Reporte de hallazgo
radiológico de hematoma intramural Duodenal posterior a uso de
anticoagulantes
=
Report
of radiological finding of duodenal intramural hematoma after use of
anticoagulants
Gema Gabriela Vera Loor<=
/span>.[1], Steffa=
nia
Renata Montesdeoca Santana.[2], Marieta
Plaza Salazar.[3] & Jéssica
Bernabé Ruíz.[4]
Recibido:
15-10-2021 / Revisado: 27-10-2021 /Aceptado: 09-11-2021/ Publicado: 08-12-2=
021
DOI: https://doi.org/10.33262/a=
natomiadigital.v4i4.1949
=
|
=
Abstract. Introduction: T=
he
finding of intestinal intramural hematoma is rare, due to multiple factor=
s,
starting with its low incidence, 1 out of every 2500 patients receiving
warfarin treatment. Its appearance is 90% associated with abdominal traum=
a,
with few cases reported in relation to anticoagulant overdose. It is a hi=
ghly
infrequent cause of acute abdominal pain, but it becomes a differential
diagnosis to be taken into account in a patient with a history of
anticoagulation. In spontaneous cases, its location is more frequent in t=
he
jejunum (71.6%) followed by the duodenum (29.8%). Objective: To report this rare radiological finding. Methodology: In this article we
detail the rare radiological finding by computed tomography of an intramu=
ral
hematoma in the small intestine specifically in the second and third port=
ion
of the duodenum related to anticoagulation; from the report of a reported
clinical case. Conclusion: T=
he
report of radiological findings of rare entities such as non-traumatic
duodenal intramural hematoma is important and nutritious in terms of
scientific evidence, expanding the range of options in patients with
unspecified abdominal pain with suspected anticoagulation overdose. =
Keywords: hematoma, intramural, intestinal, computed tomogra=
phy. |
|
Resumen. I=
ntroducción: El hallazgo de hematoma intramural intestin=
al
resulta rara, debido a múltiples factores, iniciando por su su baja
incidencia,1 de cada 2500 pacientes en tratamiento con warfarina. Su
aparición se asocia en un 90% a traumatismos abdominales, existien=
do pocos
casos reportados en relación a&nb=
sp;
sobredosis de anticoagulantes. Es causa altamente infrecuente de d=
olor
abdominal agudo, pero se convierte en un diagnóstico diferencial a
tomar en cuenta en paciente con antecedentes de anticoagulación. Palabras claves: hematoma, intramural, intestinal, tomograf&iacu=
te;a
computarizada |
La presentación del
hematoma intramural intestinal es una entidad poco habitual, debida a su ba=
ja
incidencia (Flores & Morales-Barroso, 2015), resultando en 1 de cada 25=
00
pacientes en tratamiento con warfarina (Miras et al., 2016;
Arnáiz et al., 2006). =
Consiste en la
acumulación de sangre en la pared intestinal y generalmente su
aparición se asocia en un 90% a traumatismos abdominales; al igual q=
ue
los hematomas intramurales de colon (Wang & Sun, 2020; Sheng‐Wen et al., 2008), es poco
habitual una complicacion por la utilizacion de anticoagulantes orales (Folgado & Sánchez, 2008), o a enfermedad
hematológica de base con cifras de incidencia no disponibles (Reyes & Tagle, 20=
10). Se presenta con mayor
