Usefulne=
ss
of the diaphragmatic ultrasound in critical patients during detoxification =
of
the artificial mechanical ventilation. Havana-Cuba 2015
Dr.
Jorge Luis Castillo López.
Recibido: 08-06-2017 / Revisado:12-08-2017 Aceptado:
05-09-2018/ Publicado: 01-10-2018=
|
DOI: https://doi.org/10.33262/cienciadigital.v2i4.218<=
/span> |
Respirato=
ry
insufficiency is a pathology that can overcome from any etiology, and
determination the need for mechanical ventilation in critical patients. The
removal of the mechanical ventilatory support as a temporary support is bas=
ed
on protocols where eiagraphic variations of the
diaphragm are not considered. Without existing in cuba=
investigations reporting the use of ecographical
values of mobility and diaphragmatic thickness to predict success in this
process. A descriptive, prospectiv=
e and
longitudinal study was made. The sample was of 217 patients and two groups =
were
established: healthy and critical. The main variables were the ecographies referred to the thickness and diaphragmat=
ic
mobility.
Erogramic variables of thickness and diaphragmatic mobility=
, predictives of success in mechanical ventilation disa=
bled, equipable to the maximum inspiratory pressure and the=
index
of yang and tobin, with results according to ot=
her
similar studies in the world. The pleural spill was the most frequent
comorbidity, limiting the mobility of the diaphragm during the deep
inspiration. The conclusion is that the predictive success capacity of the
diaphragmatic echography, for the disabling of the artificial mechanical
ventilation in critical patients, is similar and in some cases superior to =
that
displayed by clinical parameters. The most valuable ultrasonographic parame=
ters
are the related to the deep inspiration and the thickness and mobility
variations of the diaphragm.
Keywords: Utility, ultrasound, =
diaphragm,
extubation, mechanical ventilation
Resumen.
La insuficiencia
respiratoria es una patología que puede sobrevenir de cualquier etiología, y
determina la necesidad de ventilación mecánica en pacientes críticos. El
retirar el apoyo ventilatorio mecánico como soporte temporal, se basa en
protocolos donde no se encuentran consideradas variaciones ecográficas del
diafragma. sin existir en cuba investigaciones que reporten el uso de valor=
es
ecográficos de movilidad y grosor diafragmático para predecir el éxito en e=
ste
proceso. Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal. La
muestra fue de 217 pacientes y se establecieron dos grupos: sanos y crítico=
s.
Las variables principales fueron las ecográficas referidas al grosor y
movilidad diafragmática.
Se determinaron varia=
bles
ecográficas de grosor y movilidad diafragmática, predictivas de éxito en la
deshabituación de la ventilación mecánica, equiparables a la Presión
inspiratoria máxima y el índice de Yang y Tobin, con resultados acordes a o=
tros
estudios similares en el mundo. El derrame pleural fue la comorbilidad más
frecuente limitando la movilidad del diafragma durante la inspiración profu=
nda.
Concluyendo que la capacidad predictiva de éxito de la ecografía diafragmát=
ica,
para la deshabituación de la ventilación mecánica artificial en pacientes
críticos, es similar y en algunos casos superior a la mostrada por parámetr=
os
clínicos. Los parámetros ultrasonográficos de más valor son los relacionados
con la inspiración profunda y las variaciones de grosor y movilidad del
diafragma.
Palabras
Claves:=
utilidad, ultrasonido,
diafragma, extubacion, ventilación mecánica.
Introducción.
