cepa, procedencia y fecha de congelación. Una vez descongeladas las cepa= s de reserva no se deben volver a congelar ni a reutilizar (Rennie et al., 2006). Las cepas de trabajo se obtienen por subcultivo de las cepas de reserva. Se deben conservar de 2-8şC durante un máximo de un mes, siempre que se asegur= e su viabilidad. De las cepas de trabajo se pueden realizar como máximo tres subcultivos, siempre que se conserve sus características. Posteriormente, d= eben reemplazarse a partir de la cepa de reserva congelada (Rennie et al., 2006). Cada vez que se use una cepa de referencia, cepa de reserva o una cepa de trabajo, hay que comprobar, su pureza, morfología típica. Se recomienda un máximo de 5 repiques por cada cepa (Rojo, 2010). Las cepas deben testearse regularmente para asegurar la eficiencia de la prueba y que los resultados = se encuentren dentro de los límites especificados según el documento M100 “= Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing” (Cockerill et al., 2012).

= Escala de McFarland: la densidad del inóculo t= ambién afecta el rendimiento del antibiograma. De hecho, los inóculos con mayor ca= rga bacteriana de la normatizada provocan diámetros de inhibición menores, ocurriendo lo contrario cuando el inóculo es demasiado bajo (Rojo, 2010). La densidad del inoculo debe tener un patrón de turbidez BaSO4 del 0.5 de la escala de MacFarland que puede ser comparada con una suspensión bacteriana que contiene 1.5 x 108UFC/m. o su equivalente óptico (por ejempl= o, suspensión de partículas de Látex) o fotometría (Cockerill et al., 2012). La esca= la de McFarland se prepara de la siguiente manera: se coloca 0,5 ml de cloruro= de sodio en una solución de bario deshidratado al 1,175% en 99.5ml de ácido sulfúrico al 1%. Esto se alícuota en tubos y se sella con cera. Se almacenan hasta 6 meses a temperatura ambiente y en un sitio oscuro (Centers for Disease Control and Prevention, 2009). Comprobar la exactitud de la escala de McFarland con el uso de un espectofotómetro, la absorbancia de la longitud de onda a 625 nm, debe ser = de 0,08 a 0,13 para obtener el 0,5 de McFarland (Cockerill et al., 2012). Si no se dispone de un espectofotómetro, realizar 10 diluciones utilizando cepa control y realizar= el conteo en placa (Centers for Disease Control and Prevention, 2009).

= Agar Mueller Hinton: el documento “M2- A11 = Performance Standard for Antimicrobial Disk Susceptibility Test” recomienda el uso = del agar para la elaboración de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana: =

·      =    Muestra buena reproducibilidad lote a lote en las pruebas de sensibilidad.

·      =    Contiene bajo nivel de inhibidores de sulfonamidas, trimetoprim y tetraciclina.

·&nb= sp;        Permite el desarrollo de la mayoría de los microorganismos patógenos. Existen suficientes datos recopilados que avalan= la experiencia de las pruebas de sensibilidad realizadas en este medio (Cockerill et al., 2012). Dentro de su composición se encuentra: extractos de ternera, caseína, sales, cationes divalentes y almidón soluble necesario para que los resulta= dos sean reproducibles. Se trata de un medio de cultivo no selectivo, pues perm= ite el crecimiento de la mayor parte de los gérmenes que no necesitan condicion= es exigentes, además es un medio no exento (Murray et al., 2014). <= /span>

El medio de cultivo debe t= ener las siguientes características:

·      =    Altura del agar recomendada: 3,5 a 4,5 mm.

·      =    pH del agar: 7,2 y 7,4 a temperatura ambiente.

·      =    Ausencia de humedad.

·      =    Concentración baja de timina- timidina (Morales-Parra, 2017).

·      =    La concentración de calcio y magnesio recomendada = por el Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI), debe estar entre 2= 0 a 25 mg/l y 10 a 12.5mg/l respectivamente (Girardello et al., 2012).

En estudios realizados por= el Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI), se determinó que el agar Mueller Hinton tiene una excelente estabilidad, pues este puede durar alrededor de = 10 ańos cuando se almacena en frascos de vidrio sellados a temperatura ambient= al controlada (Rennie et al., 2006). Los medios ya preparados, que tengan más = de 7 días y que no hayan sido almacenados adecuadamente en fundas plásticas, no deben utilizarse en la realización de las pruebas de sensibilidad por desecación (Malbrán, 2001).

= Requisitos mínimos para la elaboración del agar Mueller Hinton <= /p>
= Reactivos: Medio de cultivo: Son sustancias higroscópicas, sensibles a la humedad= , el calor, y a la luz. Debe ser homogéneo, libre de flóculos. Si hay algún camb= io de la apariencia física, descartar el medio. Se deben almacenar a temperatu= ra ambiente entre 2-25şC. Dependiendo del medio y su almacenamiento, los medio= s de cultivo tienen una fecha de caducidad de entre 2 y 4 ańos (Clavell & Pedrique, 1992).

En el mercado existen los siguientes medios de cultivo:

·      =    Mueller Hinton Agar Britania.
·      =    Mueller Hinton BIO-RAD

·&nb= sp;        Agar Mueller-Hinton Oxoid BD Mueller Hinton tiene certificación ISO 9000

= Agua: La guía Mo6-A2 “Protocols for evaluating dehydrated Mueller Hinton a= gar”, recomienda que el agua utilizada en la elaboración del medio sea desionizad= a/ destilada (Rennie et al., 2006).

= Cajas petri: es un recipiente de cristal o plástico, cuya base es de forma circular y sus paredes tienen un 1 cm de altura; su cubier= ta tiene la misma forma, pero con diámetro algo mayor. La caja Petri se utiliza generalmente en los laboratorios de bacteriología, para el cultivo, aislami= ento e identificación de microorganismos (QuimiNet.com, 2010).