frecuencia en hombres que en mujeres, y su edad media de 58 años, varios grados de dolor abdominal agudo con signos peritoneales
harían un diagnóstico engorroso (=
Bekheit & AllaaSallan, 2014); pero se convierte en un
diagnóstico diferencial a tomar en cuenta en paciente con antecedent=
es
de anticoagulación (García-Marín & García-Mar&=
iacute;n,
2009). En casos espontáneos su localización es
más frecuente en el yeyuno (71.6%) seguido del duodeno (29.8%), sien=
do
contrario su localización en postraumáticos. La clínica
resulta confusa y genérica ya que sus síntomas resultan muy
inespecíficos (p. ej. dolor abdominal y náuseas), provocando =
con
facilidad errores diagnósticos (Sheng‐Wen et al=
.,
2008); por lo que debe existir una alta sospecha clinica teniendo en cuenta=
la
tecnica de elección a la TC para el disgnostico y seguimiento (=
García-Espinoza et al., 2017). Convirtiéndose los hallazgos
radiológicos en nuestros mejores aliados, con mayor especificidad la=
tomografía
computarizada (Miras et al., 2016), por este motivo nos
enfocamos en presentar el hallazgo radiológico de esta rara entidad a
partir del caso clínico a continuación relatado. =
Presentamos hallazgo
radiológico a propósito del caso clínico de paciente
masculino de 67 años quien refiere como antecedente hipertensi&oacut=
e;n
arterial y accidente cerebro vascular medicado con anticoagulantes orales h=
ace
1 año, sin secuelas motoras aparentes al momento, que acude al servi=
cio
de emergencia por presentar cuadro clínico de aproximadamente 5 hora=
s de
evolución caracterizada por dolor precordial, frialdad,
sudoración profusa, acompañado de taquicardia e hipotensi&oac=
ute;n,
por lo que se maneja como síndrome coronario agudo con carga de
anticoagulantes orales: aspirina y clopidogrel, e ingreso hospitalario a un=
idad
de cuidados intensivos para tratamiento especializado y monitoreo continuo.=
Luego de 48 horas posteriores a su
ingreso presenta melena por lo que se sospecha de hemorragia digestiva alta=
, se
da orden de nada por vía oral (NPO); se realiza endoscopía al=
ta
que reporta: bulbitis erosiva grado moderado, úlceras bulbares activ=
as;
una con vaso visible, úlceras superficiales activas prepilóri=
cas,
gastropatía erosiva grado moderada con cambios atróficos
moderados, lesiones de tipo polipoidea de cuerpo y techo gástrico, se
realiza esclerosis (fig.1). Dos días después de mencion=
ado
procedimiento exámenes hemáticos complementarios marcan desce=
nso
marcado de hematocrito de 36.1% a 25.8% y hemoglobina de 12.0 g/dl a 8.9 g/=
dl,
por lo que se procede a la administración de derivados hemáti=
cos,
ácido tranexánico y vitamina k, además se realiza
ecografía abdominal de control donde se observa formación
hipoecogénica alargada que mide 10 x 5cm aproximadamente, en
topografía del duodeno; que se reporta como masa abdominal duodenal =
vs
hematoma intramural duodenal a investigar. Debido a hallazgo ecográfico=
y
presencia de dolor abdominal persistente en paciente se procede a realizar =
tomografía
computarizada de abdomen donde hallamos engrosamiento hiperdenso
concéntrico y homogéneo de pared intestinal de segunda-tercera
porción de duodeno dando el diagnóstico definitivo de hematoma
intramural intestinal (fig. 2).
