Introduction: intrauterine growth restriction (IUGR) is a noble cause of fetal and neonatal morbidity and mortality. The objective was to determine the prevalence of IUGR and the associated factors in patients from the Gynecology and Obstetrics area of ​​the José Carrasco Arteaga Hospital, Cuenca Ecuador in the period 2015-2019. Methodology: a cross-sectional study of 350 electronic medical records of the AS-400 system was carried out. The data was analyzed using SPSS version 24, EpiDat 3.1, frequencies, percentages, and prevalence ratio (PR) were calculated. Results: the average age of the maternal population was 29 years; five out of ten pregnant women were young adults. The distribution between urban and rural areas was similar; most of them attended secondary and university studies. 71 % were multiparous, 55 % of pregnancies ended by cesarean section. The prevalence of IUGR was 8,57 % with an asymmetric predominance (56 %). The risk factor for IUGR was hypothyroidism (PR 2,8 95 % CI 1,2–6,7). The variables obesity (PR 1,87 95% CI 0,79-4,44), anemia (PR 0,3 95 % CI 0,1-2,7), placental pathology (PR 1,3 95 % CI 0, 2–8,5), preeclampsia (PR 2,2 95 % CI 0,9–4,9) and urinary tract infection (PR 1,6 95 % CI 0,8–3,3) were not statistically significant. Conclusion: the prevalence of intrauterine growth restriction was like that of other similar studies from other regions, and the associated risk factor was hypothyroidism.

El trabajo de parto constituye una experiencia compleja que incluyefactores emocionales y fisiológicos, acompañado de un dolor intenso enla mayoría de los casos, su alivio es desafiante sin analgesia regional,siendo el manejo efectivo el principal factor relacionado con lasatisfacción de la mujer durante esta trascendental etapa (1).

La asociación internacional para el estudio del dolor, define eldolor como "una experiencia sensitiva y emocional desagradable,asociada a una lesión tisular real o potencial" (2). El mecanismofisiológico se basa en la llegada de estímulos a múltiples áreascorticales del sistema nervioso central a través de un sistema aferenteinactivo, seguido de una respuesta refleja, con sensación de desagrado yuna respuesta emocional con base sensorial (localización, calidad,intensidad), cognitivo y afectivo (ansiedad, depresión o temor) (3).

El dolor de parto puede percibirse como la forma más severa de dolorexperimentada en la vida de una mujer. Se han desarrollado variostratamientos no farmacológicos y farmacológicos, sistémicos y regionalespara aliviar los dolores de parto; y su uso se ha popularizado,específicamente en los países desarrollados (4). Muchas mujeres deseanaliviar el dolor durante el trabajo de parto, independientemente de suraza o creencia, lo que contribuye ampliamente a su satisfacción con laexperiencia del parto. Los estudios han demostrado que cuando a lasmujeres se les ofrece analgesia durante el trabajo de parto, informanuna mayor satisfacción con su experiencia general de parto (5,6).

En países desarrollados la analgesia durante el trabajo de parto seconsidera una parte esencial de la atención médica y todas las mujerestienen la opción de acceder a una amplia gama de alternativas paraalivio del dolor durante el trabajo de parto. En países de ingresosbajos y medianos, la forma más común de aliviar el dolor es el apoyocontinuo de los acompañantes durante el trabajo de parto, pero a menudose descuida la provisión de un mayor alivio observando una utilizaciónmuy baja de métodos farmacológicos con una frecuencia entre el 6,5% y el10% y de métodos no farmacológicos en torno al 40,1% (7, 8).

Ecuador al ser un país de ingresos medios comparte limitacionesrespecto al manejo del dolor durante el trabajo de parto y partovaginal, no existe un protocolo estandarizado del control del dolor departo en el sistema de salud, se ha observado que la analgesia sistémicaes la más empleada. Un estudio realizado en Machala analizó laprescripción de analgésicos durante el trabajo de parto encontrando unafrecuencia del 26,8% (9). No se encontró más información al respectopublicada en el país.

