Immunopathogenesis=
of
psoriasis, evolution of the disease, clinical presentation and treatment
Jorge Cańarte =
Alcivar. [1], =
Vielka
Jiménez García. [2], Johan Muńoz Puertas. [3]
Recibido: 12-09-2019 / Revisa=
do:
06-10-209 /Aceptado: 07-11-2019/ Publicado: 05-12-2019
Abstract.
=
DOI=
https://doi.org/10.33262/cienciadigital.v=
3i4.2.1010
Psoriasis is a T cell-mediated chronic inflammatory
disease of the skin. It affects genetically predisposed individuals and
presents several subtypes. It is characterized by the presence of well-defi=
ned
erythematous, scaly, irregular border plaque or lesions, affecting mainly t=
he
elbows, knees, scalp, and trunk. The HLACw6 allele of major histocompatibil=
ity
system is related to the presence and severity of this disease. From the
Keywords:
cells, Th17 cells.
Resumen.
La
psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel mediada por cél=
ulas
T que afecta a individuos con predisposición genética y presenta varios
subtipos clínicos. Se caracteriza por la presencia de placas eritematosas b=
ien
definidas, escamosas y de bordes irregulares, que afectan fundamentalmente =
las
regiones de los codos, las rodillas, el cuero cabelludo y el tronco. Desde =
el
punto de vista inmunopatogenico, la psoriasis e=
s una
enfermedad inmune de tipo Th1, en la que es fundamental el eje IL-23/Th17. =
Las
células Th17 producen las citosinas proinflamatorias (IL-17A, IL-17F, IL-22=
e
IL-26) que activan los queratinocitos y causan hiperpr=
oliferación
y mayor producción de citosinas proinflamatorias y péptidos antimicrobianos,
los que a su vez reclutan y activan otras células inmunes de la piel inflam=
ada.
Palabras claves: psoriasis, inmunopatogenia, células T, IFNa, células dendríticas plasmacitoides, células T=
h17.
Intro=
ducción.
La psoriasis se conoce como una enfermedad autoin=
mune
en la cual factores tanto ambientales como genéticos tienen un rol importan=
te (Asadullah K, 1999).<=
/span>
En pocas palabras no se puede afirmar con certeza =
el
carácter auto inmunitario de la enfermedad por la ausencia de auto antígeno=
y
de auto anticuerpos específicos.
El paciente con psoriasis es vulnerable genéticame=
nte
a padecerla, a este evento se une un defecto inmunológico y biomolecular
subyacente, que aún no está precisado plenamente.
La etiopatogenia es compleja y hoy todavía no del =
todo
conocida. La psoriasis es una enfermedad hereditaria, aunque no se conoce el
modo de herencia. Esta patología va a afectar a individuos con cierta
predisposición genética y va a estar mediada por células T. En su cuadro
inflamatorio del psoriasis interceden, tanto elementos de la respuesta inmu=
ne
innata, como de elementos de la respuesta inmune adaptativa. Entre los prim=
eros
se encuentran las células dendríticas, presentadoras de antígenos, los
neutrófilos, los queratinocitos, macrófagos y las células Natural Killer (NK); entre los segundos, se hallarán los linf=
ocitos
T CD4+ y los linfocitos T CD8+. (Baker BS, et al,2006)
Se va a encontrar en varias presentaciones, pero la
más común es la Psoriasis en placas, que está caracterizada con la aparició=
n de
lesiones cutáneas de tamańo variables, enrojecidas y recubiertas de escamas=
de
grosor variable. Estas lesiones pueden aparecer en cualquier lugar del cuer=
po,
pero tiende a afectar más comúnmente los codos, el cuero cabelludo, rodilla=
s y
espalda. (Dermatology, 2016).
