TEP Asociado a prótes=
is
infectada con falla multiorgánica.
MD María José Cuadrado.,
MD Juan Luzuriaga. &
MD Karla Garcés.
We present a 66-year-old female patient,
without PPP, who is hospitalized for a fracture in diaphysis of femur, rema=
ins
bedridden for several days without knowing if it receives prophylaxis throm=
boembolic,
undergoes surgical treatment without complications, and performs a Deep vein
thrombosis, which is complicated by a PE and surgical site infection, enter=
s intensive
care, resulting in sepsis and multiorgan failur=
e,
after being subjected to Pulmonary arteriography, receiving thromboembolic
prophylaxis, and antibiotic therapy, recovering leaving without sequels.
Describe a clinical case that begins as=
a traumatological condition and is complicated by throm=
bosis
and infection.
Know the importance of thromboembolic
prophylaxis.
=
Keywords: TEP, DVT, sepsi=
s, fracture<=
/span>
Resumen.
Presentamos a una paciente femenina de 66
años, sin APP, que es hospitalizada por una fractura en diáfisis de fémur,
permanece encamada durante varios días sin conocerse si recibe profilaxis <=
span
class=3DSpellE>tromboembólica, es sometida a tratamiento quirúrgico =
sin
complicaciones, y realiza una trombosis venosa profunda, que se complica co=
n un
TEP e infección de sitio quirúrgico, ingresa a cuidados intensivos, resulta=
ndo
en sepsis y falla multiorgánica, luego de ser
sometida a arteriografía pulmonar, recibir profilaxis =
tromboembólica,
y antibioticoterapia, se recupera egresando sin
secuelas.
Describir un caso clínico que inicia como =
una
afección traumatológica y se complica con trombosis e infección.=
Conocer la importancia de la profilaxis tromboembólica.
Palabras claves: TEP, TVP, sepsis, fractura.
=
Introducción.
Caso Clínico
Se
trata de paciente femenina, afrodescendiente, de 66 años de edad, que acude=
a
casa de salud privada, derivada de Hospital público (15/09/2018), con IMC 3=
7,
sin APP y APF conocidos, con cuadro clínico que inicia hace 16 días por
traumatismo directo, que provoca fractura de diáfisis de fémur izquierdo, h=
ace
6 días es sometida a osteosíntesis con placa biológica, y luego de 24 horas=
de
postoperatorio presenta dificultad respiratoria.
Gráfico
1 Fractura de diáfisis de fémur izquier=
do.
Elaborado por:
Grupo de investigación
Paciente
de UCI, con encamamiento de 10 días previos a
cirugía, se desconoce si recibió profilaxis tromboembó=
lica,
inestable hemodinámicamente, con impresión
diagnostica de TEP yrecibiendo antibioticoterapia
con Piperacilina + tazobac=
tam
y Vancomicina, por choque séptico de sitio quirúrgico, desarrolla fallo multiorgánico, ha recibido primera hemodiálisis por r=
equerimiento
dialítico urgente.
En
el laboratorio encontramos: LEUCOCITOS 45.09, NEU 94.9%, HCTO 28.7, PLAQUET=
AS
50000, UREA 171.8, CREATININA 6.12, TGO 771, TGP 928. Ecocardiograma que no
halla signos sugestivos de TEP. Eco doppler ven=
oso:
trombosis mayor al 90% de la luz de vena poplítea miembro inferior izquierd=
o.
Se
recibe 15/09/2018 con diagnóstico de: -Fx diafisiaria distal de femur
izquierdo + osteosíntesis con colocación de placa metálica. –Obesidad grado=
II
+ descompensación nutricional. –
Trombosis
de vena poplítea izquierda. –TEP. –Shock séptico. –Falla renal aguda Akin III.
Paciente
se encuentra con soporte vasopresor con
norepinefrina, entubada y con soporte ventilatorio con presión positiva. Al
examen físico, piel: palidez marcada, tórax: Cs Ps hipoventilados, crepitantes bilaterales, extremidad
inferior izquierda: presencia de inmovilización, dedos de manos y pies: piel
pálida y fría.
Ingresa
a UCI 16/09/2018, se realiza TAC DE TORA: Derrames pleurales postero basales bilaterales con atelectasias segmenta=
rias y
cardiomegalia.
Gráfico
2 TAC de tórax.
Elaborado por:
Grupo de investigación
Gráfico
3 TAC de tórax.
Elaborado por:
Grupo de investigación
Se
realiza ARTERIOGRAFIA PULMONAR que revela: trombosis de arteria pulmonar
derecha y ramas superior e inferior, e hipertensión pulmonar leve.
Gráfico
4 Arteriografía pulmonar.
Elaborado por:
Grupo de investigación
Gráfico
N.5 Arteriografía pulmonar.
Elaborado por:
Grupo de investigación.