Los principales desafíos de la analgesia durante el trabajo de partoson los efectos adversos sobre el feto y la necesidad de evitar lasedación excesiva de la paciente para que coopere y se pueda establecerel vínculo madre-bebé después del nacimiento (10).

Un analgésico ideal para alivio del dolor durante el trabajo de partodebe tener una eficacia analgésica potente con efectos secundariosinsignificantes. Los opiáceos sistémicos se han utilizado ampliamentepara el alivio del dolor de parto. Entre estos se encuentran lapetidina, el fentanilo, el tramadol, el remifentanilo y la ketamina. Sinembargo, se asocian con efectos adversos maternos como disforia,sedación, depresión respiratoria, náuseas, vómitos, retraso en elvaciamiento gástrico; entre efectos adversos fetales se ha observadosufrimiento fetal, depresión respiratoria neonatal temprana y problemasde conducta y alimentación que pueden presentarse hasta seis semanasdespués del parto, el tramadol es un fármaco considerado categoría C enobstetricia (11, 12).

El paracetamol es uno de los medicamentos más utilizados para tratarel dolor (13). En el año 2014 se describió por primera vez para controldel dolor de parto, su efecto analgésico fue muy significativo durantelos primeros 30 minutos después de la inyección intravenosa en la etapainicial del trabajo de parto, con ausencia de complicaciones fetales ymaternas (14).

Por lo descrito el objetivo de este estudió fue identificar losefectos del tramadol y del paracetamol durante la labor de parto engestantes que ingresaron al hospital José Carrasco Arteaga durante elperiodo 2014 a 2019.

Se trata de un estudio cuyo diseño es observacional de tipodescriptivo-transversal. Realizado en el servicio de ginecología yobstetricia del Hospital José Carrasco Arteaga, perteneciente a la zona6 de Salud del Ministerio de Salud Pública del Ecuador. El universoestuvo constituido por historias clínicas electrónicas del sistemaAS-400, de usuarias ingresadas a la institución con diagnóstico deembarazo a término más labor de parto en fase activa (4 a 5 cm dedilatación) y con indicación de parto vaginal, durante el período deenero 2014 a diciembre 2019.

El tamaño muestral se calculó con base a la frecuencia de efectoscolaterales del tramadol de 7,5% (15), con un nivel de confianza del 95%y un margen de error del 5%, para una población infinita, obteniendo unvalor de 216.

Se excluyeron historias clínicas incompletas, gestantes concomplicaciones obstétricas como: trastornos hipertensivos del embarazo,hemorragias obstétricas, shock hipovolémico y distocias, embarazomúltiple, antecedentes de trabajo de parto prolongado. Se analizaron lasvariables sociodemográficas, características obstétricas, administracióny dosis de tramadol, frecuencia de administración de tramadol,administración y dosis del paracetamol, frecuencia de administración deparacetamol, efectos secundarios y complicaciones en los reciénnacidos.

La información se recopiló en una ficha de recolección de datos, seagruparon los grupos en base a la administración de tramadol vsparacetamol (92 y 124 pacientes respectivamente), y estos se registraronen el programa estadístico SPSS v. 15. disponible en versión libre, elcual, permitió obtener las medidas de tendencia central y de dispersiónsegún la naturaleza de las variables. Previa ejecución del estudio secontó con la autorización del Comité de docencia e investigación delHospital José Carrasco Arteaga y del Comité de Bioética en Salud(COBIAS) de la Universidad de Cuenca con código 2020-210EO-PT-GN.

Como se muestra en la tabla 1, la mayoría de las mujeres fueronadultas con una media en relación con la edad de 30 años; 5 de cada 10residían en la zona rural y en cuanto al nivel de instrucciónpredominaron los estudios secundarios y superiores.

