Tratamiento quirúrgico de aneurisma
aórtico por la Técnica de Bentall-Bono a propósito de =
un
caso clínico
=
=
Surgical treatment of aortic aneurysm by the Bentall-Bono technique
about a clinical case
![](3D"08PedroIllicachi_TratamientoQuirurgico_archivos/image002.jpg")
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1 |
Pedro
Israel Illicachi Manzano |
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https://orcid.org/0000-0=
002-8464-158X |
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Facultad de Ciencias de la Salud. Carrera de
Medicina, Universidad Técnica de Ambato, Ambato, Ecuador. |
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2 |
Noemi
Andrade Albán |
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https://orcid.org/0000-0=
003-4891-2183 |
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Facultad de Ciencias de la Salud. Carrera de
Medicina, Universidad Técnica de Ambato, Ambato, Ecuador. Hospital General Docente Ambato,
Ambato, Ecuador. |
![](3D"08PedroIllicachi_TratamientoQuirurgico_archivos/image004.gif")
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Artículo de
Investigación Científica y Tecnológica Enviado: Revisado: Aceptado: Publicado:<=
span
style=3D'font-size:10.0pt;mso-ansi-language:ES-EC'>08/07/2022 DOI:&=
nbsp;https://doi.o=
rg/10.33262/anatomiadigital.v5i3.2205 <=
/span> <=
/b> |
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Cítese:
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Illicachi Manzano, P. =
I.,
& Andrade Albán, N. (2022). Tratamiento quirúrgico de
aneurisma aórtico por la Técnica de Bentall-Bono a
propósito de un caso clínico. Anatomía Digital, 5(3)=
, 121-131.
https://do=
i.org/10.33262/anatomiadigital.v5i3.2205 |
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ANATOMÍA DIGITAL, es una Revista
Electónica, Trimestral, que se publicará en soporte
electrónico tiene como misión contribuir a la f=
ormación
de profesionales competentes con visión humanística y
crítica que sean capaces de exponer sus resultados&nbs=
p;
investigativos y científicos en la misma medida que se promueva
mediante su intervención cambios positivos en la sociedad.&n=
bsp;https://anatomiadigital.org La
revista es editada por la Editorial Ciencia Digital (Editorial de prestig=
io
registrada en la Cámara Ecuatoriana de Libro con No de
Afiliación 663) www.celibro.org.ec<=
span
style=3D'font-size:8.0pt;mso-ansi-language:ES-EC'> |
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Esta revista está
protegida bajo una licencia Creative Commons
AttributionNonCommercialNoDerivatives 4.0 International. Copia de la
licencia: http://creativecommons.org/licenses/by-n=
c-nd/4.0/ |
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Palabras claves: Aneurisma aórt=
ico,
técnica de Bentall – Bono, anastomosis, signos de Quincke, s=
igno
de Traube, signo de Musset, signo de Hill |
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Resumen Introducción: El aneurisma aórtico es una
protrusión o dilatación anormal que se produce a nivel de la
pared vascular debido a un debilitamiento de las capas de la aorta, en su
mayoría de la íntima y de la media generando la
retención de un coágulo perivascular en la adventicia del v=
aso;
que puede generar su disección. Objetivo:
Describir un caso clínico de aneurisma aórtico ascenden=
te
más insuficiencia aórtica grave, diagnosticado de forma cas=
ual
y resuelto por la técnica de Bentall – Bono. Metodología: Estudio
descriptivo y retrospectivo, presentación de caso clínico. =
Resultados: Se presenta el caso=
de un
paciente masculino de 50 años con dolor precordial intenso de tipo
opresivo, acompañado de disnea y palpitaciones. Al examen
físico paciente hipotenso, alteraciones del pulso. A la ausculta
cardiaca soplo diastólico en foco aórtico, horquilla estern=
al.