El
acto de respirar resulta esencial en el ser humano. Mantener esta función y
conocer sus alteraciones, ha motivado a la ciencia en general y la medicina=
en
particular, durante siglos. Se conoce que el organismo utiliza el sistema
respiratorio, en estrecha relación con otros sistemas, para la primordial
función de intercambio de gases; entre ellos el O2 como un sustrato metaból=
ico
universal e imprescindible. Para garantizar este proceso, es necesario que =
se
efectué un exacto control de la respiración, una ventilación alveolar efica=
z y
se complementen la difusión alveolo-capilar con la perfusión pulmonar. Entr=
e estos
elementos la mecánica pulmonar (fuelle torácico) juega un papel fundamental=
, en
el intercambio de aire alveolar con la atmosfera a partir del movimiento
sincrónico de pulmones, pleuras y otras estructuras intratorácicas. Para garantizar que los pulmones puedan
expandirse y contraerse, es necesaria la acción sinérgica de varios músculo=
s y
grupos musculares, donde destaca el diafragma como principal musculo de la
inspiración (aporta 70 % del volumen corriente inspirado), además los de la
pared torácica, los cervicales y los abdominales. Este musculo esta inervado
por la motoneurona del nervio frénico, que se origina en los niveles C3 a C=
5 de
la medula espinal. Se distinguen en el diafragma dos partes: una central
(tendinosa) llamada centro tendinoso y otra periférica (muscular) formada p=
or
fascículos musculares, los mismos se fijan en la abertura inferior del tóra=
x, a
la columna vertebral, esternón y las costillas.
Durante
la primera fase de la respiración espontanea, la contracción del diafragma
produce un descenso de las porciones inferiores de ambos pulmones. En la
espiración, el diafragma simplemente se relaja, y es el retroceso elástico =
de
los pulmones, de la pared torácica y de las estructuras abdominales lo que
comprime los pulmones. Durante la respiración enérgica o forzada, las fuerz=
as
elásticas de retroceso no tienen la potencia suficiente para provocar la
espiración rápida necesaria, de forma que la fuerza adicional requerida se
logra mediante la contracción de los músculos abdominales, que empujan el
contenido abdominal hacia arriba contra la superficie inferior del diafragm=
a.
Clínicamente,
la disfunción del diafragma (parálisis, debilidad, eventración) se manifies=
ta
por una disminución en la capacidad vital y en la capacidad pulmonar total,=
una
reducción en la presión inspiratoria máxima (Pimax.)
y movimientos paradojales abdominales, en los cuales el abdomen se mueve ha=
cia
fuera en la inspiración. Con estas alteraciones se origina inevitablemente =
el
fallo en el intercambio pulmonar de gases, lo que lleva a la insuficiencia
respiratoria aguda (IRA) por hipoventilación alveolar de origen neuromuscul=
ar.
Las
alteraciones neuromusculares en el paciente crítico, son cada vez más
importantes e investigadas, por su influencia negativa en su evolución. Con=
siderando
los trastornos de las distintas motoneuronas, la unión neuromuscular, los
nervios periféricos y los músculos efectores inherentes a cada paciente, ha=
sta
la denominada neuromiopatia del paciente crític=
o, es
posible encontrar una amplia gama de estas enfermedades. Incluso se han
descrito alteraciones musculares diafragmáticas inducidas por la ventilación
artificial.
Distintas
técnicas se han empleado de forma experimental para ob=
jetivizar
estos trastornos: medición de la presión transdiafragm=
ática,
electromiografía, estimulación del nervio frénico, flu=
oroscopía,
RMN / TAC del diafragma, etc. La realidad diaria de los cuidados intensivos,
limita significativamente la aplicación de estas técnicas para su uso
rutinario. Sea primariamente la IRA de origen neuromuscular o no, hasta que=
la
causa que produjo la insuficiencia respiratoria no sea resuelta, es necesar=
io
brindar un soporte ventilatorio artificial, que garantice un adecuado
intercambio de gases con el uso de la ventilación mecánica. El objetivo es
suplir temporalmente las funciones del sistema respiratorio, siendo una téc=
nica
básica en los cuidados intensivos, servicios de emergencias, salones
quirúrgicos y unidades postoperatorias.
Así, en las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI), la ventilación mecánica artificial (VMA) se ha
convertido en un proceder cotidiano y muchas veces criterio decisivo para la
admisión en estos servicios. La proporción de pacientes ventilados varia co=
n el
perfil de trabajo de la UCI, por lo que este índice vario ampliamente.