Como se muestra en la tabla 2 con respecto a las característicasobstétricas, la multiparidad se presentó en 3 de cada 10; se evidencióuna media de 8 controles prenatales y en relación con la duración delparto, 6 de cada 10 primíparas de este estudio han tenido un parto demenos de 7 horas y 5 de cada 10 multíparas, menor a 4 horas.

Como se muestra en la tabla 3 referente a la administración detramadol y paracetamol, un mayor porcentaje se presentó en el segundogrupo a una dosis de 1000mg presente en 9 de cada 10 mujeres; respecto ala velocidad de infusión del tramadol en 7 de cada 10 se mantuvo a30-60ml/h y por último en relación a la tensión arterial sistólica antesdel ingreso hospitalario y durante la labor de parto se encontró unamedia de 110mmhg; con respecto a la diastólica, el promedio del ingresofue de 60 mmhg y durante la labor fue de 80 mmhg, no se registraronmaternas con hipotensión.

Como se muestra en la tabla 4 con respecto a los efectos colaterales,se encontró que tras el empleo de tramadol 6 de cada 10 pacientespresentaron nauseas, seguido de cefalea; por otro lado, el paracetamolocasionó menos sintomatología, en orden descendente fueron nausea,cefalea, somnolencia y vómitos.

Como se muestra en la tabla 5 en relación con las complicaciones delos recién nacidos tras la administración de tramadol a las gestantesdurante la labor de parto, el estado fetal no tranquilizador fue el quese presentó en 4 de cada 10, seguido de la taquicardia fetal; por otrolado, al grupo recién nacidos de madres que recibieron paracetamol, 2 decada 10 presentaron estado fetal no tranquilizador como primeracomplicación.

El dolor de parto es tan antiguo como el ser humano, su afrontamientose encuentra influenciado por factores socioculturales, se han realizadoinvestigaciones respecto al tema, identificado conceptos erróneos queasumen que el dolor de parto es normal y que interferir con este dolores malo para la salud, llegando incluso a asociar su tolerancia consentimientos de orgullo, valentía y feminidad (16). No todas las mujeresexperimentan el dolor de parto de la misma manera, las percepciones demujeres sobre el dolor de parto pueden variar desde placentero ainsoportable. Curiosamente, las mujeres se han referido al dolor departo como una experiencia paradójica de dolor, que es a la vezinsoportable pero también deseable debido al resultado positivo delnacimiento de su hijo (16,17). Whitburn et al. (17), define el dolor departo como una experiencia de dolor compleja, única y, de manejodifícil. Por lo tanto, es imperativo proporcionar una analgesia de partoadecuada y eficaz para reducir el estrés materno y mejorar losresultados neonatales (18).

El colegio estadounidense de obstetras y ginecólogos junto con lasociedad estadounidense de anestesiólogos ha señalado que, una vezdescartadas las contraindicaciones, la solicitud de analgesia por partede la madre representa indicación suficiente para el alivio del dolordurante el trabajo de parto (19).

En el presente estudio se analizaron 216 historias clínicas demujeres en labor de parto, en las cuales de identificó el tipo deanalgesia obstétrica utilizada, la dosis, frecuencia y los efectosadversos los dos medicamentos, también se analizaron alteracionesperinatológicas en el producto, los hallazgos se describen acontinuación.

Al analizar la analgesia durante la labor de parto administrada a 216mujeres que terminaron su embarazo vía vaginal en este estudio seobservó que el tramadol fue un fármaco prescrito al 42,59% de lapoblación; este valor concuerda con el estudio de Gido et al. (20),quienes observaron que los analgésicos más utilizados durante la laborde parto en hospitales públicos de Etiopía fueron tramadol 60 (42%) ydiclofenaco 45 (31,5%). Otro resultado relevante fue que el 49,9% depersonal médico creía que se debe manejar el dolor de parto de todamadre, y se encontró que tener experiencia laboral superior a 10 añosincrementaba 4,3 veces (OR: 4,3; IC 95%: 1,81–10,13) las probabilidadesde usar analgesia obstétrica en comparación con aquellos que ejercen lamedicina menos de 5 años.