Dentro de sus característi= cas:

·      =    Son fabricadas con poliestireno cristal.

·      =    Esterilizadas por radiación gamma para uso en microbiología.

·&nb= sp;        Deben ser fabricados con un material resistente al calor.

La guía Mo6-A2 “Protoco= ls for evaluating dehydrated Mueller Hinton agar”, recomienda el uso de ca= ja Petri de 150 X 25 mm de diámetro, en los cuales se deben dispensar 70 ml del agar preparado. En las cajas de 100 X 15 mm de diámetro se debe colocar de = 25 a 30 ml del material preparado (Rennie et al., 2006; Basu, 2005).

= Equipamiento

Balanza analít= ica: utilizada para medir pequeńas masas, ofrece valores de precisión de lectura= de 0,1 µg a 0,1 mg; debe ser colocada en una superficie sólida, además de ser = antimagnética y permanecer a temperatura ambiente (TP - Laboratorio Químico, 2012). =

Autoclave: es = un dispositivo que sirve para esterilizar material de laboratorio, utiliza vap= or de agua a alta presión y temperatura.

Deionizador: e= s un equipo que permite la eliminación de Iones inorgánicos presentes en el agua mediante el uso de resinas absorbentes de iones (González, 2010).

Potenciómetro-= pH metro: se utiliza para determinar la concentración de iones de hidrógeno [H= +] en una disolución. Las aplicaciones del instrumento están relacionadas con = el control de medios de cultivo, caldos y buffer (Villamil, 2005). Se utiliza = para este propósito un electrodo sensible a los iones. Este electrodo debe ser conservado en una solución saturada de cloruro de potasio para evitar la pérdida de iones (Villamil, 2005). Cabinas de flujo laminar: Son equipos diseńados para mantener el área de trabajo libre de partículas o probables contaminantes. Emplean un ventilador para forzar el paso de aire a través d= e un filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) barriendo la superfici= e de trabajo. El filtro tiene una eficiencia mínima de retención de partículas d= el 99.9%, cuando el tamańo de estas es de 0.3 micrómetros. Se recomienda en la preparación de medios de cultivo o reactivos (Organización mundial de la sa= lud [OMS], 2005). Espátula, calculadora, probeta la misma que se utiliza para m= edir la cantidad de agua necesaria según las especificaciones del fabricante, Erlenmeyers o matraces. Conviene tomar como precaución ocupar solo la mitad= del matraz, para evitar que el contenido salte y ensucie al tapón en el momento= de la esterilización (Totora, 2007). Cubículo con luz ultravioleta y sin corri= ente de aire, mesones en acero inoxidable, nivelados. Refrigeradores y nevera pa= ra el almacenamiento de los medios de cultivo hasta su distribución (Ordońez, 2014).

Personal: los análisis microbiológicos deben ser realizados y supervisados por personal que demues= tre competencia técnica, preferiblemente que tenga título superior en microbiología. Se admitirán otras titulaciones siempre que el personal tenga experiencia comprobada relacionada con el trabajo en microbiología. Es necesario que el personal reciba la formación y entrenamiento adecuados para aprender las técnicas con las que = se va a trabajar. La dirección del laboratorio debe mantener registros de la formación y cualificación, de la experiencia profesional y de la competenci= a de todo el personal.

Infraestructura: No se ha establecido un área para la preparación de medios de cultivo, ya que, en la actualidad, son pocos los laboratorios de microbiología que preparan estos medios de manera rutinaria. Como norma general se requiere un lugar cerrado, estéril, libre de corrientes de aire. Es importante fumigar este sitio previamente con antibacterianos y antimicóticos, también se recomienda usar= luz UV para esterilizar el ambiente y reducir al mínimo la posibilidad de contaminación de los medios de cultivo (Ordońez, 2014).
La Sociedad Espańola de microbiología recomienda que el área de preparación de medios de cultivo sea un área específica, próxima al área de limpieza y esterilizació= n, al laboratorio de bacteriología general y la zona de almacenamiento de medi= os (Alados, 2015).

Como norma gen= eral un laboratorio de microbiología debe disponer:

·         El espacio destinado al laboratorio de= be ser de 14 a 18 m2 por trabajador

·         El área de trabajo debe tener una altu= ra entre 2,70 y 3 m.

·         El techo debe estar construido con materiales de elevada resistencia mecánica, recubierto por una superficie lavable con el fin de evitar la acumulación de polvo o material toxico.

·         La mesa de trabajo debe tener una altu= ra de 75-90 cm.

·         Se recomienda que el material de la me= sa sea de acero inoxidable, debido a que este material es resistente al fuego,= a la corrosión, son fáciles de limpiar.

·         El área de trabajo sobre la mesa debe = ser de 50 x160 cm.

·      =    Se debe envasar el medio en una cámara estéril o en caso de no disponer de la misma, en un cuarto sin corrientes de aire con mechero cerca para evitar la contaminación (Forbes, 2009).

Almacenamiento de los reactivos utilizados en la elaboración del agar Mueller Hinton: Es necesario= un área de almacenamiento de los distintos materiales usados en el laboratorio= de microbiología. La ubicación del área debería estar en un lugar adecuado que reduzca al mínimo el desplazamiento del personal. Es importante disponer de= una cámara fría (2–8şC) o refrigeradoras, acorde con el número de muestras que procese el laboratorio. Esta cámara fría debe contar con puertas de apertura hacia el exterior, sistemas de alarmas, estantería de material resistente a= la corrosión (Alados, 2015).

Parámetros de control de calidad del Mueller Hinton: El desempeńo de los diferentes lotes del agar de Mueller-Hinton varía debido a:

·         Efecto de las diferentes concentracion= es de cationes divalentes Mg2+ y Ca2+, que alteran la sensibilidad hacia aminoglucósidos y tetraciclinas.

