Spontaneous pneumothorax
secondary to emphysematous bullae as sequelae of severe covid-19 pneumonia:
case report
Edwin
Marcelo Miranda Solís. [1], José Alexander Ayala
López. [2], Patricia Alexandra
Heredia Calvopiña. [3]=
& Richard Eduardo Morales Cumbajín. [4]
Recibido:
12-10-2021 / Revisado: 24-10-2021 /Aceptado: 10-11-2021/ Publicado: 03-12-2=
021
|
Abstract. Introduction: in December 2019, a new respiratory
virus of the coronavirus family was identified in the province of Wuhan
China, it rapidly spread worldwide, causing an impact on morbidity and
mortality secondary to respiratory diseases. The case of spontaneous
pneumothorax in a severe post-COVID 19 patient is presented, the low numb=
er
of reported cases presenting this type of complications is remarkable.
Objective: to describe a clinical case of spontaneous pneumothorax second=
ary
to the formation of emphysematous bullae in a patient who presented severe
respiratory infection by SARSCOV2. Materials and Methods: presentation of=
a
clinical case, descriptive, retrospective study. Results: male patient, 66
years of age with no significant pathological history, does not report
exposure to biomass fuels or tobacco, entered the respiratory isolation a=
rea
of one of the main container centers for COVID-19 patients =
in
the City of Ambato - Ecuador for presenting respiratory symptoms of sever=
al
days of evolution, confirming by means of RT - PCR a case of pneumonia du=
e to
COVID 19, it was classified as severe affectation after the pulmonary
radiographic evaluation for which he had a prolonged stay, due to this; He
was discharged with significant pulmonary sequelae of the interstitial lu=
ng
disease secondary to SARSCOV2 infection, for which he required home oxygen
permanent use. After more than 20 days after hospital discharge, he was
readmitted for acute respiratory failure. After ruling out nosocomial
respiratory infection and pulmonary thromboembolism, spontaneous pneumoth=
orax
was identified as the cause of the symptoms, evolving favorably after che=
st
tube placement, and discharging this time without the need for supplement=
al
oxygen. Conclusion: early and late complications secondary to COVID 19 ar=
e an
issue of vital importance within the hospital setting and the general
management of this type of patients. An adequate assessment and timely
intervention in patients with severe disease secondary to this pathology =
is
essential to reduce morbidity and mortality from the virus. |
|
Resumen. Introducción:
en diciembre del 2019, un nuevo virus respiratorio de la familia de los
coronavirus fue identificado en la provincia de Wuhan China, rápidamente =
se
extendió a nivel mundial causando un impacto en la morbimortalidad global.
Presentamos el caso de neumotórax espontáneo en un paciente post-COVID 19
severo, llama la atención el escaso número de casos reportados con este t=
ipo
de complicaciones. Metodología: presentación de un caso clínico, estudio
descriptivo, retrospectivo. Objetivo: describir un caso clínico de neumot=
órax
espontáneo secundario a bullas enfisematosas en un paciente que presentó
infección respiratoria severa por SARSCOV2. Resultados: paciente masculin=
o,
de 66 años de edad sin antecedentes patológicos de importancia, no reporta
exposición a carburantes de biomasa o tabaco, ingresó al área de aislamie=
nto
respiratorio de un centro asistencial para pacientes COVID – 19 de la Ciu=
dad
de Ambato – Ecuador por presentar clínica respiratoria de varios días de
evolución, confirmando mediante RT – PCR cuadro de neumonía por COVID 19,=
se
catalogó como afectación severa luego de la valoración radiográfica pulmo=
nar