Beyable et al. en el 2020 (21), realizaron una revisión sistemáticaacerca de técnicas farmacológicas y no farmacológicas de manejo deldolor de parto en entornos de recursos limitados y refieren que laanalgesia opioide es una opción válida para el alivio del dolor en eltrabajo de parto. El tramadol vía intramuscular en dosis de 1 a 2 mg/kgde peso o 50 a 100 mg cada 4 horas se pueden usar con seguridad. Ladosificación sugerida por los autores concuerda con la identificada eneste estudio, entre 50 a 100mg vía intramuscular, sin embargo, contrastacon la frecuencia de administración debido a que se observaronprescripciones vía intravenosa administradas de manera continua, en esteaspecto sería interesante en un futuro realizar una inspección másdetallada de cada registro clínico para identificar con precisión elmomento de inicio de la solución intravenosa de tramadol, y diferenciarsi fue administrada desde la labor de parto o en el puerperio inmediato,la base de datos creada en un inicio no cuenta con esta información.

Otro fármaco ampliamente empleado en el control del dolor fue elparacetamol, su prescripción durante el trabajo de parto fue alta(57,41%). Al revisar la literatura se observó que los analgésicos noopioides y los antiespasmódicos no pueden ser considerados métodos deanalgesia del trabajo de parto porque no existe evidencia suficiente.Hillman et al. (22) en el 2019, estudiaron en Brasil la prescripción deanalgésicos no opioides durante el trabajo del parto, encontrando queaunque el 98% del personal encuestado consideraba ineficiente su uso,este medicamento es uno de los prototipos de analgesia de parto en lamente de obstetras encuestados y uno de los métodos más prescritos. Estaambivalencia entre conocimientos y prácticas puede deberse a que estosfármacos presentan bajo riesgo para el feto y baja interferencia en elcurso del trabajo de parto y, aunque no alivian el dolor, aumentan lasatisfacción con la atención brindada y con el parto cuando se comparancon el placebo.

En cuanto a la dosis efectiva se ha descrito que el paracetamol sólose debe administrar un gramo intravenoso cuando el peso sea superior a33 kg y se descarten alteraciones hepáticas. No debe repetirse dentro delas 4 h y no debe exceder los cuatro gramos en 24 h. En este sentido,los resultados de la presente investigación concuerdan con la dosis yfrecuencia recomendada de paracetamol. Sin embargo, al revisar laindicación de paracetamol como analgésico no opioide en el manejo deldolor durante el trabajo de parto la evidencia es limitada, como seindica en el párrafo anterior, un estudio pequeño citado por Grant (23)en el 2022, asignó aleatoriamente a 40 mujeres en trabajo de parto paraque recibieran paracetamol o morfina durante la primera etapa deltrabajo de parto, no se encontraron diferencias en las puntuaciones dela escala visual analgésica entre los grupos, pero el 50% de laspacientes que recibieron paracetamol requirieron analgesia de rescate120 minutos posteriores a la administración inicial del fármaco. Siti(24), en el 2022 en Malasia, realizó otro estudio que involucró a 80primigestas, formó dos grupos aleatoriamente, el grupo control recibió10 mg de nalbufina intramuscular, mientras que el grupo de tratamientorecibió 1000 mg de paracetamol intravenoso, no se encontrarondiferencias estadísticamente significativas en la puntuación media deldolor entre los grupos; sin embargo, el grupo que recibió paracetamolpresentó menos eventos adversos maternos. Gholami et al. (25) en Irán enel 2022, realizó un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, con 110mujeres embarazadas nulíparas que eran candidatas para parto vaginal, alinicio de la fase activa del trabajo de parto, el grupo de controlrecibió 300 cc de solución salina y el grupo de intervención recibió 300cc de solución salina más 1 gramo de paracetamol, se observó que lapuntuación media de dolor fue significativamente menor en el grupo deparacetamol en todo momento que en el grupo de control (p <0,05).

