Manejo terapéutico de los trastor= nos vesiculares en gestantes

Therapeutic management of gallbladder disorders in pregnant women

¹	Emilia Gisselle Mora Amoroso	=	https://orcid.org/0009-0002-43= 27-1719
	Médica General, Universidad Nacional de Chimborazo. Investigador Independiente= emilia.mora@unach.edu.ec
²	Erik Shoel Salas Ochoa	=	https://orcid.org/0009-0008-97= 82-2524
	Médico General, Universidad Nacional de Chimborazo. Investigador Independiente= erik.salas@unach.edu.ec
³	Ángel Cristóbal Yánez Velasteg= ui		https://orcid.org/0009-0004-38= 34-0219
	Doctor en Medicina= y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Máster en Gerencia en Salud, UT= PL. Especialista en Cirugía General, Universidad Central del Ecuador. Máster Universitario= en Técnica Quirúrgica Endoscópica, Universidad Autónoma de Barcelona. Docente Titular Auxiliar medio tiempo, UNACH. Cirujano General en libre ejercicio profesional. acyanez@unach.edu.ec
⁴	Sebastián Alejandro Pastor Rom= ero		https://orcid.org/0000-0001-94= 01-0389
	Médico General, Universidad Nacional de Chimborazo. Especialista en Cirugía Gene= ral, Universidad Central del Ecuador. Magister en Docencia Universitaria, Universidad de las Fuerzas Armadas. Cirujano General del Hospital General= IESS- Riobamba, docente de la cátedra de Cirugía Práctica, Universidad Nacional= de Chimborazo. Ecuador. sebastián.pastor@unach.edu.ec

	Artícu= lo de Investigación Científica y Tecnológica Enviado: 27/10/2023 Revisado: 25/11/2023 Aceptado: 15/12/2023 Publicado:28/12/2023 <= /p> DOI: https://do= i.org/10.33262/anatomiadigital.v6i4.3.2828

Cítese:		Mora Amoroso, E. G., Salas Ochoa, E. S., Yánez Velastegui, Ángel C., & Pastor Romero, S. A. (2023). Manejo terapéutico de los trastornos vesiculares en gestantes. Anatomía Digital, 6(4.3), 667-686. https:= //doi.org/10.33262/anatomiadigital.v6i4.3.2828<= /o:p>
	&= nbsp;	ANATOM= ÍA DIGITAL, es u= na Revista Electrónica, Trimestral, que se publicará en soporte electrónico tiene como misión contribuir a la formación de profesionales competentes con visión humanística y crítica que sean capaces de exp= oner sus resultados investigativos y científicos en la misma medida que se promueva mediante su intervención cambios positivos en la sociedad. = https://anatomiadigital.org La revista es editada por la Editorial Ciencia Digital (Editorial de prestigio registrada en la Cámara Ecuatoriana de Libro con No de Afiliación 663) www.celibro.org.= ec
	&= nbsp;	Esta revista está protegida bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0 International. Copia de la licencia: https://creative= commons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/deed.es
Palabras claves: Trastornos vesiculares; gestantes; manejo terapéutico; colecistectomía; complicacion= es materno-fetales		Resumen Introducción: Los trastornos vesiculares en el embarazo se consideran en la actualidad una = de las patologías abdominales no obstétricas más comunes, siendo un problema= de salud pública. La presencia de cálculos biliares es más frecuente = en mujeres embarazadas que en las no gestantes, debido a los cambios fisiológicos y hormonales que experimenta la mujer en esta etapa, lo cual predispone a la aparición de patologías vesiculares, afectando el trascur= so normal del embarazo. La demora en el manejo de estas enfermedades implica= un aumento en la morbilidad de este grupo poblacional. Objetivo: Analizar las pautas y recomendaciones actuales sobre el manejo terapéutico de los trastornos vesiculares en gestantes. Meto= dología: Investigación bibliográfica con enfoque cualitativo de alcance descriptivo con investigaciones publicadas en los últimos 5 ańos; fueron revisados 35 documentos con validez científica obtenidos de bases de datos regionales y de alto impacto en inglés y espa= ńol. Resultados: Exis= te una controversia en la elección del tratamiento, hay diversas opciones te= rapéuticas entre ellos el manejo conservador y el abordaje quirúrgico. La colecistectomía laparoscópica es beneficiosa y segura en cualquier trimes= tre de la gestación con tasas bajas de complicaciones materno-fetales de un 3= .5%. Conclusión: La colecistectomía laparoscópica es un método seguro y de elección para aque= llas pacientes con sintomatología y/o complicaciones de patología biliar, mien= tras que el enfoque conservador se reserva para pacientes asintomáticas. Área de estudio general: Medicina. Área de estudio específica:= Cirugía General. Tipo de estudio: Revisión Bibliográfica.
Keywords: Gallbladder disorders; pregnant women; therapeutic management; cholecystectomy; maternal-fetal complications.	=	Abstract Introduction: <= /span>Gallbladder disorders in pregnancy are currently considered one of= the most common non-obstetric abdominal pathologies, being a public health problem. The presence of gallstones is more frequent in pregnant women th= an in non-pregnant women, due to the physiological and hormonal changes experienced by women at this stage, which predisposes to the appearance of gallbladder pathologies, affecting the normal course of pregnancy. The de= lay in the management of these diseases implies an increase in morbidity in t= his population group. Objective: To analyze the current guidelines and recommendations on the therapeutic management of bladder disorders in pregnant women. Methodology: Bibliographic research with a qualita= tive approach of descriptive scope with research published in the last 5 years= ; 35 documents with scientific validity obtained from regional and high impact databases in English and Spanish were reviewed. Results: There is controversy in the choice of treatment, there are several therapeutic opt= ions including conservative management and surgical approach. Laparoscopic cholecystectomy is beneficial and safe in any trimester of gestation with= low maternal-fetal complication rates of 3.5%. Conclusion: Laparoscopic cholecystectomy is a safe method of choice for those patients with symptomatology and/or complications of biliary pathology, while the conservative approach is reserved for asymptomatic patients. General a= rea of study: Medicine. Specific area of study: General Surgery. <= b>Type of study: Bibliographic Review