La prevalencia es de 1-6% en la población mundial,
afecta a hombres y mujeres por igual, se presenta en cualquier edad, pero su
aparición predomina entre los 18 y 50 ańos, generalmente es más habitual en
personas de raza blanca, que pertenecen a piel tipo I y II según la
clasificación de Thomas B. Fitzpatrick (Grif=
fiths
CEM, 2007). El primer est=
udio
sobre la incidencia de psoriasis se realizó en el condado de Olmsted, Minnesota, en 1980. La tasa de incidencia a=
nual
promedio bruta fue de 54.4 / 100.000 para hombres y 60.2 / 100.000 para muj=
eres.
(Griffiths CEM, 2007) En los EE. UU La psoriasis afecta aproximadamente al 2% de la
población, aunque se han informado tasas tan altas como el 4,6%.
Existen tratamientos comunes que pueden llegar a
aliviar los síntomas, pero no llegan a curarse.
Presentación
clínica de la enfermedad.
Según Zhang P, la psoriasis es una enfermedad inflamatoria
autoinmune de la piel, crónica común con un espectro de fenotipos clínicos y
resulta de la interacción de factores genéticos, ambientales e inmunológico=
s. (2017)
En la actualidad se han determinado varios mecanis=
mos
patógenos subyacentes a la enfermedad, por lo que se ha descubierto diferen=
tes
terapias eficaces, que apuntan a mejorar la vida de los pacientes.
La psoriasis, es una de esas afecciones que abarca
varios fenotipos clínicos distintos, que representan un aspecto dinámico,
anatómico o cualitativo de la misma enfermedad. La presentación de la
enfermedad no varía en cuanto el género de los pacientes, la mayoría de est=
os
presenta síntomas de prurito, y varios casos llegan a destacar como punto de
inicio, al cuero cabelludo.
Durante varios ańos La enfermedad se clasifica se=
gún
su aspecto clínico, determinando la morfología y su localización; tomando en
cuenta así, a la clasificación propuesta por el Consejo Internacional de
Psoriasis, que identifica cuatro formas principales de psoriasis: tipo de
placa, guttata, GPP y eritrodermia, y varios
Psoriasis
tipo placa.
La psoriasis de tipo placa, es la forma más común=
de
psoriasis y se caracteriza por su forma ovalada o irregular, rojas, de mane=
ra
demarcadas, cubiertas por escamas plateadas. Las placas se localizan
fundamentalmente en la superficie de los codos y rodillas, en el cuero
cabelludo y en la parte inferior de la espalda. (Di Meglio P, 2014)
El término psoriasis en placa grande para <=
span
class=3DSpellE>Mrowietz U especifica que (> 3 cm) describe placas r=
ojas
gruesas (> 0.75 cm) bien delimitadas con escamas plateadas. La psoriasis=
en
placa pequeńa (<3 cm) se presenta con numerosas lesiones; las placas son=
más
delgadas (<0.75 cm), de color rosado con una escala fina, y pueden estar
bien definidas o fusionarse con la piel circundante. (2009)
Los cambios morfológicos de la enfermedad se acomp=
ańan
con la evolución de una lesión hacia las placas, que pueden agrandarse con =
el
tiempo, o simplemente permanecer estáticas.
Psoriasis
Guttata
La psoriasis guttata,=
del
latín "gutta" para la caída de lágrim=
as,
por lo que también se la denomina psoriasis en gota. Se caracteriza por
múltiples placas pequeńas y escamosas que suelen aparecer alrededor del tro=
nco
y la parte superior de los brazos y los muslos. (Mrowietz U, 2009)
La psoriasis en gotas puede eliminarse completamen=
te
de manera espontánea o puede desaparecer tras el debido tratamiento. Sin
embargo, algunas veces llega a volverse crónica o empeorar según el tipo de
placa.
Psoriasis
pustulosa generalizada
Este tipo de psoriasis es también conocido como
psoriasis de von Zumbush,
es una enfermedad mortal y muy rara, que se caracteriza por una inflamación
sistémica y de la piel de manera generalizada.
Su presentación clínica se basa en la presencia de
fiebre alta, fatiga y leucocitosis por neutrófilos. Este tipo de psoriasis =
se
puede asociar al de tipo placa.