·      =    Efecto de la concentración timina- timidina, que altera la sensibilidad hacia el trimetoprim sulfametoxazol (Zhurbenko et al., 2010). Ericsson & Sherris (citado en Rennie et al., 2006), en su estudio multicéntrico: “sensibilidad antimicrobiana en el agar= Mueller Hinton y otros agares”, llegaron a la conclusión que se debe realizar controles de calidad a los medios de cultivo con el fin de evitar las variaciones en las pruebas de susceptibilidad.

Determinación de cationes: La variación de cationes divalentes principalmente Ca++ y Mg++ afectarán los resultados con tetraciclina, colistín y aminoglucósidos frente a P. aerugin= osa ATCC 27853. La variación en la concentración puede desencadenar una diversi= dad de resultados entre la sensibilidad y resistencia como consecuencia de los cambios de los agentes antimicrobianos a través de la membrana. Koneman (20= 08), propuso que el mecanismo por el cual la concentración de cationes afecta la actividad de Pseudomona aeruginosa, frente a los discos mencionados, se deb= ía principalmente a que los lipolisacaridos de la pared celular tienen uniones cruzadas con cationes divalentes lo que le proporciona estabilidad.

Las tetracilin= as necesitan atravesar las membranas de los microorganismos grampositivos como= los gramnegativos, de ahí que para lograr esto, deben interactuar con el magnes= io formando complejos (García-Álvarez, 2010). Los cationes actúan como cofacto= res para el desarrollo del microorganismo en el medio, así cuando un microorgan= ismo crece en medios escasos de cationes, aumenta la permeabilidad de la pared celular a los aminoglucósidos, lo que ocasiona una zona de inhibición mayor= a la esperada, entendiéndose como falsa susceptibilidad. En cambio, cuando un microorganismo crece en medios con exceso de cationes presentará reducción = de las zonas de inhibición, provocando falsas resistencias (Koneman, 2008). Las guías de Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI= ), indican que la concentración de cationes debe mantenerse entre: Calcio: 20 a 25 mg/l Magnesio: 10 a 12.5 mg/l. Estas recomendaciones son necesarias para obtener resultados confiables sobre la sensibilidad antimicrobiana, pues se ha reportado casos en los cuales se ha debido incrementar la MIC de antibióticos como el colistin y la polimixicina contra la P. aeruginosa, debido a las grandes concentraciones de calcio y magnesio en el medio de cultivo. Además, se han reportado casos en los que = las altas concentraciones de cationes divalentes causan interferencia con otros antimicrobianos como son las flourquinolonas, y carbapémicos. En el estudio realizado por Girardello et al. (2012), “Cation Concentration Variabilit= y of Four Distinct Mueller-Hinton Agar Brands Influences Polymyxin B Susceptibil= ity Results”, evidenciaron como se detalla en la página 3 que las distintas concentraciones de cationes en Mueller Hinton de distintas casas com= erciales originaron diversos halos de susceptibilidad, el que menos.

concentración = de cationes tenía en su composición fue el de la MERK (Ca: 2.1 y Mg: 0.6) originando halos más grandes de lo esperado (Girardello et al., 2012). La concentración de cationes debe evaluarse cada vez que se comience un nuevo lote, si existen alteraciones de los halos esperados se debe desechar el lo= te y comunicarse con el proveedor (Bazet et al., 2007).

Efecto de concentración de timina- timidina: Los medios que contienen una excesiva cantidad de timina-timidina, pueden revertir los efectos inhibitorios de las sulfonamid= as, debido a que las bacterias la utilizan como medio para sintetizar ácido fól= ico, produciendo halos de inhibición más pequeńos de los esperados (Cockerill et al., 2012). Cabe indicar que un grupo= de microorganismos requiere de timidina para su metabolismo, entre ellos se destacan Staphyloccoccus aureus, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Salmonella Typhimurium y Enterococcus (Zhurbenko et al., 2010). Al agregar = timidina fosforilasa o sangre lisada de caballos al medio, puede mejorar la nitidez = de los halos y la confiabilidad de las pruebas en las que se utiliza sulfonami= das y trimetoprima frente a patógenos comunes, excepto para enterococos. Para evaluar la concentración de timidina se debe utilizar la cepa Enterococcus faecalis ATCC 29212 o la cepa E. faecalis ATCC 33186 con un disco de trimetoprim (Cockerill et al., 2012). La concentración de timina-timidina, solo debe evaluarse con cada cambio de lote (Bazet et al., 2007).

Medición de pH: el agar d= ebe tener pH 7,2 - 7,4 a temperatura ambiente y debe determinarse después de su solidificación y esterilización. Para ello se debe trasvasar una pequeńa cantidad del medio de cultivo en una caja Petri, dejando enfriar hasta que = se gelifique, para luego medir el pH. Mantener el resto del agar preparado en = bańo maría a 50şC para que no se solidifique. Las correcciones necesarias se realizarán agregando NaOH 1M o HCl 1M, según sea necesario. Se puede medir = el pH utilizando cepas ATCC Escherichia Coli 25922 con discos de gentamicina y tetraciclina, sin embargo, este método ha quedado en desuso (Torrico, 2003)= . Si el pH es demasiado bajo, ciertas drogas (Aminoglucósidos, quinolonas y macrólidos serán menos activas; mientras otras (tetraciclinas) tendrán mayor actividad. Si el pH es demasiado alto se esperarán los efectos opuestos. El= pH actúa sobre la polaridad de los antibióticos (Herrera, 1999). Se ha estudia= do el efecto del pH sobre la sensibilidad in vitro de los fármacos. Un claro ejemplo son los aminoglucósidos, sustancias de carácter básico, los mismos = que son inhibidos a pH ácidos (Molina et al., 2009). Los aminoglucósidos requie= ren para ejercer su efecto, atravesar la membrana celular utilizando transporte= de electrones. Sin embargo, existe resistencia si hay disminución de pH, catio= nes, hiperosmolaridad o anaerobiosis (Vives, 2004). La determinación del pH debe realizarse cada vez que se prepare el medio de cultivo (Bazet et al., 2007)= .