Introducción<= /b>

El embarazo es un periodo biológico en el cual, el cuerpo de la mujer y todo su organismo experimentan una serie de cambios a nivel fisiológico y hormonal, con el fin de brindar = un entorno adecuado para el desarrollo y crecimiento del feto, sin embargo, ex= isten diversos mecanismos que predisponen la aparición de patologías en este peri= odo, siendo uno de ellos los trastornos vesiculares, una afección frecuente en e= sta población que pone en riesgo el bienestar materno-fetal ^(1).

La gestación es un factor predisponente para desarrollar patologías biliares, debido diversos factores tales como: la compresión por parte del útero grav= ídico a la vesícula y vías biliares, atonía vesicular, impregnación hormonal a ba= se de estrógenos y progesterona, ocasionando sobresaturación de colesterol y disminución del vaciado vesicular los cuales incrementan el riesgo de forma= ción de barro biliar en un 31% y de cálculos biliares hasta en un 2-3 % de las pacientes embarazadas^{(2) (3)}, por tal motivo, es importante identificar estos cambios o factores de riesgo que pu= eden representar estados patológicos durante la gestación

El abdomen agudo durante el embarazo es un desafío diagnóstico y terapéutico p= ara los profesionales de la salud. Siendo la princi= pal causa la apendicitis, con una presentación de 1:1200-1500 embarazos = ^(4) (5), en segundo lugar, la colecistitis y colelitiasis co= n una prevalencia de 1:1500 a 1:10.000^(6) (7), la cual= se considera la causa más frecuente de hospitalizaciones en el primer ańo postparto. Un manejo erróneo conlleva múltiples complicaciones materno-feta= les e incrementa la morbilidad en este grupo poblacional, además implica altos costos sanitarios que afectan significativamente la salud de la gestante y = del feto en desarrollo, por lo cual se considera un problema emergente para la salud materna ^(1).

Hoy en día los trastornos vesiculares se consideran una patología común las cua= les pueden afectar el proceso normal de la gestación, entre ellos los de mayor incidencia son: colelitiasis y sus complicaciones como colangitis, coledocolitiasis, colecistitis aguda, y pancreatitis biliar con baja incide= ncia⁽⁸⁾. Por otro lado, no se han encontrado estudios o reportes de casos en embarazadas sobre cáncer vesicular, pólipos y disquinesia vesicular.

El manejo de l= os trastornos vesiculares en embarazadas ha sido tema de estudio durante muchos ańos, debido a que existen varias opciones terapéuticas, entre ellas el man= ejo conservador y expectante, así también como la resolución quirúrgica con colecistectomía laparoscópica o cirugía abierta y en casos de complicaciones como la coledocolitiasis y pancreatitis, una colangiopancreatografía retróg= rada endoscópica (CPRE). Sin embargo, la elección de la técnica a utilizar depen= de netamente de los antecedentes, la edad gestacional, la preferencia que teng= a la paciente, así como de la experticia del profesional y la infraestructura existente ⁽⁹⁾.

La seguridad y eficacia del manejo de los trastornos vesiculares en pacientes embarazadas, sigue siendo motivo de preocupación e incertidumbre. A pesar de la necesida= d de un tratamiento precoz de las complicaciones relacionadas con las patologías biliares durante la gestación, el abordaje óptimo para este grupo poblacion= al es un tema controversial. La falta de pruebas exhaustivas y convincentes so= bre el tratamiento conservador versus una intervención quirúrgica en esta pobla= ción específica dificulta la toma de decisiones y puede dar lugar a variaciones = en la práctica clínica y cuadros recurrentes de hospitalización.