Presencia de signos de Quincke, Traube, Musset, Hill. Al estudio de
Electrocardiograma taquicardia sinusal con signos de sobrecarga de
ventrículo izquierdo. Ecocardiograma transtorácico que
reveló aneurisma importante de la raíz y aorta ascendente, =
con
compromiso del ventrículo izquierdo, reflujo aórtico severo=
y
una dilatación del ventrículo izquierdo. Tomografía =
de
tórax confirma aneurisma, se decidió transferencia a una un=
idad
de tercer nivel donde le realizaron cirugía cardiaca con la
técnica de Bentall – Bono. Conclusione:
El aneurisma de la aorta ascendente tiene una baja frecuencia, pero
serias complicaciones que condicionan su elevada mortalidad y tiene
indicación de cirugía urgente. Entre las técnicas
más seguras de realizar, se encuentra la técnica de Bentall=
- Bono
modificada. |
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Keywords:
Aortic aneurysm, Bentall-Bono technique, anastomosis, Quincke's signs,
Traube's sign, Musset's sign, Hill's sign. |
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Abstract Introduction=
: The aortic aneurysm is an
abnormal protrusion or dilation that occurs at the level of the vascular =
wall
due to a weakening of the layers of the aorta, mostly the intima and the
media, generating the retention of a perivascular clot in the aorta. vess=
el adventitia;
that can generate its dissection. Objective:
To describe a clinical case of ascending aortic aneurysm plus severe aort=
ic
insufficiency, diagnosed by chance and resolved by the Bentall-Bono
technique. Methodology:
Descriptive and retrospective study, clinical case presentation. Results: We present the case of=
a
50-year-old male patient with intense chest pain of oppressive type,
accompanied by dyspnea and palpitations. Physical examination hypotensive
patient, pulse disturbances. On cardiac auscultation, diastolic murmur in
aortic focus, sternal notch. Presence of signs of Quincke, Traube, Musset,
Hill. On electrocardiogram study, sinus tachycardia with signs of left
ventricular overload. Transthoracic echocardiogram revealed a major aneur=
ysm
of the root and ascending aorta, with left ventricular involvement, severe
aortic reflux, and left ventricular dilatation. Chest tomography confirms
aneurysm, it was decided to transfer him to a third level unit where he
underwent cardiac surgery with the Bentall-Bono technique. Conclusion: The aneurysm of the
ascending aorta has a low frequency, but serious complications that condi=
tion
its high mortality and have an indication for urgent surgery. Among the
safest techniques to perform, is the modified Bentall-Bono technique. |
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![](3D"08PedroIllicachi_TratamientoQuirurgico_archivos/image006.gif")
![3Deditorial1.png](3D"08PedroIllicachi_TratamientoQuirurgico_archivos/image008.jpg")
![](3D"08PedroIllicachi_TratamientoQuirurgico_archivos/image010.jpg")
Introducción=
Un aneurisma aórtico es una
protrusión o dilatación focal anormal de la aorta que excede =
más
del 50% del diámetro normal y resulta de un debilitamiento progresiv=
o de
las capas murales, en su mayoría de la íntima y de la media q=
ue
generará a corto o largo plazo la retención de un coág=
ulo
perivascular en la adventicia del vaso. Esta patología puede generar=
se a
cualquier nivel de todo su trayecto y está asociada a diferentes
etiologías como: aumento de la tensión de la pared aór=
tica,
anomalías genéticas, enfermedad del tejido conectivo,
enfermedades degenerativas, arterioesclerosis y patologías que afect=
an a
la válvula aórtica.1,2
Desde 1990 a 2010, la mortalidad vinculada a
patologías aórticas, como disección o aneurismas rotos=
, se
ha incrementado de 2.49 a 2.78 por cada 100,000 personas, teniendo en los
países desarrollados una tasa de mortalidad de 0,71 y de 0,22 en los
países en desarrollo.1 Se ha reportado que al año
2500000 personas pierden la vida a causa de esta patología y del tot=
al
de casos solo entre el 20 al 50% lograr recibir atención médi=
ca,
ya que la mayoría de los casos son asintomáticos.1,3
El aneurisma de la aorta ascendente se da con
más frecuencia a nivel de la aorta torácica, con un 50% de los
casos reportados y un promedio de crecimiento de 0.1cm/año. 4
Algunos estudios preliminares han reportado que=
los
aneurismas de la aorta tienden a crecer con mayor rapidez en mujeres que en
hombres, este reporte se basa en una población mayor de la cuarta
década de la vida, posiblemente debido a la disminución de
estrógenos que experimentan las mujeres a partir de esta edad.1=
,5
A nivel mundial esta patología tiene may=
or
prevalencia en hombres que en mujeres, con una relación de 4 a 1.