Medición de grosor: La altura del agar recomendada: 3,5 a 4,5 mm, esto corresponde a 60 - 70 ml de agar p= ara placas de 150 mm de diámetro interno y de 25 a 30 ml para las de 100 mm de diámetro interno. Se demostró que, con volúmenes mayores o menores de agar,= la prueba pierde reproducibilidad ya que pequeńas variaciones tienen efectos significativos (Malbrán, 2001). Un agar delgado, permite una mejor difusión= de los antibióticos produciendo una falsa sensibilidad, pero también un agar c= on más de 4 mm de profundidad puede producir una disminución en la migración (difusión) del antibiótico con la consiguiente falsa resistencia (Chamorro & Zárate, 2008). El grosor del agar debe medirse cada vez que se prepar= a el medio de cultivo (Bazet et al., 2007).

Control de esterilidad: Los medios de cultivo ya sean enriquecidos, diferenciales o selectivos deben estar estériles, porque ellos son la fuente nutricional para las bacterias.= La prueba de esterilidad tiene como fundamento la detección de formas viables = de microorganismos, en medios de cultivo (Ordońez, 2014). Se debe controlar la esterilidad en una muestra representativa, del lote, se analiza el 5% del l= ote, cuando se recibe una tanda de hasta 100 unidades y un máximo de 10 unidades= en lotes mayores (Forbes, 2009). Si existe una mínima contaminación (1-2 colonias), se debe revisar el procedimiento de preparación; si la contamina= ción es notoria se debe descartar el lote (Bazet et al., 2007).

Frecuencia para la realización de los controles del antibiograma=

Prueba diaria

La frecuencia = de control debe ser diaria si se adopta la técnica por primera vez o si existe algún cambio en el procedimiento, una vez que la técnica sea exacta y reproducible, se puede pasar a una frecuencia semanal (Malbrán, 2001). Para cada combinación antibiótico/organismo, sólo 3 de 30 resultados consecutivos puede estar fuera del rango aceptable (intervalo de confianza del 95) (Rojo= , 2010).

Cualquier diám= etro de inhibición, diferente al valor esperado nos hará sospechar de una contaminación o de una mutación. En este último caso se debe reemplazar la = cepa de trabajo por un nuevo subcultivo de la cepa de reserva o de referencia (Cockerill et al., 2012).

Prueba semanal

Cambio de la prueba diaria a la prueba semanal (demostración de comportamiento adecuado) Pruebe todas las cepas de control de calidad correspondientes diariamente, por el término de 30 días y documente los resultados. Para pasar de control diario= a semanal, no más de 1 de 20 o más de tres de los 30 valores de zonas de diám= etro obtenidos diariamente se pueden encontrar fuera de los rangos aceptables pa= ra cada combinación drogamicroorganismo (Cockerill et al., 2012).

Implementación del control de calidad semanal, se puede pasar al control de calidad semanal sólo cuando se ha documentado un comportamiento satisfactorio de control de cali= dad diario. Continuar con el control de calidad una vez por semana y cuando se cambie algún reactivo involucrado en el procedimiento (por ej. nuevo lote de agar, o nuevo lote de discos del mismo o distinto fabricante) Si alguno de = los controles de calidad semanales está fuera del rango aceptable se requiere u= na acción correctiva Si se adiciona un nuevo agente antimicrobiano, este debe = ser probado por 30 días consecutivos y se debe documentar el correcto comportamiento, previamente a que este se pueda controlar semanalmente. Ade= más, se requiere la prueba de 30 días consecutivos si se realiza un cambio importante en el método para leer los resultados (= Cockerill et al., 2012). Para medir el diámetro de cada halo de inhibición lo más cercano a 0,1 mm con calibradores (VERNIER), colocado contra la parte posterior del plato que se ilumina con la luz sobr= e el plato y con una superficie oscura no reflectante. El plato puede estar colo= cado sobre una superficie oscura no reflectante de manera que la fuente de luz se encuentre sobre y detrás a unos 45ş en oposición al lector (Rennie et al., 2006).

Metodología

Se realizó un estudio operativo no experimental pre y post evaluatorio = con la finalidad de Implementar un proceso de capacitación acerca de la prepara= ción y control de lotes del agar Mueller Hinton para la mejora de las características técnicas de los lotes a preparar y el desempeńo del agar fr= ente a cepas ATCC Enterococcus faecalis<= /i> ATCC 29212, Pseudomonas aeruginosa<= /i> ATCC 27853, aplicando la guía M6-A2, M02-A11 del Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI).

El Universo del presente estudio estará constituido por la totalidad de= los agares Mueller Hinton preparados según la norma Clinical Laboratory Stan= dard Institute (CLSI), Mo6-A2 “Protocols for evaluating Dehydrated Mueller Hinton Agar”, y M02-A11 “Performance Standards for Antimicrobial Dis= k Susceptibility Tests”; en el Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador y en = el Hospital Pablo Arturo Suárez.

Dado que la presente investigación se basa en la aplicación de la guía = Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI), Mo6-A2, Protocols for evaluati= ng Dehydrated Mueller Hinton Agar, se requiere 30 replicaciones por cada agente antimicrobiano según la cepa ATCC a probar. Es necesario realizar 200 réplicas en el Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador y en el Hospital Pablo Arturo Suárez, para el control del pH, espesor, esterilidad, control de cationes y de timina- timidin

El estudio se realizará siguiendo las siguientes fases:

= A)    Diagnost= ico Situacional: en la primera etapa se hará un diagnóstico situacional de ambos laboratorios en los que se incluirá tanto una evaluación de conocimientos d= el personal sobre la elaboración y control de calidad del agar Mueller Hinton, donde se verificará las condiciones de infraestructura, insumos y materiales necesarios para la elaboración del agar Mueller Hinton. Esta lista está bas= ada en el documento de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2005), titulad= o: “Instrumentos para la evaluación de laboratorios. Se observará como se realizan en los diferentes laboratorios los medios de cultivo y se tomara un registro digit= al (video) previa capacitación.