Respecto a la frecuencia de efectos colaterales, en este estudio seencontró que en mujeres a quienes se administró 50 a 100mg de tramadolvía intramuscular, la náusea se presentó con mayor frecuencia (57,61%)seguido de cefalea (47,82) vómitos (9,78%) y somnolencia (9,78%). Losefectos colaterales observados con paracetamol fueron menores,presentando en orden decreciente náusea (23,76%), cefalea (16,02)vómitos (4,42%) y somnolencia (3,31%). Estos datos concuerdanparcialmente con Lallar et al. (26), quienes compararon los efectosadversos de paracetamol frente a tramadol durante el trabajo de parto,aunque el orden de presentación fue el mismo, la frecuencia fue muchomenor; en el grupo de paracetamol, observaron náuseas en el 2,2%seguidas de vómitos en el 1,1%, igualmente en el grupo de tramadol elefecto adverso más frecuentemente observado fue la náusea en el 6,4%.Las diferencias en las náuseas y los vómitos fueron estadísticamenteinsignificantes entre los dos grupos (p = 0,157, 0,182)

Martin et al. (27), desarrollaron un protocolo con recomendacionessobre la analgesia periparto, en su artículo describen que los opiáceosatraviesan fácilmente la placenta por difusión pasiva e indican que seha demostrado que comprometen el bienestar fetal durante el trabajo departo. Los resultados de estudios observacionales son controversiales.Smith et al. (28), informó efectos en el recién nacido que incluyeninhibición de la succión del pecho y disminución del estado de alerta,lo que da como resultado un retraso en la lactancia materna efectiva,mientras que en otro estudio Vanitha & Muthulakshmi (29), comparólos resultados efectos neonatales del tramadol en un grupo, con otro queno recibió el medicamento durante la labor de parto, sin encontrardiferencias significativamente estadísticas en cuanto a test de Apgar (p= 0,303). y peso neonatal (p = 0,649) y al igual que Vinaya et al. (30),concluyeron que el tramadol intramuscular es eficaz para aliviar eldolor sin incrementar las tasas de cesáreas o partos instrumentales, sinproducir efectos secundarios maternos o fetales significativos por loque es seguro tanto para la madre como para el bebé. Los resultados delpresente estudio reflejaron una frecuencia de 38,5% para estado fetal notranquilizador y 29,3 para taquicardia fetal en pacientes que recibierontramadol, sin embargo, en este estudio no se consideraron variacionesindividuales que podrían influir en estos diagnósticos, así como tampocovariables de confusión por lo que no es posible establecer una relaciónde causalidad. En base a lo mencionado y como manifiesta Sultan et al.(31), los beneficios analgésicos de los medicamentos opioides debensopesarse frente al potencial riesgo de efectos secundarios no deseadosrelacionados como náuseas, vómitos, prurito y sedación, que puedenempeorar la recuperación y aumentar la necesidad de terapiafarmacológica.

La principal limitación del estudio fue que al obtener la informaciónelectrónica no se contó con información sobre la etapa de parto, en laque inició la administración de la medicación, igualmente no fue posibleanalizar si las alteraciones perinatales estuvieron relacionadas con lamedicación, además no se incluyó a las madres para evaluar laefectividad de las terapias. Otra limitación fue la falta de guías yprotocolos a nivel nacional en manejo del dolor durante el trabajo departo.

Los resultados obtenidos brindan un acercamiento a la práctica diariaen manejo del dolor durante el trabajo de parto y constituyen unareferencia para el personal de salud al momento al momento de elegirentre las diversas alternativas de analgesia obstétrica.