por lo cual tuvo una estancia prolongada, egresando con importantes secue=
las
pulmonares del tipo neumopatía intersticial secundaria a infección por
SARSCOV2 por lo que requirió oxígeno domiciliario a su egreso. Luego de m=
ás
de 20 días del alta hospitalaria reingresa por nuevo cuadro de insuficien=
cia
respiratoria aguda. Luego de descartar infección respiratoria nosocomial y
tromboembolia pulmonar se identifica neumotórax espontáneo como causante =
de
los síntomas, evolucionando favorablemente luego de la colocación de tubo
torácico y terapia respiratoria domiciliaria. Conclusiones: las
complicaciones tempranas y tardías secundarias a COVID 19 son un tema de
vital importancia dentro del ámbito hospitalario y del manejo en general =
de
este tipo de pacientes. Una adecuada valoración y oportuna intervención en
los pacientes con afectación severa secundaria a esta patología es
fundamental para reducir la morbimortalidad por el virus. Palabras Claves:=
neumotórax espontáneo, COVID 19, Secuelas post COV=
ID
19, insuficiencia respiratoria aguda. |
Introducción
En
diciembre del 2019, múltiples casos de una “nueva infección por coronavirus=
”,
inicialmente de origen desconocido emergió de una ciudad de China,
específicamente Wuhan, Provincia de Hubei. El nuevo coronavirus fue
identificado el 6 de Enero del 2020 como 2019 – nCov, posteriormente renomb=
rado
como SARSCOV-2 (en inglés, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)
causante de la enfermedad catalogada como COVID-19 (Sun
& Wang, 2020).
Luego
de ser detectado en un mercado de alimentos marinos de la ciudad de Wuhan, =
el
virus se expandió de forma global convirtiéndose en pandemia. Para el 25 de
Febrero del 2020 la transmisión humano a humano resultaba en 80239 casos en=
26
países con 2701 muertes reportadas para esa fecha y la cifra sigue en aumen=
to (Ucpinar
et al., 2020).
En
la admisión hospitalaria, los síntomas más comunes de COVID-19 son fiebre, =
tos
y dificultad respiratoria. Otros posibles síntomas incluyen dolor abdominal,
mialgia, diarrea, dolor de garganta, fatiga y pérdida del olfato. El
diagnóstico se realiza mediante inversión de la transcripción de la reacció=
n de
cadena de polimerasa en tiempo real (rRT-PCR) mediante toma de muestra de
hisopado nasofaríngeo (Ucpinar
et al., 2020).
En
Ecuador, el primer caso confirmado de la enfermedad COVID-19 fue reportado =
el
29 de febrero del 2020, en la ciudad de Guayaquil, siendo ésta la localidad=
más
afectada por la pandemia. A pesar de no ser usada como un método de tamizaj=
e de
rutina inicialmente, la imagen por tomografía computarizada de tórax (TC) es
fuertemente recomendada en la neumonía causada por SARS- CoV- 2 sobre todo =
en
casos sospechosos al inicio de la enfermedad y para seguimiento y evolución=
de
la misma (Sun
& Wang, 2020).
Los
hallazgos comunes de COVID – 19 en los estudios de imagen tanto radiografía
simple como tomografía de tórax están caracterizados por un patrón neumónico
bilateral, con opacificación en vidrio deslustrado extenso, periférico,
subpleural o posterior que envuelve los lóbulos inferiores principalmente; =
sin embargo,
las características poco comunes pueden presentarse como efusión pericárdic=
a o
pleural, linfoadenopatía, cavitaciones, neumotórax y neumomediastino.
Luego
de la masificación en la utilización de la tomografía computarizada de tórax
como herramienta principal en la identificación de casos tempranos de neumo=
nía
por COVID, la detección de las complicaciones secundarias a esta afectación=
también
fue en aumento, incluyendo los fenómenos más comunes trombóticos o
inflamatorios en orden de la provisión a tiempo y adecuada de tratamiento
dirigido a dichos eventos (López
et al., 2020).