= B)    Preparac= ión Mueller Hinton: se utilizará el agar Mueller Hinton de la casa comercial BD= , y se tomaran como parámetros de control de calidad la medición del pH en el c= ual se utilizará el pHmetropotenciometro de electrodo, marca Hanna, previamente verificado. Permitiendo que una pequeńa cantidad del agar solidifique alred= edor del bulbo del electrodo del pHmetro, el pH ideal debe ser de 7.2 a 7.4. Se controlará la concentración de cationes utilizando cepas P. aeruginosa ATCC 27853. Junto con sensidiscos tetraciclina, colistín y aminoglucósidos esper= ando encontrar halos de inhibición entre 18-26 mm, el efecto timina-timidina se = observará utilizando cepas Enterococcus faecalis ATCC 29212 o la cepa E. faecalis ATCC 33186 obteniendo halos de inhibición >20 mm. Para medir el diámetro de c= ada halo de inhibición lo más cercano a 0,1 mm, se utilizará calibradores (VERNIER). Se determinará el espesor del medio utilizando calibrador marca = Pie de Rey dividiendo en cuatro cuadrantes e introduciendo el extremo del calibre metálico, y se comprobará la esterilidad del medio colocando en la estufa, = allí se observará el posterior crecimiento de microorganismos contaminantes. Se = construirá una base de datos en la cual se colocarán las variables como son: pH, espes= or, control de esterilidad, control de cationes y timidina, se analizará los da= tos obtenidos y se verificara si existen más de 3 de 30 resultados consecutivos fuera del rango aceptable.

C)    Capacitación: una vez obtenidos los primeros datos= del diagnóstico situacional, se pasara a la siguiente fase del estudio en el qu= e se realizara la intervención en los puntos que deban ser reforzados o reformul= ados, mediante la capacitación del personal a cargo de la elaboración del medio de cultivo con la implementación de un taller de aproximadamente dos horas, so= bre la elaboración y el control de calidad del Mueller Hinton, de manera interactiva , en el cual se involucra plenamente al profesional de la salud= en el proceso de aprendizaje, con sus experiencias, vivencias, conocimientos previamente obtenido a lo largo de sus ańos de trabajo, con material audiovisual (presentación en PowerPoint), siguiendo una guía predeterminada= . Al finalizar el taller se realizará una autoevaluación, se entregarán instruct= ivos y manuales de procedimiento.

= D)    Evaluaci= ón y Seguimiento: se realizará una evaluación de los parámetros del control de calidad anteriormente mencionados que serán registrados en la hoja de regis= tro de datos.

Las variables cualitativas se expresarán en porcentaje con su respectivo intervalo de confianza al 95%, mientras que las variables cuantitativas se expresaran en promedio y desvió estándar. Para el análisis inferencial se 33 utilizará una Prueba de McNemar, se considerará un error de inferencia del = 5% (p<=3D0,05). Los datos serán procesados en el programa estadístico SPSS versión educativa.

El presente estudio respetará las normas éticas de investigación con la Declaración de Helsinki mediante el cual se respeta la confidencialidad de = la información obtenida, al tratarse de un estudio operativo no experimental p= re y post evaluatorio de una intervención administrativa no requiere de un consentimiento informado

Resultados

Se estableció el grado de cumplimiento de condiciones de infraestructur= a, insumos y materiales para la elaboración del agar Mueller Hinton en los laboratorios del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador y en el Hospital Pablo Arturo Suárez de la ciudad de Quito. Paralelamente, se evalu= ó el grado de conocimientos acerca de la realización del agar Mueller Hinton y el impacto de una intervención educativa sobre los mismos. La tabla 1 muestra = el grado de cumplimiento de los requerimientos de infraestructura, insumos y materiales de cada casa de salud intervenida, el porcentaje de requerimient= os cumplidos para el Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador fue d= el 64% (16/24), en tanto que en el Hospital Pablo Arturo Suárez se cumplieron = el 68% (17/24).

Tabla 1

Grado de cumplimiento de infraestructura, insumos y materiales

Requerimientos

Cumpl= imiento

Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador

Hospital Pablo Arturo Suárez

Área específ= ica

Adecuado

Adecuado

Área de almacenamiento

Adecuado

Adecuado

Protocolo de desinfección

Adecuado

Adecuado

Presencia de corrientes de aire

Inadecuado

Adecuado

Refrigerador= as de uso exclusivo para el almacenamiento del medio

Adecuado

Adecuado

Control de t= emperatura

Adecuado

Adecuado

Mantenimient= o de refrigeradoras

Adecuado

Adecuado

phmetro=

Adecuado

Inadecuado

Calibración = del phmetro

Inadecuado

Inadecuado

Mantenimiento del phmetro

Inadecuado

Inadecuado

Mesa nivelad= a

Inadecuado

Adecuado

Balanza anal= ítica

Inadecuado

Adecuado

Autoclave

Adecuado

Adecuado

Cabina de fl= ujo laminar exclusiva para elaboración del medio

Inadecuado

Inadecuado

Destilador

Adecuado

Adecuado

Mantenimiento del destilador

Adecuado

Inadecuado

Dispensador = del medio

Adecuado

Inadecuado

Calibración = del dispensador

Inadecuado

Inadecuado

Calibradores= /Vernier

Inadecuado

Adecuado

Control de sensidiscos

Adecuado

Adecuado

Control de c= epas ATCC

Adecuado

Adecuado

Control de a= gar Mueller Hinton

Adecuado

Adecuado

Control del = agua usada en el Mueller Hinton

Inadecuado

Inadecuado

<= /o:p>

Control de c= ajas petri

Adecuado

Adecuado

Fuente: = Calderón & Barrera (2006)