Gráfico
6 Arteriografía pulmonar.
Elaborado por:
Grupo de investigación
En
lo infeccioso paciente afebril, inicia esquema antibiótico con Meropenem. En la analítica:
LEUCOCITOS
45.96, NEU 95%, PLAQUETAS 43.000, PCR 161.8. Se realiza BIOPSIA DE MEDULA O=
SEA:
hipercelular reactiva. Recibe profilaxis tromboembólica con ASA, clopidog=
rel,
además ribaroxaban.
19/09/2018
Paciente con isquemia de 4to y 5to dedos de miembro inferior izquierdo, y
alteración de llenado capilar de 2do y 3er dedos, valorada por Traumatologí=
a,
que adopta conducta expectante. Laboratorios: LEU 91.6, HB 10, HTO 28.2, PL=
AQ
175. UREA 125, CREATININA 4, con indicación de hemodiálisis trisemanal.
Se
realiza traqueotomía 23/09/2018. Se retira sedoanalges=
ia,
paciente sin respuesta motora, con automatismo respiratorio. TAC DE CEREBRO:
normal. TAC DE TORAX: liquido en ambos espacios pleurales con colapsos
pulmonares, vidrio esmerilado, atelectasia, derrames pleurales mínimos.
Laboratorio: LEU 23.3, PLAQ 84, UREA 297, CREATININA 6.2.=
Gráfico
7 Tomografía computarizada de cabeza
Elaborado por:
Grupo de investigación
Gráfico
8 Fractura de diáfisis de fémur izquier=
do.
Elaborado
por: Grupo de investigación
24/09/2018=
Se retira vasopresores e inotrópicos. TAS 110-1=
30. Se
descontinua ASA y clopidogrel por sangrado muco=
sas,
con VEDA: coágulos en mucosa estómago, se mantiene Riv=
aroxaban.
Reporte
Hemocultivo negativo.
27/09/2018=
Se aísla ACINETOBACTER BAUMANNII, multiresistente, en
secreción bronquial, sensible a Colistin, que se
agrega a antibioticoterapia de Meropenem.
Inicia
soporte antihipertensivo (atenolol), por hipert=
ensión
arterial 02/10/2018. Inicia además Tigeciclina.=
Se
retira traqueostomo 08/10/2018. Laboratorios
12/10/2018: LEU 26.38, HB 10.4, HTO 32,
PLAQ
70, PCR 8.2, UREA 75, CREATININA 1.15. Se retira antihipertensivo, y antibioticoterapia parenteral, se deja fosfomicina
vía oral, inicia dieta enteral.
Gráfico
9 Radiografía del tórax.
Elaborado por:
Grupo de investigación
16/10/2018=
UREA 35, CREATININA 0.7, se retira catéter de hemodiálisis, y gastrostomía.=
19/10/2018=
Traumatología realiza amputación parcial 4to y 5to dedos pie izquierdo.
22/10/2018=
LEU 12.82, HB 9.10, HTO 29, PLAQ 65, PCR2.9, UREA 23, CREATININA 0.7. Alta
hospitalaria, egresa con anticoagulación por vía oral.
Conclusiones.
·&nb=
sp;
La enfermedad tromboembólica es una patología que causa gran morbil=
idad,
e incluso mortalidad en etapa aguda, lo cual puede minar un excelente resul=
tado
quirúrgico. El tromboembolismo venoso es la ter=
cera
causa de muerte en todo el mundo, la incidencia anual de TEP en la población
general se ha estimado entre 70 y 180 casos año cada 100.000 habitantes, y
siendo también la causa del 5 al 10% de las muertes intrahospitalarias.
·&nb=
sp;
Las cirugías ortopédicas,
frecuentemente involucran la colocación de un cuerpo extraño, que puede
facilitar la infección por contaminación directa del dispositivo, o
diseminación hematógena de microorganismos.
Recomendaciones
·&nb=
sp;
Al ingreso a la sala de
hospitalización todo paciente debería ser categorizado determinando los fac=
tores
de riesgo y según éstos iniciar la tromboprofilaxis
correspondiente, asimismo, el diagnostico precoz del t=
romboembolismo
venoso es importante para salvar una vida, apoyándose en la clínica y métod=
os
de laboratorio e imágenes, para poderlo tratar.
·&nb=
sp;
Para prevenir infecciones=
de
material de osteosíntesis, se recomienda la administración de profilaxis
antibiótica 30 minutos antes de la incisión quirúrgica.
Referencias
bibliográficas.
Cardiologia, F. A. (25 de =
11
de 2018). Federacion Argentina de Cardiologia. Obtenido de www.fac.org.ar=
Cenetec. (2010). Cenetec. Obtenido de: http://www.cenetec.salud.gob.m=
x/descargas/gpc/CatalogoMaestro/437_GPC_Enf_troboembolica_venosa/GER_Enferm=
edad_tromboembxlica_venosa.pdf
Cenetec. (2010).
Enfermedad tromboembolica venosa. Obtenido de:=
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/437_GPC_Enf_=
troboembolica_venosa/GER_Enfermedad_tromboembxlica_venosa.pdf