Hasta
agosto del 2020 se reportó neumotórax en un escaso número de pacientes con
coronavirus 2019 (COVID-19), sin embargo, la significancia y frecuencia de =
esta
patología en el contexto de esta afección permanece en investigación. Estud=
ios
retrospectivos de pacientes con COVID- 19 sugieren que la aparición de
neumotórax puede ocurrir en el 1% de los pacientes que requieren admisión
hospitalaria, 2% de los que requieren ingreso a terapia intensiva y en el 1=
% de
los pacientes que fallecen durante la infección (Martinelli
et al., 2020).
A
nivel histopatológico muchas de las presentaciones a nivel microscópico de =
la
infección por COVID 19 de pacientes que fallecieron con complicaciones seve=
ras
de la enfermedad encontraron daño alveolar difuso marcado, acompañado de
importante inflamación y signos de hiperplasia de neumocitos, todo ello en =
el
contexto de un Síndrome de =
Distress Respiratorio Agudo Severo (Capleton
et al., 2021).
Específicamente
el neumotórax espontáneo y neumomediastino son complicaciones en extremo ra=
ras
en el contexto de la infección por COVID-19 debido a lo cual es preciso
describir el caso que se muestra a continuación.
Objetivo
Describir
las principales complicaciones asociadas a neumotórax y neumomediastino
vinculadas a la neumonía por SARSCOV-2 y determinar la importancia de un ma=
nejo
adecuado y oportuno.
Metodología
Se
trata de un estudio descriptivo en el cual se reporta el caso clínico de un
paciente con Neumotórax espontáneo secundario a bullas enfisematosas en el
contexto de infección por COVID -19 confirmada por rT-PCR a través de hisop=
ado
nasofaríngeo. Para la revisión bibliográfica se utilizaron diversos motores=
de
búsqueda como Pubmed, Cochrane con los términos: COVID 19, Sponta=
neous
pneumothorax, Post COVID 19 =
sequelae,
acute respiratory failure, documentos tanto en español com=
o en
inglés.
Resultados
Se
trata de un paciente masculino de 66 años, mestizo, viudo, nacido y residen=
te
en Ambato, comerciante, instrucción primaria completa, lateralidad diestra,
grupo sanguíneo desconoce, no especifica antecedentes patológicos personale=
s,
alergias ni antecedentes familiares durante el interrogatorio, menciona
únicamente ser intervenido quirúrgicamente por una hernia inguinal hace 30 =
años
sin aparentes complicaciones postquirúrgicas.
Ingresa
al área de aislamiento respiratorio destinado a pacientes COVID-19 el 19 de
septiembre del 2020, refiriendo cuadro de tos no productiva inicialmente, q=
ue
posteriormente se vuelve productiva, esporádica, con expectoración de
coloración verdoso amarillenta, 24 horas previo a su ingreso presenta cuadr=
o de
dificultad respiratoria por lo que es llevado a Emergencia de uno de los
centros contenedores de pacientes COVID 19 de la ciudad de Ambato donde se
decide su ingreso con diagnóstico de neumonía viral no especificada a desca=
rtar
infección de vías respiratorias inferiores por SARSCOV2 versus neumonía
comunitaria
Una
vez hospitalizado, llamó la atención al examen físico la importante taquipn=
ea
que presentó el paciente, con frecuencias respiratorias mayores a 28 por
minuto, en el aspecto hemodinámico se mostró estable, frecuencia cardiaca
dentro de parámetros, no presenta aleteo nasal ni signos de distrés
respiratorio severo en ese momento, a la auscultación cardíaca no presentó
ruidos sobreañadidos, en la auscultación pulmonar se presentaron estertores
crepitantes en ambas bases pulmonares de predominio derecho y sibilancias q=
ue
se extienden hacia tercio medio de campo pulmonar izquierdo. Inicialmente n=
o se
palpan crepitaciones o enfisema subcutáneo en tórax y cuello.
En
abdomen no se encontró datos patológicos, no visceromegalias ni dolor a la
palpación, tampoco se evidenció alteraciones a nivel genitourinario, sus
extremidades no mostraron edemas ni signos de inadecuado drenaje venoso, los
pulsos distales poplíteo, femoral y tibial posterior se percibieron
adecuadamente en amplitud y frecuencia.