Para el componente de conocimientos relativos a la elaboración del agar Mueller Hinton y su control de calidad, se evaluaron a= un total de 8 operadores, de los cuales 5 fueron del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador y los restantes del Hospital Pablo Arturo Suáre= z, con una mediana de ańos de trabajo en el servicio para la muestra general de 6.5 ańos (Rango: 1 – 32 ańos), siendo para los profesional del Hospital Gen= eral de las Fuerzas Armadas del Ecuador una mediana de 3 ańos (Rango: 1 – 32 ańo= s), en tanto que para el Hospital Pablo Arturo Suárez la mediana fue de 7 ańos (Rango: 6 – 10 ańos). Todos los sujetos fueron sometidos a una evaluación previa de conocimientos relativos a los parámetros de control de calidad del agar Mueller Hinton, a partir de la cual se diseńó una intervención educati= va. Para lo cual se utilizó una Prueba de McNemar (p no aplicable). Los resulta= dos por ítem consultado en el pre y post-intervención se muestran en la tabla 2= .

Tabla 2

Grado de conocimientos pre= y post-intervención. Muestra general

Conocimiento

Evalu= ación n (%)

Pre-intervención

Post-intervención

Adecuado

Inadecuado

Adecuado

Inadecuado

Definición Muller-Hinton

8 (100)

----

8 (100)

----

Parámetros control de calidad<= /p>

5 (62.5)

3 (37.5)

8 (100)=

----

pH del agar

2(25)

6(75)

8 (100)

----

Medición del pH

2(25)

6(75)

8 (100)=

----

Efecto del pH del agar

2(25)

6(75)

8 (100)

----

Concentración de timidinas

4(50)

4(50)

8 (100)=

----

Efecto de las timidinas del agar

4(50)

4(50)

8 (100)

----

Concentración de cationes

2(25)

6(75)

8 (100)=

----

Espesor del agar

1(12.5)

7(87,5)

8 (100)

----

Esterilidad

7 (87,5)

1(12,5)=

8 (100)=

----

Fuente: = Calderón & Barrera (2006)

El comportamiento de la adecuación de los criterios técnicos relacionados con el cumplimiento de requisitos en base a la normat= iva Mo6-A2 “Protocols for evaluating dehydrated Mueller Hinton agar”, en= el pre y postintervención, se presentan en la tabla 3. Se utilizó una Prueba de McNemar (p no aplicable).

Tabla 2

Adecuación de criterios técni= cos de preparación de agar Muller-Hinton (Norma MO6-A2 y M02-A11) Pre y Post intervención

Criterios

Condi= ción n (%)

Adecuado

Inadecuado

pH

<= /o:p>

<= /o:p>

·&= nbsp;        Pre – intervención (n=3D60)

18 (30)

42 (70)

·&= nbsp;        Post – intervención (n=3D60)

60 (100)

---

Espesor

·&= nbsp;        Pre – intervención (n=3D60)

      14 (23.3)

46 (76.7)

·&= nbsp;        Post – intervención (n=3D60)

60 (100)

---

Concentración de cationes

<= /o:p>

<= /o:p>

·&= nbsp;        Pre – intervención (n=3D60)

37 (61.7)

23(38.3)

·&= nbsp;        Post – intervención (n=3D60)

60 (100)

---

Concentración de timidina

·&= nbsp;        Pre – intervención (n=3D60)

40 (66.7)

20 (33.3)

·&= nbsp;        Post – intervención (n=3D60)

60 (100)

---

Esterilidad

<= /o:p>

<= /o:p>

·&= nbsp;        Pre – intervención (n=3D60)

29 (48.3)

31 (51.7)

·&= nbsp;        Post – intervención (n=3D60)

60 (100)

---

Fuente: = Calderón & Barrera (2006)

Discusión

El Control de calidad tiene por objeto la verifica= ción de la precisión y exactitud del proceso analítico, el funcionamiento de los reactivos y equipos utilizados, la competencia profesional del personal que realiza la prueba, este concepto se aplica a todo el laboratorio, incluyend= o el área de microbiología, por lo que es imprescindible realizar control de cal= idad a los distintos insumos utilizados. Uno de estos insumos es el agar Mueller Hinton, el cual es el medio más empleado en el área de microbiología y universalmente recomendado para la elaboración de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. Este requiere, una realización minuciosa siguiendo las normativas internacionales, además de necesitar controles de calidad frecuentes. Esto fue claramente demostrado en el estudio multicéntr= ico realizado por Ericsson & Sherris (citado en Rennie et al., 2006): “Sensibilidad antimicrobiana en el agar Mueller Hinton y otros agares”, en = el cual evidenciaron que la falta de control de calidad provocó la variación de los resultados obtenidos en las pruebas de susceptibilidad.

Se realiza un estudio operativo no experimental pr= e y post evaluatorio, en el laboratorio de microbiología de dos hospitales en la ciudad de Quito, el Hospital General de las Fuerzas Armadas y el Hospital P= ablo Arturo Suárez, debido a que en los mencionados preparan sus propios medios.= Se utiliza en un check list para infraestructura, insumos y recursos to= mado de la guía “Instrumentos para la evaluación de laboratorios OMS”, guía Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI), Mo6-A2 “Protocols for evaluating dehydrated mue= ller hinton agar” y la guía Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests.