En un estudio realizado en dos instituciones=
de
salud de la ciudad de Cuenca se reportó que los índices de
patología aortica fueron similares a los parámetros internaci=
onales,
con una incidencia en el sexo masculino de 60.87% y en mujeres con 39,13%. =
6
En los pacientes sintomáticos las
manifestaciones clínicas se pueden presentarse a partir de cuatro
mecanismos: rotura del aneurisma, insuficiencia valvular aórtica,
embolia o compresión de estructuras aledañas. 4
Es importante estudiar esta patología, ya
que tiene diferentes formas de presentación y sus complicaciones pue=
den
ser prevenibles y tratables
Se relata un caso de aneurisma de la raí=
z y
de la aorta ascendente a causa de una válvula cuadricúspide, =
que
debuta con un dolor precordial y mesogastrio.
Descripción
del caso
Paciente masculino de 50 años, sin
antecedentes personales o familiares relevantes. Acude a consulta externa d=
el
Servicio de Cardiología por presentar dolor precordial intenso 8/10
según la escala de Eva, de tipo opresivo, acompañado de disne=
a de
mediano a grandes esfuerzos y palpitaciones.
A la exploración física se encont=
raba
hipotenso, afebril, consciente, orientado en tiempo espacio y persona. =
&nb=
sp;
Tórax: ausculta cardíaca con soplo diastólico en
foco aórtico 6/6 irradiado a foco aórtico accesorio, horquill=
a esternal,
signos de Quincke evidente, Traube, Musset, Hill, pulso céler y de
Corrigan presentes.
A la interpretación del electrocardiogra=
ma
se encontró ritmo sinusal, taquicardia sinusal de 120 latidos por
minuto. Se realizó estudio de ecocardiograma transtorácico do=
nde
se evidenció lo siguiente:
·
Hipertrofia leve del ventrículo izquierdo.
Dilatación importante de la raíz aórtica y aorta
ascendente. Diámetros conservados de las cámaras atriales. Fi=
gura
1
·
Ventrículo derecho con cinética adec=
uada
TAPSE: 2,5 cm
·
Ventrículo izquierdo: dilatación
importante. FE: 46% por Teichholz. Contractilidad segmentaria sin alteracio=
nes.
Figura 2
·
Doppler color transmitral muestra patrón de
función diastólica normal.
·
Válvula mitral: morfología normal,
apertura y movilidad conservada, área valvular PHT: 4,58 cm2,
reflujo discreto al doppler color
·
Válvula aórtica: cuadricúspid=
e,
sin gradiente a considerar, con reflujo severo al doppler color. Figura 3
·
Ante la sospecha de aneurisma disecante de la a=
orta
ascendente, se solicita una tomografía de tórax que
confirmó el diagnóstico con criterio de cirugía card&i=
acute;aca,
motivo por lo que se transfirió al paciente a una unidad de tercer n=
ivel
para resolución quirúrgica mediante la técnica de Bent=
all -
Bono, con reemplazo de una prótesis mecánica a nivel de la
válvula aórtica. Paciente evolucionó sin complicacione=
s,
recibiendo el alta hospitalaria al séptimo día con IECA
(enalapril 5mg VO QD) y anticoagulante (Warfarina 5mg VO QD). Paciente con
egreso hospitalario en clase funcional NYHA I/IV, seguimiento por consulta
externa para control de anticoagulación.
Imágenes
Ecocardiográficas
![3D"Una](3D"08PedroIllicachi_TratamientoQuirurgico_archivos/image012.jpg")
Figura 1.- Ecocardiograma
transtorácico, corte paraesternal largo: se evidencia ectasia de la
raíz aórtica y de la aorta ascendente.
![3D"Interfaz](3D"08PedroIllicachi_TratamientoQuirurgico_archivos/image014.jpg")
Figura 2.- Ecocardiograma
transtorácico modo M: compromiso leve de la función
sistólica del ventrículo izquierdo.
![3D"Una](3D"08PedroIllicachi_TratamientoQuirurgico_archivos/image015.jpg")
Figura 3.- Ecocardiograma transtorácico, corte eje
paraesternal corto: Se evidencia válvula aórtica
cuadricúspide.