En
relación con los datos clínicos de ingreso se inició terapia antibiótica
empírica y protocolo específico para manejo de neumonía por COVID- 19 cubri=
endo
las sospechas diagnósticas mencionadas; los estudios complementarios
evidenciaron reacción leucocitaria con desviación a la izquierda tal como se
muestra en la Tabla 1, por lo que se continuo con antibioticoterapia dirigi=
da a
gérmenes de etiología comunitaria. Permaneció hospitalizado por 18 días,
durante su estancia se confirmó neumonía por COVID – 19 mediante hisopado
nasofaríngeo y RT-PCR por lo que se mantuvo corticoterapia e isocoagulación=
con
heparinas de bajo peso molecular, inhaloterapia a base de broncodilatador de
acción colinérgica (bromuro de ipratropio) y pronación continua.
Tabla 1
Exámenes
de laboratorio
Fecha =
Resultados
|
19/09/2020 |
Glóbulos blancos:
13740, Hemoglobina 17.3, Hematocrito: 53.7 Plaquetas:=
305000,
Neutrófilos: 90.7%, Linfocitos: 5.5 %, TP: 14,7 TTP: 27,1
INR: 1,28 sodio: 137, po=
tasio:
3.86, cloro:98, glucosa: 149 |
Tabla 1
Exámenes
de laboratorio (continuación)
|
Fecha |
Resultados |
|
23/09/2020 |
Leucocitos: 8450,
Hemoglobina: 14,5 Hematocrito:
46,5 Plaquetas: 112000 Neutrófilos: 96,5% Linfocitos: 1,1%<=
span
style=3D'mso-spacerun:yes'> glucosa: 132 Creatinina: 0,74 Bilirrubina Total: 0,83 Sodio: 136 P=
otasio:
4,5 Cloro: 104 PCR: 108,3 |
|
25/09/2020 |
Leucocitos: 10140,
neutrófilos: 96,6%, linfocitos 0,9%, hemoglobina 15.1, hematocrito; 48,3,
plaquetas: 153000, Glucosa: 125 Creatinina: 0,75 PCR: 61,30 |
|
30/09/2020 |
Leucocitos: 5330 |
|
29/10/2020 |
Leucocitos: 13270
Hemoglobina: 16 Hematocrito:
48,9 Plaquetas: 273000 Neutrófilos: 78,2% Linfocitos: 15,7% TP: 14,8
TTP: 36,8 INR: 1,27 gluc=
osa:
111 Urea: 29,1 Creatinina: 0,61 Bilirrubina total:
1,25 Bilirrubina Directa: 0,51<=
span
style=3D'mso-spacerun:yes'> TGO: 16
TGP: 14 LDH: 230 Sodio:
136 Potasio: 4,06 PCR: 57,91 |
|
30/10/2020 |
Hemocultivos x 2: s=
in desarrollo
Dímero D: 1,70 mg/L Procalciton=
ina:
0,18 ng/ml |
|
4/11/2021 |
Leucocitos: 4170 |
Nota: Datos recolectados por el a=
utor
Su
evolución fue favorable sin embargo su estancia prolongada debido al marcado
daño pulmonar secundario a infección respiratoria baja por el nuevo
coronavirus. Presentó un compromiso extenso de aproximadamente el 75% de ca=
mpos
pulmonares, con una escala RALE (=
Radiographic
Assessment of Lung Edema) de seis puntos considerada como
compromiso severo según se puede apreciar en la Figura 1, con el tratamiento
propuesto llegó a mantenerse estable hemodinámicamente y sin signos de
insuficiencia respiratoria por lo cual se indicó el alta del paciente con u=
so
de dos litros de oxígeno permanente a través de puntas nasales en domicilio=
.