Reducir el riesgo de muertes prenatales y complicaciones en el embarazo, es uno de los objetivos fundamentales de la Organización Mundial = de la Salud (OMS), por lo cual es indispensable realizar un adecuado abordaje terapéutico en aquellas patologías con alta incidencia de morbimortalidad en pacientes embarazadas. Por lo que la meta de esta revi= sión es realizar una actualización del conocimiento científico sobre las pautas y recomendaciones actuales en el manejo terapéutico de los trastornos vesiculares en gestantes, aport= ando información valiosa y conocimientos actualizados, con el fin de contribuir = con la comunidad científica, evitando complicaciones obstétricas, postgravídica= s, fetales y neonatales.

Metodología

Este trabajo de investigación bibliográfica posee un enfoque cualitativo, con un alcance descriptivo, de tipo no experimental, con secuencia transversal, de cronología retrospectiva. La investigación se basó principalmente en una revisión bibliográfica, obteniendo de esta manera información científica actualizada y comprensible, sobre el manejo terapéutico de la patología vesicular en mujeres embarazadas, fundamentada con una perspectiva de tipo interpretativa.

Estrategia de búsqueda

Se utilizaron descriptores de búsqueda= con términos DeCS (Descriptores de Ciencias de la Salud) y términos MeSH (Medic= al Subject Headings), relacionados con el tema de investigación, los cuales fu= eron un punto clave para la búsqueda y categorización de la información en las b= ases de datos científicas utilizadas, conjugados con los operadores booleanos, A= ND y OR con el objetivo de alcanzar una búsqueda más específica. También se real= izó la búsqueda libre con términos relacionados al tema para obtener informació= n, publicados en revistas indexadas en bases regionales y de impacto mundial, tales como:= PubMed, Web of Science, Dialnet, SciELO, Scopus, Cochrane Library, ScienceDirect, Lilacs, Medline, Medigraphic, UpToDate, como se muestra e= n la tabla 1.

Los criterios de inclusión fueron: pub= licaciones en los últimos 5 ańos, artículos científicos, protocolos terapéuticos, tesi= s de grado, ensayos clínicos publicados en inglés y espańol. Los criterios de exclusión: documentos con información irrelevante, estudios con calidad metodológica deficiente y con una antigüedad mayor a 5 ańos, donde el unive= rso y muestra quedó conformado por la totalidad de 35 artículos.

= Tabla 1. Descriptores de búsqueda inicial

Descriptores de búsqueda

<= o:p>

Términos MeSH

B= ases de Datos

P= ubMed

M= edline

C= ochrane

(("Gallbladder Diseases"[Mesh]) AND "Pregnancy"[Mesh])<= /p>

(("Gallbladder Diseases"[Mesh]) AND "Pregnancy"[Mesh]) AND "Therapeu= tics"[Mesh]

(("pregnancy"[mesh]) and "cholecystectomy"[mesh]) or "gallbladder"[mesh]

(("cholecystitis, acute/surgery"[mesh] or "cholecystitis, acute/therapy"[mes= h])) and "pregnancy"[mesh]

(("pregnancy"[mesh]) and "cholelithiasis"[mesh]) and "therapeutics"[mesh]<= o:p>

(("pregnancy"[mesh]) and "cholecystectomy"[mesh]) or "laparoscopic"[mesh]<= o:p>

(("pregnancy"[mesh]) and "cholelithiasis"[mesh]) and "therapeutics"[mesh]<= o:p>

= Tabla 1. Descriptores de búsqueda inicial

Descriptores de búsqueda

Términos DeCs

<= o:p>

<= o:p>

B= ase de Datos

B= VS

(embarazo) AND (vesícula) A= ND (terapéutica)

(embarazo) AND (colecistiti= s) OR (colelitiasis)

(vesícula) AND (patologías)= AND (embarazo)

(colecistectomia) AND (emba= razo) AND (laparoscopia) AND (cirugía general)

(gestantes) AND (colelitias= is) AND (terapéutica)

(discinesia) AND (vesícula)=

Búsqueda libre

Bas= e de Datos

Upt= odate/ Scopus/ Science direct/ Scielo/ Medigraphic/ Lilacs/ Dialnet

Gallstones diseases in preg= nancy

Enfermedades vesiculares en pacientes embarazadas

Gallbladder disorders in pregnancy

Management of Gallstone Disease During Pregnancy

Colecistitis en el embarazo= / Acute colangitis and cholecystitis in pregnancy

Cirugias no obstétricas en = embarazadas- Non obstetric surgery in pregnancy

Resultados

Este capítulo comprende la discusión y resultados de la información obtenida tra= s el proceso de investigación y lectura crítica de los documentos científicos seleccionados basada en la relación de los objetivos específicos planteados= con el fin de dar respuesta a el objetivo general del estudio, mismos que se encuentran reflejados en la figura 1. En relación con lo expuesto anteriorm= ente se realizó un análisis de los resultados obtenidos.