![3D"Interfaz](3D"08PedroIllicachi_TratamientoQuirurgico_archivos/image017.jpg")
Figura 4.- Ecocardiograma transtorácico, imagen d=
e 5
cámaras: se evidencia reflujo aórtico central importante con
dilatación importante de ventrículo izquierdo.
Discusión
Dentro
de la fisiopatología existen diferentes mecanismos, tanto
genéticos, estructurales e incluso desconocidos, que pueden llevar al
aumento de la tensión en la pared aórtica, provocando su dila=
tación
y formación de aneurismas en la aorta ascendente. 4,5
Su
diagnóstico es complejo, debido a que suele tener manifestaciones
silenciosas. En la mayoría de los casos se suele detectar esta
patología cuando ya se presentan complicaciones como disecció=
n,
ruptura o insuficiencia aórtica severa, donde se presenta de manera súbita, comandado por=
dolor
torácico, que se irradia hacia región lumbar y epigastrio, co=
n síncope
e inestabilidad hemodinámica moderada que suele evolucionar a severa=
. 5,6
Dentro del abordaje diagnóstico, el dolor
torácico leve es un síntoma que suele alcanzar una sensibilid=
ad
del 40%, el déficit del pulso un 30%, el síncope, los
síntomas neurológicos focales y la debilidad de las extremida=
des
inferiores en un 17%. 7
Los estudios de imagen como la radiografí=
;a
de tórax, tiene menos sensibilidad y especificidad cuando el aneuris=
ma
de aorta ascendente está en un desarrollo precoz, ya que el da&ntild=
e;o
estructural suele ser interno y no puede ser divisado.8 Cuando la
patología se encuentra en un desarrollo intermedio, la radiograf&iac=
ute;a
de tórax en un 50% suele presentar ensanchamiento mediastínic=
o y
en un 20% contorno aórtico anormal. 4
La ecocardiografía es uno de los
métodos de imagen más empleados para el diagnóstico,
evaluación de riesgos y seguimiento de los aneurismas aórtico=
s.
El reto en esta técnica es realizar las mediciones adecuadas de los
diámetros aórticos en todo su trayecto. 10, 4
En este caso clínico, la detección
del aneurisma de la aorta ascendente se da de manera casual, el cual presen=
taba
sintomatología de insuficiencia cardíaca descompensada con
etiología valvular aórtica.
Al evidenciar los signos y síntomas
clásicos de insuficiencia aórtica se decidió realizar =
un
ecocardiograma, que evidenció una válvula aórtica
cuadricúspide y una importante dilatación de la raíz y
porción ascendente de la aorta.
La válvula aorta cuadricúspide es
considerada una etiología congénita para el aparecimiento de
enfermedad valvular aórtica y de los aneurismas de aorta ascendente.=
11
Es indispensable distinguir entre válvul=
a aórtica
cuadricúspide verdadera, producto de la embriogénesis y pseudo
válvulas aórticas cuadricúspides, las que resultan como
producto de patologías que afectan al corazón, como la
endocarditis infecciosa y la fiebre reumática. 7,<=
sup>12
Dentro del tratamiento de esta patología,
existen diferentes técnicas quirúrgicas disponibles que se
aplican dependiendo de la complejidad de la patología y la
estratificación del riesgo quirúrgico.
El objetivo de la cirugía consiste en
devolver las dimensiones normales a la aorta ascendente y solucionar en este
caso la válvula aórtica cuadricúspide asociada. 1=
3
Existen
diferentes técnicas de tratamiento que se pueden aplicar, dependiendo
del grado de complejidad del aneurisma y de las estructuras comprometidas, =
se
puede emplear un tratamiento mediante una cirugía abierta o una
endovascular.2,14
La
cirugía endovascular consiste en la colocación de un stent en=
los
sitios donde se encuentra el aneurisma, para de esta manera disminuir su
crecimiento, generar un soporte y evitar su disección. Se ha evidenc=
iado
buenos resultados con esta técnica a corto y mediano plazo, pero no =
es
aplicable para todas las presentaciones de aneurisma de la aorta. Suele ten=
er
una mayor tasa de éxito a corto y mediano plazo, cuando se aplica en
pacientes que ya tuvieron una cirugía de aorta ascendente previa.