Psoriasis
Eritrodérmica
La psoriasis eritrodérmica,
se denomina como el fenotipo más grave, que se caracteriza por un eritema
difuso. En varias ocasiones los pacientes pueden llegar a presentar
manifestaciones sistémicas, como hipotermia y edema de extremidades, así co=
mo a
la mialgia, la fatiga y la fiebre. (Mrowietz U, 2009)
En la actualidad se ha determinado como posibles
factores de riesgo para desarrollar la enfermedad, a las quemaduras solares,
retiro de corticos esteroides sistémico e incluso el estrés emocional.
Inmunología
de la Psoriasis.
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónic=
a de
la piel mediada por células T, que afecta a personas con predisposición
genética y en la que ocurrirá una hiperplasia de la epidermis debida a la
infiltración con células inmunes.
Para Nestle<=
/span>
FO, Gaspari AA y Schröder<=
/span>
JM, (2009)
en el cuadro inmunológico
inflamatorio de la psoriasis intervienen, tanto elemento de la respuesta in=
mune
innata, como de la respuesta adaptativa. Entre los primeros se encuentran l=
as
células dendríticas presentadoras de antígenos, los queratinocitos, los
neutrófilos, macrófagos y las células NK (del inglés natural killer); entre los segundos, los linfocitos T CD4+ y =
CD8+.
Células NK
Martin
MP, menciona que Las células NK pueden activar o inhibir la respuesta inmu=
ne a
través de sus receptores KIRs (del inglés killer immunoglobulin-like). (23)
El alelo HLA-Cw6 es el ligando natural para el receptor inhibitorio KIR2DL1=
y
es posible que la interacción entre ambos conduzca a una función aberrante =
de
las células linfoides que contribuye a la inmunopatoge=
nia
de la psoriasis. (2002)
Por otro lado Mak RKH especifica que Las células NK producen predominantemente IFN-a y pueden causar citólisis de diferentes células blanco. En las placas psoriásicas se observan niveles elevados de interleucinas, como las IL-2 e IL-15, que regulan la actividad NK. (2009)<= o:p>
Papel de las células presentadora=
s de
antígenos y sus productos en la Psoriasis.
Mrowietz
U (2009) refiere que en las etapas iniciales y de exacerbación del psoriasi=
s se
observa una activación de las células dendríticas de la dermis y la epiderm=
is.
Estas células producen citosinas, como el factor de necrosis tumoral alfa (=
FNTa) y la IL-23, que promueven el desarrollo de las
subpoblaciones de células T, Th1 y Th17, las cuales secretan mediadores que
contribuyen a los cambios vasculares y epidérmicos presentes en la psoriasi=
s.
Estudios
con el empleo de inhibidores del FNTa en la pso=
riasis
sugieren que este interviene en la regulación de la producción inicial de c=
itosinas,
en el desarrollo del proceso inflamatorio por las vías del interferón ganma (IFNa) y el transdu=
ctor de
seńales y activador de transcripción (STAT, del inglés signal
transducer and activator of transcription) y estim=
ula la
producción de quimosinas reguladoras de las células T y de las interaccione=
s de
las células dendríticas en la piel. (Lowes Ma, =
2007).
Mak
RKH, (2010) sostiene que En la fisiopatogenia d=
el
psoriasis intervienen 3 tipos de células dendríticas: las células de
Langerhans, las células dendríticas dérmicas y las células dendríticas plasmacitoides. Al parecer, estas últimas constituyen=
un
puente entre la respuesta inmune innata y la adaptativa en la patogenia del
proceso inflamatorio del psoriasis.
Se ha evidenciado la
participación de la célula de Langerhans, presentadora de antígeno, de ahí
surge el concepto de enfermedad antígeno-dependiente. Los LT activados no
reconocen lo propio, de allí surge el concepto de enfermedad autoinmune.
La
psoriasis se sustenta en su base genética, su desequilibrio inmune, en la
presentación antigénica, la intolerancia a lo propio, la liberación e
interacción de citoquinas proinflamatorias, inmune moduladoras e inductoras=
de
la proliferación vascular y de la proliferación epidérmica.