En Cuba, la mayoría de las unidades de a=
dultos
tienen un carácter polivalente, y el porcentaje de pacientes ventilados osc=
ila
entre un 20-50 % del total de ingresos. Con el desarrollo de la ventilación
mecánica artificial, surge la lógica necesidad de retirar este soporte
temporal, una vez que las causas que lo motivaron se solucionen. La
deshabituación (desconexión o " weaning &q=
uot;)
como proceso se inicia desde su planificación, hasta la restitución espontá=
nea
y completa del eje faringolaringotraqueal. La v=
entilación
artificial, resulta en disimiles complicaciones, altos costes hospitalarios,
siendo además poco confortable para el paciente. Por tales motivos se hace
necesario el retiro del soporte ventilatorio lo antes posible, sobre la bas=
e de
una estricta valoración integral y particular de cada paciente. La interrup=
ción
prematura de la ventilación, con la consiguiente reint=
ubacion
y reinstitucion del soporte ventilatorio, puede=
ser a
todas luces extremadamente complejo, propiciando complicaciones de compromi=
so
vital. El fallo en la extubacion debe ser evita=
do a
toda costa. Se ha demostrado que la necesidad de una r=
eintubacion,
eleva en 8 veces la posibilidad de que se produzca una neumonía nosocomial,=
e
incrementa de 6 a 12 veces el riesgo de muerte en estos pacientes. La reintubacion, por su parte, aumenta en casi 3 veces la
duración de la ventilación mecánica, la necesidad de traqueotomía y la esta=
día
en Unidades de Cuidados Intensivos de Adultos (UCIA) y por ende la
hospitalaria.
La
ventilación mecánica solo puede catalogarse como exitosa en el momento en q=
ue
se logre separar al enfermo del equipo, y este sea capaz por si solo de
mantener su función respiratoria espontanea; con niveles adecuados de los g=
ases
sanguíneos arteriales, durante un periodo superior a las 48 horas. El Conse=
nso
del Colegio Americano de medicina del tórax en el ańo 2001; recomendó una
valoración integral y gradual de este proceso, incorporando mediciones
objetivas: variables de estabilidad clínica, variables de mecánica pulmonar=
auxiliadas
por la espirometria y el monitoreo de la ventil=
ación
mecánica, variables hemogasometricas de interca=
mbio
de gases, variables radiológicas y la aplicación de test predictivos.
Identificar
cuales predictores utilizar, depende en gran medida del contexto donde este=
el
paciente y la causa que determino la necesidad de ventilación mecánica. La
mayoría se basan en parámetros clínicos, de mecánica pulmonar y de laborato=
rio.
Algunos de los más usados, son difíciles de aplicar a la cabecera del enfer=
mo,
pues requieren de alta tecnología. Se ha establecido como un elemento esenc=
ial
de este proceso, el definir variables que objetivamente evalúen la función =
del
fuelle torácico. Las presiones inspiratoria y espiratoria máximas, el volum=
en
corriente espirado y el índice de Yang y Tobin, son los más utilizados.
Distintas técnicas se han empleado de forma experimental para valorar los
trastornos ventilatorios: medición de la presión trans=
diafragmatica,
electromiografía, estimulación del nervio frénico, flu=
oroscopía,
Imagenología por Resonancia Magnética (IRM) y Tomografía Computarizada (TC)=
del
diafragma, entre otras. La realidad diaria de los cuidados intensivos, limi=
ta
significativamente la aplicación de estas técnicas para su uso rutinario. Lo
anteriormente expresado demuestra que a pesar del
desarrollo tecnológico vertiginoso de las técnicas de imágenes en las últim=
as
décadas, todavía es insuficiente su impacto global en pacientes a los que se
les retira el soporte ventilatorio. Tradicionalmente, la evaluación pulmonar
por estudios de imagen en el enfermo grave se hace rutinariamente mediante
radiografía simple del tórax y tomografía computarizada, de ser posible.
El
ultrasonido pulmonar, tradicionalmente se ha limitado por el concepto errón=
eo
de que artefactos por la presencia de aire imposibilitan su uso, y su utili=
dad
se ha perfilado para el drenaje de colecciones pleurales y en ocasiones para
punciones dirigidas de tumoraciones periféricas. Sin embargo, en los últimos
anos, se ha empezado a vislumbrar la utilidad del ultrasonido torácico como
instrumento estratégico para ser usado después del análisis clínico, ayudan=
do
al personal médico a realizar diagnósticos tempranos y tomar decisiones
oportunas para salvaguardar la integridad del paciente crítico.