Figura 1
Radiografía de tórax
proyección antero - posterior
b a
Nota: (a) importante
compromiso intersticial pulmonar subpleural de predominio basal izquierdo
secundario a infección por SARSCOV 2 (b) incremento de compromiso subpleural
basal de predominio derecho con signos de consolidación. Fuente, datos
recolectados por el autor.
A
más de la oxigenoterapia se envió a paciente con indicación de terapia
respiratoria evitando ejercicios de presión positiva o incentivómetro,
tromboprofilaxis por un mes y corticoterapia vía oral a base de prednisona =
por
igual tiempo debido a la gravedad inicial del cuadro y en relación a estudi=
os y
guías publicadas hasta la fecha con el fin de evitar fenómenos trombóticos =
por
el encamamiento posterior al alta e impedir perpetuar en cierta medida el d=
año
pulmonar intersticial post infección por SARSCOV-2 respectivamente, como se
puede visualizar en la figura 1.
Luego
de 32 días posterior al alta, paciente regresa al área de Emergencia debido=
a
insuficiencia respiratoria súbita de cuatro horas de evolución por lo que se
decide su reingreso al Área de Aislamiento COVID-19 evidenciando signos de
insuficiencia respiratoria, no se presentaron crepitantes torácicos o enfis=
ema subcutáneo
en tórax o cuello en ese momento, hemodinámicamente estable, taquipenico y =
con
saturación de oxígeno del 80% al aire ambiente.
Como
se mencionó previamente debido a la gravedad de su cuadro previo se sospechó
inicialmente en sobreinfección bacteriana por gérmenes nosocomiales
(gramnegativos y anaerobios) por lo que la terapéutica se basó en el uso de
antibióticos de amplio espectro a base de quinolonas de tercera generación y
ureidopenicilinas posterior a la toma de pancultivos los cuales finalmente =
no
reportaron crecimiento bacteriano.
El segundo diagnóstico de sospecha fue tromboembolia pulmonar, para lo cual se solicitó Dímero D que reportó un valor mayor a 500 ng/ml indicativo de realización de Angiotomografía Pul= monar la cual descartó la presencia de coágulos a nivel de arterias pulmonares, s= in embargo; en su lugar y como hallazgo incidental se identifica neumotórax de aproximadamente el 40% de campo pulmonar derecho con indicación de tubo torácico el cual fue colocado por el Servicio de Cirugía General en quinto espacio intercostal, línea media – clavicular derecha, sin complicaciones.<= o:p>
Figura 2
Radiografía
de tórax proyección antero - posterior
Nota:
evidencia de mejor expansión pulmonar, signos de neumopatía crónica
intersticial y bullas enfisematosas de predominio basal izquierdo. Fuente,
datos recolectados por el autor.
Permaneció
con necesidad de tubo torácico por doce días con mejoría de función
respiratoria que facilitó su retiro, se evitó en mayor medida ejercicios de
presión positiva excesivos ya que además se evidenció presencia de bullas
enfisematosas subpleurales en campo pulmonar izquierdo según muestra la fig=
ura 2,
que en estudios previos no se habían reportado. Por su adecuada evolución
paciente egresa sin requerimientos de oxígeno suplementario y medidas de
vigilancia respiratoria.
Discusión
Durante
el último año de pandemia se ha puesto en evidencia la enorme variedad y
complejidad de signos y síntomas secundarios a la infección por SARSCOV-2; =
los
más comunes determinados por tos, fiebre, disnea y malestar general. En
relación a últimos estudios se ha determinado que la aparición de
complicaciones como neumotórax y neumomediastino son relativamente
infrecuentes; en una serie de casos se determinó que únicamente entre el 1 y 2 % de los paci=
entes
presentaron este tipo de afectaciones (Elhakim
et al., 2020).
El
neumotórax está definido como la presencia de aire libre en la cavidad pleu=
ral.