Las
células dendríticas plasmacitoides son importan=
tes
efectoras de la defensa antiviral en el sistema inmune innato a través de la
secreción de grandes cantidades de IFN en respuesta a estimulación
viral por sus receptores TLR-7 y TLR-9. (Mak RK=
H,
2010)
El
IFNa es un activador de la respuesta inmune inn=
ata
que está presente en las lesiones de piel de los pacientes con psoriasis. P=
or
otra parte, la estimulación continua con IFN provoca en modelos
animales una enfermedad inflamatoria en la piel similar al psoriasis y la
administración de IFNa recombinante a pacientes=
con
psoriasis para el tratamiento de infecciones virales o tumores puede empeor=
ar
la psoriasis. (Nestle FO, Conrad C y Funk J,
Psoriasis como enfermedad autoinm=
une
Aunque
las evidencias indican que la psoriasis es una enfermedad autoinmune
dependiente de las células T y existen diferentes hipótesis para explicar la
generación de autoinmunidad, aún no se ha definido bien el autoantígeno bla=
nco.
(Mak RKH, 2009)
Algunos
estudios recientes sugieren que el péptido endógeno antimicrobiano LL37 que=
se
expresa en los queratinocitos, de los que se libera en respuesta a dańo o
infección, puede combinarse con el ADN propio y activar las células dendrít=
icas
plasmacitoides con la subsiguiente producción d=
e IFNa. Esto podría explicar cómo el ADN propio puede
estimular autoinmunidad en la psoriasis. Lande R y Gregorio J (2007)
El
aumento de la expresión del LL37 parece ser específico del psoriasis, ya qu=
e no
se observa en la piel normal ni en otras enfermedades de la piel ni en la p=
iel
libre de lesiones de los pacientes con psoriasis. (Mak=
RKH, 2009)
Madonna
S (2010) postula que existen algunas evidencias que seńalan a los
queratinocitos como el blanco directo de un grupo de citosinas que pueden
regular algunas de sus propiedades biológicas y sus capacidades de
diferenciación y migración. Guilloteau (2010) y=
otros
identificaron que IL-17A, IL-22, oncostatin M, =
IL-1a,
y el FNTa pueden actuar de forma sinérgica in v=
itro
para generar un modelo inflamatorio de queratinocitos. En otro estudio en que se empleó IL-22 =
para
generar Th17, se indujo un cuadro inflamatorio de piel en ratones, similar =
al del
psoriasis.
Como
expresa Fitch E (2007) las lesiones de piel y el líquido sinovial de los pa=
cientes
con artritis psoriásica son ricas en IL-6, IL-17 e IL-23, las cuales puede
producir activación de factor B nuclear y estimular seńales para la
diferenciación celular.
Otra
hipótesis que se ha invocado es la imitación molecular, de acuerdo con la c=
ual
los clones de células T generados originalmente en respuesta a la faringiti=
s o
tonsilitis estreptocócica son subsecuentemente reactivados en la piel por u=
na
epítrope de reacción cruzada de los queratinocitos epidérmicos hiperproliferativos, tales como la keratina
16 o la keratina 17. (Fry L, 1988)
Algunos
investigadores sugieren que el genotipo de susceptibilidad al psoriasis pue=
de
conferir protección para la mortalidad en epidemias de infecciones por
estreptococo, ya que los cambios en la respuesta inmune innata y adaptativa=
y
la red de citosinas de las células Th 17 incrementan la eficiencia en la
internalización del estreptococo. (Baker BS, 2006)
Las células T
Entre
los linfocitos T, infiltrantes en las lesiones del psoriasis, se han
identificado las subpoblaciones T helper 1 (Th1;
CD4+), T citotóxicos (Tc1; CD8+), Th 17 y células T reguladoras. (Sugiyama =
H,
2005)
Johnston
(2009) menciona que la psoriasis es una enfermedad tipo Th121 en la que exi=
sten
niveles elevados de las citosinas de ese patrón, como el IFNa,
el FNTa y la IL-12.