El
ultrasonido, por sus cualidades, se perfila como una valiosa herramienta de
diagnóstico y evolución en estos enfermos, dadas sus indiscutibles ventajas:
procedimiento no invasivo, accesible, que puede ser repetido continuamente,=
que
se puede llevar a la cabecera del enfermo, sin riesgos inherentes a la
radiación, entre otras.
Algunos
autores atribuyen al ultrasonido torácico una elevada sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico del neumotórax, la contusión pulmonar, el
síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, síndrome alveolo-intersticial=
y
derrame pleural. Permite además evaluar de una manera integral las
comorbilidades pleurales en los enfermos críticos y la funcionabilidad del
musculo diafragma. Para muchos estas cualidades pudieran convertirlo en una
herramienta valiosa para caracterizar la función respiratoria en pacientes =
con ventilación
mecánica.
Existen
múltiples investigaciones que abordan el uso de la ecografía del diafragma =
en
la evaluación de la función de dicho musculo, especialmente en nińos. Las
variables que más se utilizan se relacionan con el grosor y la movilidad del
musculo, evaluado con distintas maniobras respiratorias y en distintas
posiciones del enfermo. Sin embargo, su empleo con este objetivo en pacient=
es
críticos ventilados, es un campo en donde se ha publicado hasta el momento =
poca
evidencia, que permita estandarizar protocolos de actuación que incluyan es=
tas
técnicas de forma habitual.
Teniendo
en cuenta lo anteriormente expresado, se considera posible aseverar que el
ultrasonido torácico y diafragmático se extenderá de forma promisoria duran=
te
la próxima década, como una técnica esencial para la valoración y tratamien=
to
del enfermo crítico.
Cuestionamiento
científico.
żSerá
útil la técnica ultrasonográfica, con el equipamiento y el recurso humano
disponible, para ayudar en la decisión de deshabituar un paciente de un
ventilador mecánico, en las salas de terapia intensiva del Hospital Hermano=
s Ameijeiras?
żCuáles
serán los criterios de normalidad de la movilidad diafragmática en la pobla=
ción
cubana, aplicando la técnica ultrasonográfica?
Objetivos.
General:
Comprobar
la utilidad del ultrasonido diafragmático en pacientes críticos, durante la
deshabituación de la ventilación mecánica artificial.
Específicos:
ˇ =
Definir las medidas ultrasonográficos=
de referencia para el grosor y la movilidad de cada hemidiafragma, utilizan=
do
pacientes sin enfermedades relativas a dicho musculo.
ˇ =
Determinar en el paciente critico en deshabituación de la=
ventilación
mecánica, las variables ultrasonográficos,
comparándolas con los pacientes utilizados como referencia.
ˇ =
Evaluar la capacidad predictiva de éxito en el retiro de =
la
asistencia respiratoria artificial, de las variables ecográficas y de
morbilidad en el paciente critico ventilado.
Metodología:
Se
realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal para determinar =
el valor
del Ultrasonido en la evaluación de la movilidad diafragmática y su capacid=
ad
predictiva de éxito en el retiro de la asistencia respiratoria artificial. =
Se
tomaron como referencia los parámetros recopilados en individuos sin afecci=
ón
diafragmática, ni de otro tipo, que afecte el normal funcionamiento del
diafragma.
El
universo estuvo formado por los pacientes atendidos en el departamento de
Ultrasonido del Servicio de Imagenología y los hospitalizados en la Unidad =
de
Cuidados Intensivos 5to B, del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos <=
span
class=3DSpellE>Ameijeiras" (HHA); desde el 1 de Julio de 2013 h=
asta
el 30 de enero del ańo 2015.
La
muestra se conformó con 217 enfermos, dividida en dos grupos:
Grupo
I: Fue constituido por 163 pacientes que se atendieron consecutivamente en =
la
sección de Ultrasonido y que no presentaban afección relacionada con el mus=
culo
diafragma, ni alguna otra que pudiera repercutir en el funcionamiento adecu=
ado
del mismo, en el periodo de tiempo comprendido entre el 1ro de Julio de 201=
3 y
el 1ro de enero de 2014.