Figura 1. Elementos de interrelación de la revisión bibliográfi= ca

Trastornos vesiculares en embarazadas

= Colelitiasis

La colelitiasis o litiasis biliar es una patología frecuente en gestantes (11%) , se define como la presencia de cálculos= en la vesícula, los cuales pueden migrar a las vías biliares causando cuadros obstructivos y complicaciones^=
(11), mientra= s que el có= lico biliar es una contracción dolorosa de la misma, generalmente debido a una obstrucción temporal del conducto cístico por cálculos biliares, puede presentarse en un tercio de las pacientes con colelitiasis ⁽³⁾. La sintomatología de esta enfermedad se considera una de las principales ca= usas gastrointestinales de atención médica y de hospitalización ⁽⁸⁾.

La composición más común de los cálculos biliares es una combinación de sales = de calcio, colesterol, bilirrubinato, proteínas, mucina o palmitato ⁽⁸⁾. Los principales tipos son: cálculos de colesterol, pigmento negro y de pigmento marrón, de los cuales los cálculos de colesterol representan más del 90%, siendo estos los más comunes durante el embarazo⁽³⁾. Según B= rooks et al ⁽⁶⁾, = indica que las manifestaciones clínicas se pueden clasificar según sintomatología y hallazgos ecográficos en pacientes embarazadas con colelitiasis Xson:

Asintomáticos, cálculos biliares visibles en= <= /span>ecografía (incidentales): la de detección = de cálculos biliares se puede encontrar de manera incidental mientras se realiza una ecografía obstétrica, que pueden incluir el cuadrante supe= rior derecho (CSD), sin embargo, la paciente no presenta molestias ni dolor. Alrededor del 10% tienen litiasis demostrable por ultrasonido y la may= or parte son asintomáticas^{<=
!--[if supportFields]>CITATION Álv17 \l 12298 (4)}.

Síntomas de tipo biliar, cálculos bili= ares visibles en ecografía: el 0,2 – 2% son sintomáticas ⁽⁷⁾, si= endo el principal síntoma el cólico biliar, dolor recurrente en el epigastr= io o CSD, el cual ocurre en el 55% de los casos ^{(3).
A
diferencia de las asintomáticas, las embarazadas con sintomatología ti=
enen
mayor riesgo de morbimortalidad materno-neonatal ⁽⁵⁾^{=
(6).
Además, se relaciona con parto prematuro 4,2% y pérdida fetal 1,9%^(3).}}

En un estudio prospectivo que incluyó a 3200 embarazadas sin colelitiasis en la primera ecografía, se observaron nuevos barros o cálculos en el 7,1 % de pacientes en el primer trimestre, 7,9 % en el segundo y 10,2% en el tercer trimestre de gestación o en exámenes de ultrasonido postparto. No obstante, solo el 1,2% de las pacientes desarrollaron la enfermedad sintomática ^{(6)<=
/sup>.=}

&n= bsp;

&n= bsp;

Complicaciones de los trastornos vesiculares

Colecistitis Aguda

Según F= ernández, la colecistitis aguda litiásica está presente en el 90% de las causas de colecistitis⁽¹¹⁾, por otr= o lado Brown afirma que es una las principales complicaciones quirúrgicas durante = el embarazo, con una frecuencia de 1 a 6 por cada 10,000 embarazos, la cual se define como la inflamación d= e la vesícula biliar, ocasionada por la obstrucción del conducto cístico, causada por un cálculo biliar ⁽³⁾, cuya presentación clínica incluye náusea, vómito, cólico en el cuadrante superior derecho e intolerancia a las comidas copiosas, motivo por el cual = se considera una urgencia quirúrgica ⁽¹²⁾, represe= ntando el 82,5% de indicaciones para este tipo de procedimiento ⁽¹³⁾.

Coledocolitiasis

La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos biliares dentro del conducto colédoco, tiene una incidencia baja un caso por cada 1200 embarazo= s, se puede presentar hasta en el 10% de las complicaciones por colelitiasis y conlleva a un riesgo potencial de desarrollar pancreatitis⁽¹⁴⁾. El cuadro principal se caracteriza por cólico biliar, pancreatitis, colangitis= o ictericia⁽¹⁵⁾.