Por
otra parte, las citosinas del patrón Th2 (IL-4, IL-5, IL-10) parecen ejerce=
r un
efecto protector contra la enfermedad. El uso terapéutico de IL-4 e IL-10 en
pacientes con psoriasis produce una reversión del proceso inflamatorio. (
La
psoriasis se considera actualmente un paradigma de enfermedad inflamatoria =
en
la que desempeńa un papel protagónico la subpoblación Th 17, lo que se cono=
ce
como el eje IL-23/ Th17. (Di Cesare A, 2009)
Las
células T naive, bajo la acción del factor de c=
recimiento
transformante beta (FCTB), la IL-6 y la IL-21, se transforman en células que
expresan el factor de transcripción específica de linaje único, RORC varian=
te 2
y los receptores de IL-23.
Después
de la unión con la IL-23, estas células se transforman en células Th17. (
Las
células Th17 producen las citosinas proinflamatorias IL-17A, IL-17F, IL-22 e
IL-26, las cuales activan los queratinocitos, estimulándolos a la hiperproliferación y producción de citosinas
proinflamatorias, quimosinas y péptidos antimicrobianos, los que a su vez
reclutan y activan otras células inmunes a la piel inflamada. (Langrish CL, 2005) De este modo se amplifica la respu=
esta
inflamatoria que conduce a las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Una
evidencia que sustenta el papel de las células Th17 en la psoriasis, es el
aumento de las concentraciones de p40 (una subunidad común de la IL-12, IL-=
23 e
IL-17) en la piel y articulaciones afectadas. (Piskin<=
/span>
G, 2006)
De
acuerdo con Oppmann B (2000) La IL-12 activa
principalmente a las células Th1, mientras que la IL-23 interviene en el
desarrollo de las células Th17.
En
algunos estudios en humanos se ha detectado sobrexpresión de precursores de
IL-23 (IL-23p19, IL-12p40) en el ARNm de piel; y producción de IL-23 en los
sitios inflamados por células inmunes residentes en el tejido, como las cél=
ulas
dendríticas y posiblemente los queratinocitos. Las células inmunes reclutad=
as
al sitio de la inflamación también pueden producir IL-23. (Piskin
G, 2006)
Piskin
G (2004) y Haider AS (2008) plantean otro halla=
zgo
que refuerza el papel de la IL-23 en la patogenia del psoriasis es el
tratamiento exitoso de esta entidad con productos que reducen los niveles de
IL-23, como la ciclosporina A, la terapia ultravioleta y los agentes
biológicos.
Como
expresan Mak RKH (2009) y Sugiyama H (2005) en =
la
psoriasis existen, además, defectos de la función y de la proliferación de =
las
células T reguladoras. Estas células se caracterizan por su habilidad de
suprimir la activación y proliferación de las células T efectoras CD4+ y CD=
8+,
a través de mecanismos que requieren, tanto el contacto directo con las cél=
ulas
presentadoras de antígeno, como de la liberación de IL-10 o del TGF-=
;1.
Los defectos de las células T supresoras en la psoriasis pueden conducir a =
un
fallo en el control de la proliferación y activación de las células T
patogénicas, lo que contribuye a la inflamación.
Tratamiento
No
existe una norma fija de tratamiento para todos los pacientes, debiéndose
decidir el tratamiento de una forma individualizada. Se dispone de tratamie=
ntos
en los que se encuentran: la fototerapia, antiinflamatorios y anti
proliferativos tópicos, sistemáticos y agentes biológicos.
El
tratamiento tópico se utiliza más en pacientes con psoriasis leve-moderada
llega a incluir corticoides, este es uno de los tratamientos más básicos, la
elección de los corticoides dependerá de la localización de la lesión y su
cronicidad; generalmente el trato con corticoides dependerá de la fototerap=
ia y
el trato sistemático. También se llegan a utilizar medicamentos con análogo=
s de
vitamina D que tienen la función anti proliferativa como el calcipotriol,
que induce a la diferenciación de los queratinocitos; el tacalcitol,
que tiene una función parecida al calcipotriol,=
pero
es menos irritante y se utiliza en cara. Otro medicamento que se utiliza es=
el tazaroteno, una derivada de la vitamina A, que tiene =
una
eficacia análoga a los de la vitamina D. (Valdes, D.