En este estudio participaron 5 licenciados de laboratorio clínico, que trabajan en el Hospital General de las Fuerzas Arm= adas y que cuentan con un promedio de experiencia de 3 ańos (1-32 ańos), y 3 lic= enciadas en laboratorio clínico que trabajan en el Hospital Pablo Arturo Suárez, este personal cuenta con un promedio de 7 ańos de experiencia (6-10 ańos). Este = dato es importante ya que se evidencia que, a pesar de la experiencia obtenida a= lo largo del tiempo de trabajo, existían importantes vacíos en cuanto a la elaboración del medio y su control de calidad, debido a la falta de capacitación continua y al trabajo rutinario. Al realizar el diagnostico situacional se encontró un cumplimiento del 64% en el Hospital General de l= as Fuerzas Armadas y un 68% de cumplimiento en el Hospital Pablo Arturo Suárez, esto se debe a falta de instalaciones e instrumental adecuado, prácticas de bioseguridad que han quedado en desuso y falta de capacitación. Estas varia= bles afectan la elaboración y el control de calidad del medio de cultivo, así la falta de instalaciones adecuadas, como la presencia de una mesa desnivelada provoca una inclinación del agar lo que ocasiona variaciones en el espesor = de los 4 cuadrantes de este. La Organización Panamericana de la Salud recomien= da una mesa estable y bien nivelada, para evitar los inconvenientes anteriorme= nte identificados, si bien este fenómeno no ha sido muy estudiado en el área de laboratorio, en estudios realizados en otras industrias quedo claramente establecido que la principal causa de productos defectuosos se debe a lo anteriormente mencionado (Patel et al., 2016). Para evitar esta variación e= n el espesor del agar se utiliza una mesa nivelada de acero inoxidable. La falta= de instrumental puede generar errores al momento de realizar el control de cal= idad así al no disponer de un phmetro o que se encuentre en desuso o descalibrad= o, puede provocar errores en las pruebas de sensibilidad antimicrobiana. En estudios realizados en Espańa, estados Unidos, y otros países, se identifica que un medio acido provoca falsas resistencia en fármacos como aminoglucósi= dos, quinolonas y macrólidos, los mismos que son de uso diario. Un mal mantenimi= ento del phmetro genera dańos en el equipo y falsas lecturas; es recomendable mantener el electrodo en una solución saturada de cloruro de potasio, con el fin de evitar la pérdida de iones. Para evitar esos problemas encontrados se utiliza un phmetro nuevo y calibrado. El agar debe ser preparado siguiendo = las especificaciones del fabricante, con medidas específicas de ahí que se debe= ría utilizar dispensadores del medio, estos son dispositivos pertenecientes a la familia de las pipetas, estos permiten la distribución de volúmenes predeterminados. De lo anteriormente expuesto se podría deducir que su uso reduciría la variación en el espesor. El agua es uno de los principales elementos utilizados en la preparación del medio, el Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI), Mo6-A2 “Protocols for evaluating dehydrated Mue= ller Hinton agar”, recomienda el uso de agua destilada, es importante que to= do el personal involucrado en el laboratorio conozca si el destilador se encue= ntra en buenas condiciones, además de tener los mantenimientos adecuados, debido= a que cambios en la composición del agua alteran parámetros del medio como el= pH, de ahí que se debe realizar controles y mantenimientos al destilador con el= fin de evitar variaciones que podrían alterar los resultados emitidos. Es importante recordar que el área de elaboración de medios de cultivo es un á= rea crítica y estéril de ahí que, cualquier contaminante puede invalidar los resultados emitido. El Clinical Laboratory Standa= rd Institute (CLSI), recomienda el uso de cabinas de flujo laminar exclusivas para la elaboración del medio con el fin de reducir al mínimo la contaminación del medio. El Dr. Willis Withfield et al. (citado en Pérez &a= mp; Sánchez, 2010), comprobaron que al utilizar una cabina de flujo laminar red= ucía la contaminación relativa mil veces. Se evidencian prácticas de bioseguridad que han quedado en desuso como el pipeteo bucal, debido al riesgo de contag= io de enfermedades (Pérez & Sánchez, 2010). Esto fue demostrado en un estu= dio publicado por Sulkin & Pike (citado en Pérez & Sánchez, 2010), en 5= 000 laboratorios, en el cual se observó casos de tuberculosis, turulemia, y brucelosis asociadas al pipeteo bucal e incluso se notificó un 3% de muertes asociadas a esta práctica. De ahí que, se debe suspender, el pipeteo bucal = (Cerra et al., 2013). Posteriormente se evalúa el grado de conocimiento, pre y post capacitación, de los 8 profesionales de las casas de salud, intervenidas en cuanto a parámetros de control de calidad. Se encuentra en la pre -capacita= ción resultados de un 25% de conocimientos efectivos referentes al pH, su medici= ón y sus efectos en el medio, un 50% en cuanto a la concentración de timina-timi= dina y su efecto, 25% en la concentración de cationes y su efecto, 12,5% en cuan= to al espesor el medio. Posterior a la capacitación se obtuvo una mejoría del 100%. Estos resultados se podrían extrapolar a los resultados obtenidos en = un estudio realizado por Céspedes (2009), respecto al “Impacto del proceso enseńanza-aprendizaje sobre la calidad del laboratorio clínico”, en el cual= se evidencio un 99,9% de mejoría de los parámetros aplicados tras la capacitac= ión. Seguidamente se valoró en la práctica el control de calidad aplicado a los medios, realizando 30 réplicas de cada parámetro, encontrando que en promed= io el pH aceptable en los dos hospitales fue de 30%, el espesor aceptable fue = de 23,3%, control de cationes aceptable fue de 61,7%, concentración de timina-timidina 66,7% y esterilidad fue de 48,3%, posterior a la capacitaci= ón e intervención los resultados fueron del 100% de aceptabilidad.