Co= langitis

Este síndrome clínico se desarrolla como resultado de una infección en el tracto biliar puede llegar a ser potencialmente mortal, cuya causa principal son l= os cálculos biliares, aunque también pueden tener un origen neoplásico, o posterior a una CPRE, etc. ⁽¹⁶⁾, en dond= e la coledocolitiasis llega a asociarse a esta complicación hasta en un 70% (15). Chamber= lain menciona que aproximadamente un 10% de mujeres embarazadas con cálculos biliares, pueden desarrollar este tipo de complicación ⁽¹⁴⁾. La caracterización clínica va definida por la triada de Charcot, cuyos element= os principales abarcan el dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia, a estos si se le agrega la inestabilidad hemodinámica o confusión mental toma= el nombre de péntada de Reynolds ^=
(17).

Pancreatitis biliar

La pancreatitis es un proceso inflamat= orio agudo del páncreas, es poco común en el embarazo, con una tasa de incidencia estimada de entre 1 en 1.000 y 1 en 10.000 embarazos ⁽¹⁸⁾.<= span style=3D'font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:"Times New Roman",se= rif; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:ES-EC'> Por = otro lado, Lee et al afirma que aproximadamente dos tercios de los casos son de origen biliar, sin embargo, casos raros se asocian con hígado graso, preeclampsia, hiperémesis gravídica e hipertigliceridemia familiar <= sup>(19). Un cálculo que pasa a través de la ampolla = de Váter puede causar pancreatitis por colelitiasis, que = es la etiología más común en el embarazo y se asocia con una morbimortalidad mate= rno fetal elevada si no se diagnostica y trata adecuadamente, tasas de 10% de mortalidad materna, un 7% de pérdida fetal y 5,3% de partos prematuros^=
(3)<= sup>(6).

Pólipos vesiculares

Los pólipos vesiculares = son elevaciones de la pared mucosa de la vesícula biliar, son poco frecuentes c= on una prevalencia que oscila entre 0,3% a 0,9%⁽²⁰⁾ y afecta= más a mujeres que a hombres. El riesgo general de cáncer vesicular en pacientes con pólipos es bajo (11,3 por 100.000)⁽²¹⁾. En cuanto al manejo un pólipo detectado menor a 10 mm tiene una conducta conservadora, si es mayor a ese tamańo se justifica un manejo quirúrgico. La edad media es de 45 ańos ⁽²²⁾, no obst= ante, debido a que no se han encontrado investigaciones que establezcan relación entre pólipos vesiculares y el embarazo.

Cánc= er vesicular

El cáncer de vesícula bi= liar (CVB) es una neoplasia maligna poco común pero mortal. El 70%- 90 % de los casos con CVB tienen historia de colelitiasis; sin embargo, solamente 0,5 %= -3 % pueden desarrollar la enfermedad ⁽²¹⁾. La edad= media para detectar la displasia es de 45 ańos y, para el carcinoma in situ, es d= e 55 ańos⁽²³⁾, cabe de= stacar que no se encontró evidencia sobre esta patología en embarazadas.

Discinesia vesicular

La discinesia vesicular se define como un trastorno de tipo funcional de la vesícula, caracterizado por tener cuadro de dolor biliar, sin la presencia = de cálculos de origen biliar ⁽²⁴⁾ o cualqu= ier anomalía ya sea anatómica, ecográfica o de laboratorio ⁽²⁵⁾. El emba= razo crea un estado de discinesia vesicular debido a la acción de la progesterona por la relajación del músculo liso de las vísceras huecas del aparato diges= tivo e incrementa el tono del esfínter de Oddi ⁽⁴⁾, sin embargo, se consideran cambios fisiológicos y no como el síndrome propiamente dicho, además no existen estudios que relacionen esta patología= con el periodo gravídico, por lo tanto, solo se menciona su parte conceptual.

En la tabla 2, se evidencia la incidencia de los trastornos vesiculares en pacientes embarazadas, encontrada en la revisión bibliográfica con los artículos seleccionados.

= Tabla 2. Incidencia de los trastornos vesiculares= en gestantes

Patología

Incidencia

Colelitiasis

Asintomáticas: 2/3 de embarazos

Sintomáticas: 1:1500 a 1:10.000 embarazos

Colecistitis aguda

1-6:10.000 embarazos

Coledocolitiasis

1:1200 embarazos

Pancreatitis de origen biliar

1:1000- 1:10.000 embarazos

= Tabla 2. Incidencia de los trastornos vesiculares= en gestantes (continuación)

Patología

Incidencia

Colangitis Δ

Δ Variable (10% con colelitiasis sintomática pueden desarrollar esta complicación)

Pólipos, disquinesia vesicular, cáncer vesicular*

*Indeterminado (no se encontraron estudios que relacionen estas patologías con la gestación)

Pautas y recomendacion= es actuales en el manejo terapéutico de los principales trastornos vesiculares= en gestantes

Las opciones terapéuticas de los trastornos vesiculares en gestantes se dividen= en tratamiento médico conservador y abordaje quirúrgico. Según varios autores la decisión terapéutica depende de varios aspectos, principalmente = de la situación clínica individual de cada paciente como edad gestacional, factores de riesgo, gravedad de la enfermedad, así como recursos disponible= s, infraestructura de la casa de salud experiencia del profesional y equipo multidisciplinario ⁽³⁾<= sup>(9).