Discusi&o=
acute;n
El hematoma intramural
intestinal es una entidad de rara presentación, consiste en la
acumulación de sangre en la pared intestinal (Miras et al., 2016;
Martínez et al., 2005); presenta baja incidencia, resultando en 1 de
cada 2500 pacientes en tratamiento con warfarina (Miras et al., 2016; Arn&a=
acute;iz
et al., 2006). Generalmente se
asocia en un 90% a traumatismos abdominales, aunque en pocos casos reportad=
os
se encuentra relacionado a sobredosis de anticoagulantes o a enfermedad
hematológica de base con cifras de incidencia desconocidas (Reyes &a=
mp;
Tagle, 2010). Es más
frecuente en hombres y la edad media de presentación es 58 añ=
os,
es causa altamente infrecuente de dolor abdominal agudo, pero se convierte =
en
un diagnóstico diferencial a tomar en cuenta en pacientes con
antecedentes de anticoagulación (Carvajal et al., 2006). En casos espontáneos su loca=
lización
más frecuente es en el yeyuno (71.6%) seguido del duodeno (29.8%),
siendo contraria la localización en postraumáticos. Sus síntomas son muy
inespecíficos por ejemplo dolor abdominal en el 90,7%, náusea=
s en
un 50%, provocando con facilidad errores diagnósticos. Convirtiéndose los hallazgos
radiológicos en nuestros mejores aliados, con mayor especificidad la
Tomografía computarizada (Carvajal et al., 2006; Sheng‐Wen et =
al.,
2008). La ecografía en
general tiende a ser la primera herramienta empleada para el estudio del do=
lor
abdominal, pero resulta un método muy sensible pero poco
específico, ya que los hallazgos como engrosamiento
hiperecogénico de la capa submucosa en dicho segmento intestinal o
disminución del peristaltismo pueden estar presentes en otras entida=
des
como la colitis infecciones o isquémicas; y enfermedad inflamatoria
intestinal, no quitando el valor añadido como prueba de primer nivel
para investigación de causa desconocida de dolor abdominal, que
acompañado de una adecuada historia clínica debería
motivarnos a la realización de más estudios complementarios p=
ara
su estudio (Azcón et al., 2014; Sheng-Wen et al., 2008). Por otro lado, la tomografía
computarizada toma importante atención ya que es la modalidad de
elección para el diagnóstico de esta rara entidad. Entre sus principales y relevantes
hallazgos encontramos: engrosamiento circunferencial, simétrico e
hiperdenso de la pared de un segmento intestinal, puede estar presente
también la hemorragia intraluminal, peritoneal o en el meso del asa
afectada (Sheng-Wen et al., 2008; Polat et al., 2003). En cuanto al tratamiento muchos aut=
ores
aseguran el consenso sobre un abordaje inicialmente conservador que conlleva
generalmente a la resolución del cuadro clínico en un promedio
entre 10-15 días aproximadamente, requiriendo la administració=
;n
de vitamina k, derivados hemáticos e interrupción de
anticoagulación en casos secundarios a la misma. Reservando el tratamiento invasivo =
o quirúrgico
en casos de isquemia intestinal, perforación, hemorragia intraluminal
activa, fallo del tratamiento conservador, dudas diagnósticas,
complicaciones tardías o recurrencias; éstas dos últim=
as
muy infrecuentes (Cadavid et al., 2009).
Conclusión
Concluimos que el rep=
orte
de hallazgos radiológicos de entidades raras como lo es el hematoma
intramural duodenal no traumático es importante y nutritivo en cuant=
o a
evidencia científica, ampliando el abanico de opciones en pacientes =
con
dolor abdominal no especificado con sospecha de sobredosis de
anticoagulación. Porqu=
e,
aunque clínicamente esta entidad es inespecífica, los hallazg=
os
radiológicos y antecedentes se convertirán en nuestros mayores
aliados para el seguimiento y diagnóstico definitivo. En casos=
de
evolución tórpida, complicación y recurrencia el
tratamiento quirúrgico se convierte en un tema obligatorio, no siemp=
re
asegurando los mejores resultados.
Figura
1
Imágenes
de endoscopía alta
Nota: Imágenes de
endoscopía alta: (Izquierda) Bulbitis erosiva grado moderado =
úlceras
bulbares activas; una con vaso visible, úlceras superficiales activas
prepilórica, gastropatía erosiva grado moderada con cambios
atróficos moderados, lesiones de tipo polipoidea de cuerpo y techo
gástrico. (Derecha) Posterior a realizar esclerosis.
Figura 2
Tomogra=
fía
computarizada de abdomen corte axial y transversal
Nota: <=
span
lang=3DES-EC style=3D'font-size:10.0pt;line-height:115%;font-family:"Times =
New Roman",serif;
color:black;mso-ansi-language:ES-EC;mso-no-proof:yes'>Tomografía
computarizada de abdomen corte axial y transversal:
engrosamiento hiperdenso concéntrico y homogéneo de pared
intestinal de segunda-tercera porción de duodeno compatible con hema=
toma
intramural intestinal.
