Use of intraventricul=
ar
rt-PA alteplase in cerebral intraventricular hemorrhage
MD Karla Garcés.[1], =
MD María
José Cuadrado. [2], =
MD
Juan Luzuriaga [3] & MD Galo Martínez[4]
Recibido: 10-10-2018 / Revisado: 17-1=
1-2018
/Aceptado: 04-12-2018/ Publicado: 05-01-2019
The presence of blood in the ventricular
space produces a mass effect and hydrocephalus with a subsequent increase in
intracranial pressure (ICP) and a decrease in cerebral perfusion pressure
(CPP). In these cases the treatment consists of =
the
placement of an external ventricular drain (DVE) that allows to regulate the
excess of cerebrospinal fluid (CSF) and blood. The continuous presence of b=
lood
can imply obstruction of the DVE requiring frequent washing, being the use =
of
fibrinolytics at the intraventricular level an adjuvant measure for this
problem. The lysis of the clot within the ventricle depends on the conversi=
on
of the plasma protein plasminogen to plasmin, a proteolytic enzyme capable =
of
digesting fibrin, fibrinogen and other proteins, the ventricular compromise
does not depend on the fibrinolytic state of the systemic circulation, but =
on
the activity in cerebrospinal fluid (CSF), often less effective and incompl=
ete.
To present the experience obtained from=
the
clinical case after the use of intraventricular alteplase in a patient with=
a
diagnosis of arteriovenous malformation (AVM) complicated with cerebral
intraventricular hemorrhage (HICCE) and hydrocephalus.
Keywords: MAV (Arteriovenous
malformation), DVE (external ventricular shunt), (HIVCE) Cerebral
intraventricular hemorrhage, ICP (intracranial pressure), PPC (cerebral
perfusion pressure)
Resumen.
La presencia de sangre en el espacio
ventricular produce efecto de masa e hidrocefalia con posterior incremento de la presión intracraneal =
(PIC)
y una disminución de la presión de perfusión cerebral (PPC). En estos casos=
el
tratamiento consiste en la colocación de un drenaje ventricular externo (DV=
E)
que permite regular el exceso de líquido cefalorraquídeo (LCR) y sangre. La
presencia continua de sangre puede implicar obstrucción del DVE requiriéndo=
se
lavados frecuentes, siendo el uso de fibrinolíticos a nivel intraventricular
una medida coadyuvante para este problema. La lisis del coágulo dentro del ventrículo depende de la conversión =
de
la proteína plasmática plasminógeno a plasmina, una enzima proteolítica cap=
az
de digerir fibrina, fibrinógeno y otras proteínas, el compromiso ventricula=
r no
depende del estado fibrinolíticos de la circulación sistémica, sino de la
actividad en el líquido cefalorraquídeo (LCR), a menudo menos efectivo e
incompleto.
Presentar la experiencia obtenida a pa=
rtir
del caso clínico posterior al uso de alteplasa =
intraventricular en un paciente con diagnóstico de
mal formación arteriovenosa (MAV)
complicada con hemorragia intraventricular cerebral (HIVCE) e hidrocefalia.
Palabras claves: MAV
(Mal formación arterio venosa), DVE (derivación
ventricular externa), (HIVCE) Hemorragia intraventricular cerebral, PIC
(presión intracraneal), PPC (presión de perfusión cerebral)
Caso clínico:
Se
trata de paciente de 19 años de edad sin app, referido a casa de salud
particular presentando cuadro clínico de una hora de evolución caracterizado
por cefalea Holo craneal, 4 vómitos, episodio convulsivo durante 2 a 3 minu=
tos
y posterior Glasgow de 6/15, procediéndose con entubación endotraqueal. En la unidad de tercer nivel se realiza=
Tac
simple cerebral que devela hemorragia intracraneal Fisher 4.
Gráfico
1 Tomografía:
corte tipo Fleming, se observa volcamiento ventricular Fisher 4, con pérdid=
a de
la diferenciación entre sustancia blanca y sustancia gris (edema cerebral).=
Elaborado por: Grupo
de investigación
Gráfico
2 Tomografía:
corte de Charcot, se observa imagen hiperdensa =
en
área de vascularización de arteria cerebral anterior, con volcamiento
ventricular hacia ventrículo lateral 1 y 2 más imagen hiperdensa en área de=
tercer
ventrículo, con desplazamiento del supra tentorio al infra
Elaborado por: Grupo
de investigación
El
mismo día se realiza arteriografía de vasos cerebrales y vertebrales con
embolización de malformación de MAV con ónix, localizada en cerebral anteri=
or.