Tratamiento médico conservador=

La mayor parte de mujeres embarazadas con colelitiasis son asintomáticas y requieren una conducta expectante, sin embargo, en caso de estar frente a una enfermedad por cálculos biliares no complicada o presentar cólico biliar, se inicia con una terapia estabilizad= ora que consiste en reposo intestinal, hidratación intravenosa más control del dolor o de sintomatología acompańante y antibioticoterapia de ser necesario= ⁽³⁾ (26) .

Para el manejo= del dolor se puede utilizar paracetamol, mientras que en un cuadro más intenso = se puede controlar con opioides de tipo débil, como vendría a ser el tramadol, cuyos efectos no descartan riesgo fetal (categoría C) ⁽²⁷⁾. En gene= ral, debe evitarse el uso de AINES o antinflamatorios no esteroideos, especialme= nte después de las 32 semanas de gestación ya que su uso durante más de 48 horas puede tener efectos perjudiciales para el feto (oligohidramnios, cierre prematuro del conducto arterioso, etc.) ⁽⁶⁾.<= span style=3D'font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:14.0pt;line-height:115%;font-f= amily: "Times New Roman",serif;color:black;mso-themecolor:text1'>

Una vez diagnosticada alguna complicación o rie= sgo de infección se debe instaurar el tratamiento antibiótico, con el objetivo = de impedir una respuesta sistémica inflamatoria (SIRS), y evitar complicaciones derivadas de la infección ⁽¹⁾. Se debe= tomar en cuenta que el cólico biliar o pancreatitis leve de origen biliar no requieren tratamiento con antibióticos, pero los pacientes con complicacion= es como colecistitis aguda, colangitis o pancreatitis grave de origen biliar sí requieren este tratamiento. En pacientes con pancreatitis biliar leve, no se requiere antibioticoterapia a menos que exista evidencia de infección ^=
(6).

Los aislamient= os bacterianos más frecuentes son Escherichia coli, Enterococcus spp, Klebsiel= la spp, Enterobacter, Pseudomonas spp, los cuales están presentes en más del 7= 5% de los casos, por lo que el tratamiento empírico se enfoca en la cobertura = de esas bacterias. Los betalactámicos, cefalosporinas, clindamicina, carbapenémicos y el aztreonam son seguros en embarazadas, los aminoglucósid= os son relativamente seguros, pero existe riesgo de ototoxicidad y nefrotoxici= dad fetal ⁽²⁸⁾. En gene= ral, se deben evitar las fluoroquinolonas por los efectos teratogénicos, particularmente en la formación musculoesquelética ⁽¹⁾ (29).

Tratamiento quirúrgico

Las pacientes en quienes los cuidados de apoyo fracasan, presentan recurrencia de sintomatología, o se diagnostica u= na complicación asociada a trastornos de las vías biliares, se debe ofrecer de forma inmediata una resolución quirúrgica como tratamiento definitivo ⁽³⁾ = (30), con la finalidad de evitar complicacion= es asociadas.

Esto fue respaldado por un estudio de 2 7= 19 mujeres embarazadas con colecistitis de Ríos et al ⁽³¹⁾, que con= cluyó que las pacientes que no se sometieron a colecistectomía tenían más riesgo = de presentar complicaciones materno-fetales: como 6 veces más probabilidades de tener un crecimiento fetal deficiente y 3 veces más de tener un parto prematuro o someterse a cesárea, así como mayores tasas de reingreso del 18,7% a comparación del 10,7% que si se sometieron a la cirugía, por otro lado la estancia hospitalaria fue más cor= ta entre 4 días versus 5 días de los que se operaron ⁽³¹⁾.

La guía publicada por la Sociedad Americana de Ciruja= nos Endoscópicos y Gastrointestinales (SAGES) “Pautas para la cirugía laparoscópica durante el embarazo”, indica que hace dos décadas, varios autores argumentaron que la laparoscopia estaba contraindicada durante el embarazo debido a la preocupación por la lesión uterina, colocación de trócares y la perfusión fetal deficiente por = el neumoperitoneo. Sin embargo, a medida que los cirujanos ganaron más experie= ncia y documentaron sus resultados, la colecistectomía laparoscópica se convirti= ó en la modalidad de tratamiento preferida para el manejo de los trastornos vesiculares en cualquier trimestre de la gestación ^{(6) =
(32)}.