Para
la resolución de un aneurisma de la aorta ascendente, existen difere=
ntes
técnicas quirúrgicas que se pueden emplear, como es el caso d=
e la
técnica de Ross, la que remplaza la válvula aórtica
patológica que está originando el aneurisma por la vál=
vula
pulmonar, que es sustituida por un homoinjerto cadavérico. Esta
técnica se puede emplear cuando el aneurisma es pequeño.
La
técnica de Yacoub y de David se emplea en aquellos pacientes que
presentan aneurisma aórtico ascendente, pero con válvula
aórtica conservada, este procedimiento consiste en la sustituci&oacu=
te;n
de la raíz aórtica y colocación de tubo de Dacron en la
porción del aneurisma.16,17
La
técnica de Bentall - Bono modificado, es la más empleada, deb=
ido
a que tiene una elevada tasa de éxito y sus modificaciones le permit=
en
adaptarse a diversas situaciones patológicas que se presentan en la
aorta. Esta técnica permite sustituir la válvula, la ra&iacut=
e;z
y la aorta ascendente, debido a que se puede reimplantar las arterias
coronarias sobre el tubo de Dacron y así corregir completamente el
defecto. 2,15,17
En el caso relatado se aplicó la
técnica Bentall-Bono modificada, que consiste en un cambio aór=
tico
de la totalidad de la porción ascendente por un tubo valvado de Dacr=
on
con reanastomosis de arterias coronarias. Además, se añade el
procedimiento modificado de Bentall – Bono con la técnica de C=
ollar
(flanged technique: envolver completamente la anastomosis proximal
injerto-aorta con la porción remanente de los senos de Valsalva), que
juega un papel importante para preservar la función fisiológi=
ca
de la raíz aórtica. También se realizó la susti=
tución
de la válvula cuadricúspide por una válvula
protésica,
En
algunos estudios se ha constatado excelentes resultados a largo plazo con e=
sta
técnica, y una baja tasa de complicaciones, lo que ha contribuido a =
la
obtención de excelentes resultados con baja morbilidad y mortalidad =
en
el seguimiento a largo plazo. 13,14
Conclusiones
·
La enfermedad aneurismática de la aorta
ascendente se caracteriza por su baja frecuencia, heterogeneidad y el riesg=
o de
rotura y disección, complicaciones que condicionan elevada mortalida=
d y
es clara la indicación de cirugía urgente. Es así como
existen varios procedimientos quirúrgicos, entre ellas la que puede
realizarse de forma segura es la técnica clásica de Bentall -
Bono modificada para el manejo de la enfermedad aneurismática de la
aorta ascendente con daño valvular asociado.
·
Conflicto de intereses
Los
autores declaramos no tener ningún conflicto de intereses en
relación con el artículo presentado.
Referencias Bibliográficas
Salazar-Flórez J,
Rodríguez-Cuadrado T, Rangel-Rivera D, Pardo-Galvis M. Hemoptisis co=
mo
manifestación inusual de aneurisma de aorta torácica. =
Rev Soc Peru Med Interna.
2020;33(1):47-50. https://doi.org/10.36393/spmi.v33i1.512
Boczar, KE et al. Diferencias
sexuales en el crecimiento del aneurisma de la aorta torácica.
Hipertensión 73, 190–196 (2019).
Hinojosa C, Chiquete E, Bobad=
illa
L, Mortalidad por aneurismas aórticos en México: necesidad de=
un
registro nacional. Rev. mex. angiol.
[revista en la Internet]. 2021 sep. [citado 2022 mayo 19]; 49(3): 71=
-73.
Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=3Dsci_arttext&pid=3DS2696-13=
0X2021000300071&lng=3Des. Epub 25-Oct-2021. https://doi.org/10.24875/rma.21000=
027.
Bossone E, Eagle=
KA.
Epidemiology and management of aortic disease: aortic aneurysms and acute
aortic syndromes. Nat Rev Cardiol. 2021;18(5): 331-48.
Guo MH, Appoo JJ,
Saczkowski R, et al. Association of Mortality and Acute Aortic Events with
Ascending Aortic Aneurysm: A Systematic Review and Meta-analysis.