Grupo
II: Lo conformaron 54 pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados
Intensivos 5to B, del HHA, acoplados a un ventilador mecánico, en el period=
o de
tiempo comprendido entre el 31 de enero de 2014 y el 30 de enero de 2015, y=
que
cumplieron los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:
ˇ =
Edad comprendida entre 18 y 65 ańos.
ˇ =
Pacientes en UCI sometidos a un protocolo de deshabituaci=
ón
de la VMA. (Grupo II)
Criterios de exclusión:
ˇ =
Diagnostico especifico previo de enfermedad con afectación
diafragmática congénita o adquirida.
ˇ
Cirugía torácica o de hemiabdomen
superior reciente (menos de 3 meses).
ˇ
Desnutrición energética nutrimental (IMC <19).
ˇ =
Imposibilidad de obtener el valor de =
un
variable objeto de estudio durante la evolución del paciente.
Resultados:
A
partir de los objetivos propuestos se estableció inicialmente una descripci=
ón
general de las variables en estudio. En la tabla 1 se comparan las diferent=
es
variables biofísicas en los grupos seleccionados. La edad media para el gru=
po
de estudio fue de 40,5 +- 11,7 ańos, en la UCI mostro valores de 36,5 +- 9,6
ańos; sin una diferencia estadísticamente significativa entre grupos. El IM=
C fue
de 25,8 +- 3,1 Kg/m2 SC (grupo de estudio) y de 24,7 +-} 4,1 Kg/m2 SC (grup=
o de
la UCI); esta variable si mostro diferencias entre grupos, con una p=3D 0,0=
17. En
ambos grupos predomino el sexo femenino (52,8% en el grupo de estudio y 51,=
9%
en el grupo de la UCI) y el color de la piel blanca (77,3% y 64,8%
respectivamente); para estas variables, las pruebas de hipótesis no mostrar=
on
diferencias significativas. (Tabla 1).
Tabla 1:
Conclusiones.
ˇ =
El ultrasonido diafragmático, en pacientes críticos, tiene
una probada utilidad durante la deshabituación de la ventilación mecánica
artificial.
ˇ =
Las variables ecográficas de referencia, determinadas en
adultos sanos, son útiles para la valoración del grosor y la movilidad del
músculo diafragma, en respiración normal e inspiración profunda.
ˇ =
La determinación de las variables ecográficas relacionadas
con el grosor y la movilidad diafragmática, en el paciente crítico con
ventilación mecánica, es útil y comparable con los parámetros de referencia=
en
personas sanas.
ˇ =
La capacidad predictiva de éxito de la deshabituación de =
la
ventilación mecánica artificial, mediante la ecografía diafragmática en
pacientes críticos, es similar y en varios casos superior a la mostrada por
parámetros clínicos.
ˇ =
El derrame pleural es la alteración =
peridiafragmática
más frecuente, con una influencia determinante en la movilidad del hemidiafragma derecho en inspiración profunda.
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Para citar el
artículo indexado.
Castillo
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pacientes críticos durante la deshabituación de la ventilación mecánica art=
ificial.
Habana-Cuba 2015. Revista electróni=
ca
Ciencia Digital 2(4), 209-218. Recuperado desde:
http://cienciadigital.org/revistacienciadigita=
l2/index.php/CienciaDigital/article/view/218/192
El
artículo que se publica es de exclusiva responsabilidad de los autores y no
necesariamente reflejan el pensamiento de la Revista Ciencia Digital.
El articulo queda en
propiedad de la revista y, por tanto, su publicación parcial y/o total en o=
tro
medio tiene que ser autorizado por el director de la Revista Ciencia Digital.
[1] Docente Postgrado
Imagenología Universidad de Cuenca, Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca
Ecuador, jorgelcastillo84@gmail.com
[2] Docente Postgrado
Imagenología Universidad de Cuenca, Cuenca Ecuador, mejc2708@hotmail.com
[3] Hospital IESS Riob=
amba,
Riobamba Ecuador, abdelpena@gmail.com
[4] Hospital Vicente C= orral Moscoso, Cuenca Ecuador, mdalejandramonar@hotmail.com
www.cienciadigital.org Vol. 2, N°4, p. 20=
9-218,
octubre -diciembre, 2018 =