No obstante, el Comité del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACO= G), en el ańo 2019, recomienda que el segundo trimestre es el momento óptimo pa= ra intervenir quirúrgicamente de manera laparoscópica, debido a que los abortos espontáneos y las contracciones de tipo prematuras son menos probables, ade= más, la accesibilidad a la vesícula biliar es más sencilla, ya que el útero tien= e un tamańo reducido en comparación con el tercer trimestre, a pesar de existir buenos resultados si se realizan en el tercer trimestre ⁽³³⁾.

Por otro lado, varios autores respaldan ^{(8) (9) (16)} que, si = el cólico biliar ocurre cerca del término, otra opción razonable es evitar la colecistectomía y reevaluar a la paciente entre 4 a 6 semanas después del p= arto. La frecuencia de colecistectomía posparto en pacientes con cólico biliar durante el embarazo varia desde el 0,8% al 56%^=
(2) (6).

Tabla 3. Consideraciones del manejo terapéutico de los trastornos vesicul= ares en gestantes=

Manejo terapéutico

Ventajas

Riesgos

Manejo conservador o expectante

No es invasivo

Recurrencia de sintomatología

Reingresos hospitalarios

Riesgo de complicaciones aumentado*

Colecistectomía abierta

Mejor campo de visión

Acceso completo

Menor tiempo de procedimiento

Infección de herida quirúrgica

Lesión de conducto biliar

Lesión de vísceras

Mayor tiempo de recuperación

Estancia hospitalaria más larga

Muerte fetal Δ

Colecistectomía

laparoscópica

T= iempo corto de recuperación Disminución de la morbimortalidad materna y fetal

E= stancia hospitalaria corta

M= enor tasa de infección del sitio quirúrgico

M= enor dolor postoperatorio

R= ecuperación temprana del tránsito intestinal

M= enor Riesgo de trombosis

I= ncisiones pequeńas

Hemorragia y hernia en el sitio de colocación del puerto

Limitaciones= del campo visual debido al útero gestante agrandado

Trauma vascu= lar uterino

Muerte mater= na Δ

*= Complicaciones: Coledocolitiasis, colangitis, colecistitis y pancreatitis biliar

Δ Baja incidencia<= o:p>

A conti= nuación, en la tabla 3, se indica las principales ventajas de los distintos manejos terapéuticos, así como los riesgos más comunes que presenta cada opción de tratamiento.

Cirugía abierta versus cirugía laparoscóp= ica

Las intervenciones quirúrgicas durante el estado de gestación tienen como objet= ivo primordial, disminuir el riesgo fetal sin comprometer la seguridad materna, todo esto dependerá de un diagnóstico preciso con una intervención rápida, siendo necesario conocer las diferencias en las técnicas utilizadas como cirugía convencional o cirugía laparoscópica, para de ese modo obtener resultados óptimos ⁽³²⁾.

En la opinión de Ávila en su estudio retrospectivo, las principales ventajas que se obtiene= n de la cirugía laparoscópica en comparación con la cirugía abierta son: una ráp= ida recuperación, menor morbilidad materna y fetal, estancia hospitalaria corta, menor riesgo de trombosis e incidencia de hernias y dolor postoperatorio, b= aja probabilidad de infección de sitio quirúrgico, recuperación temprana del tránsito intestinal, menor tasa de depresión fetal y parto prematuro= ^{(34)<=
!--[if supportFields]>} tabla 3.= En varias revisiones previas que comparaban la colecistectomía abierta y laparoscópica se encontraron los siguientes resultados maternos o fetales:<= o:p>

·      En una revisión sistemática y metaanálisis del ańo 2017 de 11 estudios observacionales (10.= 632 pacientes) encontró que la colecistectomía laparoscópica se asoció con meno= res riesgos fetales (0,28% a 0,63%), maternos (0,33% a 0,53%) y quirúrgicos (0,= 25% a 0,82%) y una estancia hospitalaria más corta (3,2 días versus a 6 días) en comparación con la abierta⁽⁶⁾.

·      Varias publicaciones han demostrado que la intervención laparoscópica proporciona mejores result= ados quirúrgicos y reduce la necesidad de manipulación uterina. También brinda u= na recuperación temprana, incisiones más pequeńas y menos complicaciones de la herida. Sin embargo, si no puede realizarse un procedimiento laparoscópico = de forma segura y eficaz, debe recurrirse a un abordaje abierto para evitar da= ńos en las estructuras circundantes ⁽³²⁾.