M. 2012)
La
terapia sistemática se usa para psoriasis moderada-grave y suele precisar un
tratamiento agresivo. En estos fármacos se reduce la actividad inflamatoria=
de
la enfermedad, mejorando los síntomas de la piel durante los brotes. Alguno=
s de
los medicamentos bloquean la acción de una proteína denominada fosfodiester=
asa
4 (PDE4) implicada en la inflamación, al evitar que funcione correctamente =
la
PDE4, se reduce la inflamación y otros síntomas de la psoriasis y artritis
psoriásica.
La luz ultravioleta, tanto UVB como UVA se pueden =
usar
en el tratamiento del psoriasis, tiene la propiedad de ralentizar la
reproducción del queratinocito y de relajar la actividad de las células
inflamatorias.
En
los agentes biológicos estos medicamentos llegan a presentar un perfil de
seguridad más eficaces y favorables que los sistemáticos; los efectos adver=
sos
son más leves. Muestran mejores resultados que tratamientos con medicamentos
sistemáticos, son mucho más tolerables y menor toxicidad. Los más utilizados
son infliximab, un anticuerpo monoclonal quimér=
ico
que se une a TNFα y se usa en pacientes que necesitan unas respuestas
rápidas para combatir la rapidez de la psoriasis; etan=
ercept,
proteína de fusión humana formada por el receptor TNFα fusionado con la
fracción Fc de la IgG humana que llega a inacti=
var el
TNFα; ustekinumab, anticuerpo monoclonal h=
umano
dirigido contra la subunidad p40 de IL-12 e IL-23, es una inyección que det=
iene
algunos de los síntomas de la psoriasis;
y adalimumab, es un anticuerpo
Conclusiones.
Con respecto a la
Inmunología de la Psoriasis, se puede resumir así:
ˇ
El componente básico de la lesión=
psoríasica es la epidermopoyesis=
anormalmente aumentada.
ˇ
Está acompańada de anomalías
(bioquímicas e inmunológicas) del queratinocito.
ˇ
Las anomalías queratinocitarias
se deben a los factores inmunitarios, particularmente a las citoquinas
producidas por el linfocito TCD4 disfuncional.
ˇ
Los problemas inmunológicos están
bajo la dependencia de genes de predisposición y de antígenos y/o superantígenos que estimulan los linfocitos.
ˇ
Por último, las definiciones
patogénicas de psoriasis son múltiples pero cada vez son más numerosas las =
que
sostienen el rol preponderante del linfocito T, sin poder descartar el rol =
de
otros factores sobre la enfermedad
=
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PARA
CITAR EL ARTÍCULO INDEXADO.
Cańarte Alcivar, J., Jiménez García, V., Muńoz Puertas, J., L= uzardo Robles, A., & Delgado Villafuerte, J. (2019). Inmu= nopatogenia del psoriasis, evolución de la enfermedad, presentación clínica y tratamien= to. Ciencia Digital, 3(4.2), 73-85. https://doi.or= g/10.33262/cienciadigital.v3i4.2.1010
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[1] Universidad Técnica de Manab=
í, Facultad
de Ciencias de la Salud,
Ecuador,
j.canarte.a@gmail.com
[2] Universidad Técnica de Manabí, Facultad de Cienci=
as
de la Salud, Ecuador, vjimenez6631@utm.edu.ec
[3] Universidad Técnica de Manabí, Facultad de Ciencias de la Salud, Ecu= ador, jmuńoz3898@utm.edu.ec
[4] Universidad Técnica de Manabí, Facultad de Ciencias de la Salud, Ecu= ador, aluzardo7848@utm.edu.ec
[5] Universidad Técnica de Manabí, Facultad de Ciencias de la Salud, Ecu= ador, jdelgado0961@utm.edu.ec
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