Refere=
ncias
bibliográficas
Arnáiz, A., Arnáiz,=
J.
& Marco de Lucas, E., (2006), Dolor abdominal en paciente tratado con
acenocumarol. Un caso de hematoma intramural espontáneo de intestino
delgado; Anales de Medicina Interna.
Azcón, F., Martínez=
, A.
& Santiago, A. (2014). Hematoma intramural intestinal espontá=
neo:
espectro de presentación y diagnóstico por imagen. SERAM.=
Cadavid, A., Uribe, J. & Mesa=
, M.
(2009). Hematoma espontáneo del intestino delgado. Reporte de=
dos
casos y revisión de la literatura; Revista Colombiana de
Cardiología.
Carvajal, J., Casado, J. & Ma=
rtín,
M. (2006). Hematoma espontáneo de la pared abdominal asociada a la
terapia antiagregante en el paciente geriátrico; Sociedad
Española de Geriatría y Gastroenterología.
Folgado, A. S. & Sánch=
ez,
P. (2008). Hematoma intramural espontáneo no
traumático del intestino delgado: una complicación poco habit=
ual
de los anticoagulantes
Flores, A. & Morales-Barroso, M.,
(2015). Hematoma intramural gástrico en paciente no anticoagulado. Revista Andaluza de Patología Digestiva
(RAPD).
García-Marín, A., A.
& García-Marín, J. (2009). Hematoma intramural
espontáneo de ciego. Revista Española de enfermedades
digestivas. Elsevier.
García-Espinoza, J.,
Martínez-Martínez, A. & Medina-Benítez, A. (2017).
Hematoma intramural duodenal secundario a tratamiento endoscópico en
paciente con enfermedad hematológica. Revista Andaluza de
Patología Digestiva (RAPD).
Martínez, J., Rey, M.,
Marulanda, J. & Garzón, M. (2005). Hematoma intramural
esofágico. Revista Colombiana de Gastroenterología.
Miras, A., Martínez, A. &a=
mp;
Santiago, A. (2016). Hallazgo en imágenes de hematoma intramural
espontáneo; Revista Argentina de Radiología.
Bekheit, M. & AllaaSallan, M.
(2014) Non-traumatic intramural hematomas in patients on
anticoagulant therapy: Report of three cases and overview of the literature.
African Journal of Emergency Medicine.
Polat, C., Dervisogl, A., Guven, =
H.
& Kaya, E. (2003). Anticoagulant-induced intramural intestinal hemat=
oma.
The American Journal of emergency medicine.
Reyes, H. & Tagle, M. (2010). Hematoma intramural
espontáneo de intestino delgado debido al uso de anticoagulantes ora=
les:
Reporte de caso y revisión de literatura; Revista de
Gastroenterología de Perú.
Sheng‐Wen, Hou.,
Chien‐Chih, Chen. & Kuo‐Chi,h Chen. (2008). Sonographic
diagnosis of spontaneous intramural small bowel hematoma in a case of warfa=
rin
overdose; Journal of clinical ultrasound.
Wang, Jing. & Sun, Xiaoyan. (2020) Hematoma intramural of colon. =
Medicine.
PARA CITAR EL ARTÍCULO INDEXADO.
Vera Loor, G. G.,
Montesdeoca Santana, S. R., Plaza Salazar, M., & Bernabé
Ruíz, J. (2021). Reporte de hallazgo radiológico de hematoma
intramural Duodenal posterior a uso de anticoagulantes. Anatomía
Digital, 4(4), 159-166. https://doi.org=
/10.33262/anatomiadigital.v4i4.1949
El
artículo que se publica es de exclusiva responsabilidad de los autor=
es y
no necesariamente reflejan el pensamiento de la Revista Anatomía Digital.
El
artículo queda en propiedad de la revista y, por tanto, su
publicación parcial y/o total en otro medio tiene que ser autorizado=
por
el director de la Revista
Anatomía Digital.