·      En un metaanálisis = de 918 pacientes embarazadas con colelitiasis, de los cuales 767 pacientes que= se sometieron a cirugía laparoscópica y 151 se sometieron a cirugía abierta reportaron complicaciones fetales las cuales incluyeron: sufrimiento fetal, pérdida fetal, amenaza de parto pretérmino y parto pretérmino en donde el 3= .9% se presentó en colecistectomía laparoscópica y 12% para cirugía abierta (35).

Según la investigación realizada, la mayoría de autores recomiendan la cirugía laparoscópica en cualquier trimestre de la gestación (85-95 %), en comparac= ión con la cirugía abierta, sin embargo un 15% respaldan la colecistectomía convencional en el tercer trimestre cerca del término, a fin de lograr una visualización adecuada del sitio quirúrgico, evitar dańos en el útero graví= dico y complicaciones materno-fetales⁽³⁰⁾, por lo que la preferencia del abordaje quirúrgico según los trimestres del embarazo se ilustran en la figura 2.

&n= bsp;

&n= bsp;

&n= bsp;

&n= bsp;

&n= bsp;

&n= bsp;





Figura 2. = Colecistectomía en el embarazo según trimestres de gestación

Conclusiones

·&nb= sp;        El principal trastorno vesicular que se puede presentar en pacientes embarazadas es la colelitiasis asintomática seguido de la sintomá= tica, mientras que sus complicaciones como la colecistitis aguda, colangitis, coledocolitiasis y pancreatitis de origen biliar son menos frecuentes, pero pueden surgir durante la gestación. En lo que respecta a otras patologías biliares como pólipos, disquinesia y cáncer vesicular su incidencia es indeterminada ya que no existen reportes que relacionen estas patologías co= n el embarazo.

·&nb= sp;        En casos de colelitiasis asintomática, se debe emplear un manejo conservador o expectante, reservando la antibioticoterapia para pacientes c= on complicaciones o riesgo de infección. Por otro lado, la resolución quirúrgi= ca es el tratamiento definitivo, en quienes el tratamiento conservador no ha tenido éxito, así como en aquellos que presentan recurrencia de sintomatolo= gía y complicaciones asociadas a trastornos vesiculares.

·&nb= sp;        La colecistectomía laparoscópica es el método quirúrgico de elección para la resolución de las patologías vesiculares en gestantes, pudiendo realizarse en cualquier trimestre de la gestación de manera segura= y efectiva, con tasas bajas de complicaciones materno-fetales, en comparación= con la cirugía abierta.

·      =    El manejo terapéutico de los trastornos vesiculares en gestantes dependerá de un enfoque individualizado de cada paciente, así como de la experiencia del cirujano y de la infraestructura de la casa de salud.<= /o:p>

Conflicto de intereses=

Los autores declaran = que no existen conflicto de intereses en relación con el artículo presentado.

Declaración de contribución de los autores

Todos los autores participaron en la elaboración del diseńo de la revisión bibliográfica, realiza= ndo un análisis crítico de los artículos seleccionados, evaluando la calidad metodológica y validez de resultados, así como en la redacción final del contenido y discusión de los resultados obtenidos.

Referencias Bi= bliográficas

= x

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= x=

El artículo que se publica es de exclusiva responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan el pensamiento = de la Revista Anatomía Digital.

El artículo queda en propiedad de la revista y, por tanto, su publicación parcial y/o total en otro medio tiene = que ser autorizado por el director de la Revista Anatomía Digital.<= /o:p>

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(discinesia) AND (vesícula)=
Búsqueda libre	Bas= e de Datos Upt= odate/ Scopus/ Science direct/ Scielo/ Medigraphic/ Lilacs/ Dialnet
Gallstones diseases in preg= nancy
Enfermedades vesiculares en pacientes embarazadas Gallbladder disorders in pregnancy
Management of Gallstone Disease During Pregnancy
Colecistitis en el embarazo= / Acute colangitis and cholecystitis in pregnancy
Cirugias no obstétricas en = embarazadas- Non obstetric surgery in pregnancy

Patología	Incidencia
Colelitiasis	Asintomáticas: 2/3 de embarazos Sintomáticas: 1:1500 a 1:10.000 embarazos
Colecistitis aguda	1-6:10.000 embarazos
Coledocolitiasis	1:1200 embarazos
Pancreatitis de origen biliar	1:1000- 1:10.000 embarazos

Patología	Incidencia
Colangitis Δ	Δ Variable (10% con colelitiasis sintomática pueden desarrollar esta complicación)
Pólipos, disquinesia vesicular, cáncer vesicular*	*Indeterminado (no se encontraron estudios que relacionen estas patologías con la gestación)

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= Colelitiasis

Coledocolitiasis

Cánc= er vesicular

Discinesia vesicular

Pautas y recomendacion= es actuales en el manejo terapéutico de los principales trastornos vesiculares= en gestantes

Tratamiento médico conservador=

Tratamiento quirúrgico