Se podría pensar que el porcentaje obtenido en cua= nto a la concentración de cationes podría deberse a variabilidad en la concentración del medio. Estudios realizados por Girardello et al. (2012), demostraron que los medios con concentraciones más bajas de cationes a las recomendadas por el Clinical Laboratory Standa= rd Institute (CLSI), generan halos más grandes de las esperadas, esto sucede sobre todo con medios marca MERCK, sin embargo, en las casas intervenidas se utilizan medios marca BD, los cuales tienen las concentraci= ones exactas del medio. Es importante recordar que el espesor puede variar el ta= mańo de los halos inhibición. Se observa que en la mayoría de los casos los medi= os tenían 7 mm de espesor y se encontraban desnivelados. Existen estudios en l= os cuales se ha observado que el espesor del agar afecta el tamańo del halo de= inhibición de ahí que un medio con un diámetro mayor a lo esperado genera falsas resistencias, en cambio un medio de menor tamańo genera falsas sensibilidad= es.

Conclusiones=

·      =    Al realizar un diagnóstico situacional= de la infraestructura, insumos y materiales se determinó que la ausencia, el m= al uso o desuso, constituyen los principales factores que afectaban la elabora= ción del medio, las necesidades de los laboratorios de microbiología fueron sustentadas y con ello se logró incrementar las características técnicas del medio de frente a las cepas ATCC En= terococcus faecalis ATCC 29212, Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853.

·      =    La falta de actualización sobre los procesos en la elaboración del medio de cultivo está relacionada con los posibles errores que afecten las características técnicas y su desempeńo en= las pruebas de sensibilidad antimicrobiana.

·&nb= sp;        Este estudio contribuye al proceso de gestión de calidad de los laboratorios de microbiología.

Conflicto de intereses

Los autores certifican que no existen conflictos de interés en el presente trabajo.

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El artículo que se publica es de exclusiva responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan el pensamiento = de la Revista Ciencia Digital.

El artículo queda en propiedad de la revista y, por tanto, su publicaci= ón parcial y/o total en otro medio tiene que ser autorizado por el director de= la Revista Ciencia Digital.

=

Requerimientos	Cumpl= imiento
Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador	Hospital Pablo Arturo Suárez
Área específ= ica	Adecuado	Adecuado
Área de almacenamiento	Adecuado	Adecuado
Protocolo de desinfección	Adecuado	Adecuado
Presencia de corrientes de aire	Inadecuado	Adecuado
Refrigerador= as de uso exclusivo para el almacenamiento del medio	Adecuado	Adecuado
Control de t= emperatura	Adecuado	Adecuado
Mantenimient= o de refrigeradoras	Adecuado	Adecuado
phmetro=	Adecuado	Inadecuado
Calibración = del phmetro	Inadecuado	Inadecuado
Mantenimiento del phmetro	Inadecuado	Inadecuado
Mesa nivelad= a	Inadecuado	Adecuado
Balanza anal= ítica	Inadecuado	Adecuado
Autoclave	Adecuado	Adecuado
Cabina de fl= ujo laminar exclusiva para elaboración del medio	Inadecuado	Inadecuado
Destilador	Adecuado	Adecuado
Mantenimiento del destilador	Adecuado	Inadecuado
Dispensador = del medio	Adecuado	Inadecuado
Calibración = del dispensador	Inadecuado	Inadecuado
Calibradores= /Vernier	Inadecuado	Adecuado
Control de sensidiscos	Adecuado	Adecuado
Control de c= epas ATCC	Adecuado	Adecuado
Control de a= gar Mueller Hinton	Adecuado	Adecuado
Control del = agua usada en el Mueller Hinton	Inadecuado	Inadecuado <= /o:p>
Control de c= ajas petri	Adecuado	Adecuado

Conocimiento	Evalu= ación n (%)
Pre-intervención	Post-intervención
Adecuado	Inadecuado	Adecuado	Inadecuado
Definición Muller-Hinton	8 (100)	----	8 (100)	----
Parámetros control de calidad<= /p>	5 (62.5)	3 (37.5)	8 (100)=	----
pH del agar	2(25)	6(75)	8 (100)	----
Medición del pH	2(25)	6(75)	8 (100)=	----
Efecto del pH del agar	2(25)	6(75)	8 (100)	----
Concentración de timidinas	4(50)	4(50)	8 (100)=	----
Efecto de las timidinas del agar	4(50)	4(50)	8 (100)	----
Concentración de cationes	2(25)	6(75)	8 (100)=	----
Espesor del agar	1(12.5)	7(87,5)	8 (100)	----
Esterilidad	7 (87,5)	1(12,5)=	8 (100)=	----

Criterios	Condi= ción n (%)
Adecuado	Inadecuado
pH	<= /o:p>	<= /o:p>
·&= nbsp; Pre – intervención (n=3D60)	18 (30)	42 (70)
·&= nbsp; Post – intervención (n=3D60)	60 (100)	---
Espesor
·&= nbsp; Pre – intervención (n=3D60)	14 (23.3)	46 (76.7)
·&= nbsp; Post – intervención (n=3D60)	60 (100)	---
Concentración de cationes	<= /o:p>	<= /o:p>
·&= nbsp; Pre – intervención (n=3D60)	37 (61.7)	23(38.3)
·&= nbsp; Post – intervención (n=3D60)	60 (100)	---
Concentración de timidina
·&= nbsp; Pre – intervención (n=3D60)	40 (66.7)	20 (33.3)
·&= nbsp; Post – intervención (n=3D60)	60 (100)	---
Esterilidad	<= /o:p>	<= /o:p>
·&= nbsp; Pre – intervención (n=3D60)	29 (48.3)	31 (51.7)
·&= nbsp; Post – intervención (n=3D60)	60 (100)	---

Basu, S., Pal, A., & Desai, P. K. (2005). Quality Control for commercially preparate microbiological culture media<= span style=3D'mso-bookmark:_Hlk92188167'>. Revista india de microbiología médica,23(3), 159-163. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0255085721025858 =

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