Gráfico 3 Angiografía:
imagen de hiperflujo en territorio vascular de
arteria cerebral anterior derecha
=
Elaborado
por: Grupo de investigación
Gráfico 5 Angiografía:
post embolización sin imagen de hiperflujo en a=
rteria
cerebral anterior.
Elaborado por:=
Grupo
de investigación
Gráfico N.6 Scout tomográf=
ico
de cráneo
Elaborado por:=
Grupo
de investigación
Luego
se procede a realizar la derivación ventricular externa y lavados consecuti=
vos
de los ventrículos por 4 días con 2 ampollas de rt- PA.
Evidenciándose en el paciente una evolución favorable tanto clínico como to=
mo
gráficamente, luego de 20 días de internación en el área de cuidados intens=
ivos
y varias ventanas neurológicas se logra entubación, pasa a sala con
anticonvulsivantes orales y a los 5 días se da el alta. Las
condiciones generales del paciente fueron excelentes, más persistió la
disminución del tomo muscular en miembro inferior izquierdo. Gráfico 7 Tomografía: se
evidencia hemorragia intraventricular con dilat=
ación entricular, muestra de derivación ventricular externa=
, en
proceso resolutivo de hemorragia. Elaborado por:=
Grupo
de investigación Gráfico N.8 Tomografía:
corte a nivel del mesencéfalo, cisterna interpeduncular con imágenes
hiperdensas en ventrículos laterales y tercer ventrículo, con sangrado de +=
- Elaborado por:=
Grupo
de investigación Gráfico N.9 Tomografía:
donde se observan los núcleos caudados, se evidencian ventrículos libres,
ligeramente agrandados, con áreas de poca diferenciación entre sustancia bl=
anca
y gris (edema cerebral ligero). =
Elaborado
por: Grupo de investigación Metodología: Datos
obtenidos a partir de análisis retrospectivo en función de la evolución
clínico-quirúrgica y de neuroimagenes obtenidas=
a
propósito de un caso de un pacien=
te
masculino de 19 años de edad sin otras comorbilidades con diagnóstico de
hemorragia intraventricular cerebral secundaria a sangrado de MAV en quien =
se
planteó el uso intraventricular de Alteplasa. Conclusiones · =
El uso de rt-PA (Alteplasa) intraventricular es una opción terapéutica cuando por
objetivos se plantea el reducir la PIC, la PPC, y la probabilidad de
desarrollar vasoespasmo por la presencia de sangre y con ello el aumento de=
la morbi-mortalidad. Referencias
bibliográficas. Vereecken, K.=
K., T.
Van Havenbergh, et al. (2006). “Treatment of intraventricular hemorrhage with intraventric=
ular
administration of recombinant tissue plasminogen activator a clinical stud=
y of
18 cases.” Clin Neurol Neurosurg 108(5): 451-5 Bartek J Jr, Hansen-Schwar=
tz
J, Bergdal O, Degn=
J, Romner B, Welling KL, Fischer W. Alteplase
(rtPA) treatment of intraventricular hematoma =
(IVH):
safety of an efficient methodological approach for rapid clot removal. Acta=
Neurochir Suppl. 2011;
111:409-13. Doi: 10.1007/978-3-7091-0693-8_70.
PubMed PMID: 21725792 Prat-Acín R, Galeano- Ñancupil C. Hemorragia Intraventricular
y Trombolisis. Cuad Neurol [serie en línea]. 2001 [citada 24 Sep 2010];15. Disponible
http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/2001/14.html.
Para citar el
artículo indexado.
Garcés K., Cuadrado M=
., Luzuriaga
J. & Martínez
G. (2019). Uso de RT-PA alteplasa intraventricular en hemorragia intraventricular cereb=
ral. Revista electrónica Ciencia Digital 3(1),
19-25. Recuperado desde:
http://cienciadigital.org/rev=
istacienciadigital2/index.php/CienciaDigital/article/view/247/550
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[1] Clínica
Guayaquil, Guayaquil Ecuador, karlagarcesmd@hotmail.com<=
/a>
[2] Clínica Kennedy, Gu=
ayaquil
Ecuador, <=
span
style=3D'font-family:"Times New Roman",serif;color:windowtext;text-decorati=
on:
none;text-underline:none'>majitop_15@hotmail.com
[3] Clínica
Guayaquil, Guayaquil Ecuador, jaluzu@hotmail.com
[4] Hospital
Solca, Guayaquil Ecuador, galomartinezmd@hotmail.com
www.cienciadigital.org Vol. 3, N°1, p. 19=
-25, enero
- marzo, 2019