Torres I, Pacheco J, Ordo&nti=
lde;ez
M, Vázquez M, López J, Córdova D. Intervenciones de la
aorta ascendente: Estudio transversal en dos Instituciones de Salud de la
Ciudad de Cuenca, Ecuador. Rev Med HJCA. 2020; 12 (3): 172-177. DOI:
http://dx.doi.org/10.14410/2020.12.3.ao.25
Ehrman, J, Ferna=
ndez, A,
Myers J, Thompson P, Keteyian, S. Aortic Aneurysm: Diagnosis, Management,
Exercise Testing, and Training. Journal of cardiopulmonary rehabilitation a=
nd
prevention, (2020) 40(4), 215–223.
https://doi.org/10.1097/HCR.0000000000000521
Giraldo J, García L,
Palacios A. Paciente con aneurisma disecante de aorta con dolor atíp=
ico
y síntomas constitucionales. Archivos de Medicina de Urgencia de
México. Vol. 11 Núm.2. Mayo-diciembre 2019
Cubas WS, Vázquez-Aria=
s J,
Caceres-Farfan L, Moreno-Loaiza M, Pachas-Canales C, Velarde-Revilla E.
Cirugía Bentall modificada y de bono: Experiencia en un hospital
nacional del Perú. Int J Cardiovasc Acad [serie en línea] 2020
[citado el 19 de mayo de 2022]; 6:129-36. Disponible en:
https://www.ijcva.com/text.asp?2020/6/3/129/296236
Trejo C. El papel del
ecocardiograma transtorácico en un caso de aneurisma de la aorta
torácica. Rev Mex Cardiol. 2017;28(4):206-220.
Levin R, Degrange M, Pé=
;rez
G, Salvagio F, Porcile R. Estenosis aórtica severa con válvula
tetracúspide: un trébol de cuatro hojas. Insuf. tarjeta.
[Internet]. septiembre de 2019 [citado el 22 de marzo de 2022]; 14 (3):
129-133. Disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=3Dsci_arttext&pid=3DS1852-38=
622019000400007&lng=3Des.
Sánchez S, Gassino J,
Barcudi R. Válvula Aórtica Cuadricúspide:
Presentación de un caso Clínico y revisión de literatu=
ra.
Rev. Methodo 2020;5(4):165-168. https://doi.org/10.22529/me.2020.5(4)08
Colombres A, Chaud G,
Wainscherinker E, Filippa P, Paris A, Paladini G. Experiencia unicentrica d=
el
tratamiento quirúrgico de la aorta ascendente en Córdova,
Argentina. Revista de la federación argentina de cardiología.
2018, Vol. 47 (4); 183 – 187
Barragán L, Soto A, An=
aya J,
García R, Cuen C, Hinojosa C. Revisión sistemática de
procedimientos quirúrgicos usados para tratar patología
aórtica en México. Gac Med Mex [Internet]. 2019;155(2):136=
211;42.
Disponible en: https://www.gacetamedicademexico.com/files/gmm_2_19_136-142.=
pdf
Olivas R, Llamas F, Muñ=
;os C,
Calderon M, Ladin A, Cota I. Reparacion endovascular de aorta toráci=
ca
con técnica de doble chimenea: una alternativa a la cirugía de
arco aórtico posterior a la realización de Bentall. Bono en la
disección aortica Tipo A. Revista Mexicana de Angiología, 201=
9.
Doi.org/10.24875/rma.19000006
Canaud L, Alric P. Cirug&iacu=
te;a
de los aneurismas de la aorta torácica y toracoabdominal. EMC- Cirug=
ía
General. 2020, 20(1), 1-22. Doi:10.1016/s1634-7080(20)43644-4
García R. Aneurisma de=
aorta
ascendente: Tratamiento quirúrgico. Cirugía cardiovascular.
Hospital General Universitario de valencia, España. 2015. 22(4): 195=
.199
El
artículo que se publica es de exclusiva responsabilidad de los autor=
es y
no necesariamente reflejan el pensamiento de la Revista Anatomía Digital.
![3Deditorial1.png](3D"08PedroIllicachi_TratamientoQuirurgico_archivos/image019.jpg")
El artículo queda en propiedad de la revist=
a y,
por tanto, su publicación parcial y/o total en otro medio tiene que =
ser
autorizado por el director de la Revista Anatomía Digital.
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