En el caso descrito en el actual reporte se muestra un paciente con neumonía
severa por COVID 19, que tuvo una evolución prolongada, complicada con secu=
elas
pulmonares importantes post -COVID 19 específicamente la formación de bullas
enfisematosas en ambos campos pulmonares y sospecha alta de neumopatía
intersticial secundaria a esta patología (Shan
et al., 2020).
La
mayoría de estudios concluyen en que no existe una etiología totalmente
definida para la aparición de estas complicaciones en especial la aparición=
de
neumotórax y neumomediastino (Gordo
et al., 2020), sin embargo, se sospecha que es=
te
tipo de patologías se producen por la ruptura de las paredes alveolares deb=
ido
al incremento de la diferencia de presión entre éstas y el intersticio (Alhakeem
et al., 2020).
En
este contexto se cataloga como un neumotórax secundario, debido a las secue=
las
pulmonares mencionadas. En sus antecedentes el paciente no refirió contacto
previo y prolongado a carburantes de biomasa o tabaquismo crónico, su activ=
idad
laboral tampoco era sospechosa de causar un daño pulmonar previo lo cual ll=
evó
a considerar como primera opción que la afectación descrita fue secundaria
a la severidad de la infección por
COVID-19 (Quincho-López
et al., 2020).
Cabe
mencionar que el neumotórax espontáneo que presentó el paciente ocurrió muy
posterior al inicio de los síntomas, lo cual contrasta con varios estudios =
de
casos que reportaron la presentación de dicho evento en un lapso de tiempo
menor al reportado, específicamente en promedio de 18 a 23 días después de
iniciado el cuadro (Al-Shokri
et al., 2020; Sun & Wang, 2020)
Consideramos
que la principal causa de presentación de neumotórax en nuestro paciente se
produjo secundaria a la rotura alveolar como consecuencia del daño alveolar
difuso severo, episodios de tos frecuente y maniobras de valsalva repetidas=
en
el contexto de ejercicios respiratorios con uso de presión positiva excesiv=
os
sobre la base de un tejido pulmonar friable, factores que elevan la presión
torácica provocando posteriormente enfisema intersticial y disección de air=
e a
lo largo de las vainas broncovasculares hacia el mediastino (Xu & Liu, 2021; Quincho-López et al., 2020)
Finalmente el paciente tuvo
una recuperación satisfactoria, la colocación de tubo torácico fue oportuna=
una
vez identificando el cuadro, por otro lado; lamentablemente la afectación
respiratoria posterior al daño pulmonar y la limitación en la actividad fís=
ica
como secuela post -COVID 19 resultó incapacitante para el paciente al (Guven
et al., 2021; Dhanasopon, 2020).
Conclusiones
Conflicto de interés:=
Los
autores declaran no tener conflicto de interés.
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se
report, (January).
PARA CITAR EL ARTÍCULO INDEXADO.
Miranda Solís, E. M., Ayala López, J. A., Heredia Calvopiña, P. A.,
& Morales Cumbajín, R. E. (2021). Neumotórax espontáneo secundario a bu=
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enfisematosas como secuela de Covid-19 severo: reporte de caso. Anatomía
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ps://doi.org/10.33262/anatomiadigital.v4i4.1938
El
artículo que se publica es de exclusiva responsabilidad de los autores y no
necesariamente reflejan el pensamiento de la Revista Anatomía Digital.
El
artículo queda en propiedad de la revista y, por tanto, su publicación parc=
ial
y/o total en otro medio tiene que ser autorizado por el director de la Revista Anatomía Digital.
[1]=
UNIANDES, Universidad Técnic=
a de
Ambato, Ambato, Ecuador, edwin_marcelom@hotmail.com,
[2]=
Especialista en Medicina Int=
erna –
Hospital IESS Quito Sur, jose_aya19@hotmail.com,
[3]=
Especialista en Medicina Int=
erna –
SOLCA Imbabura, hpaty16@yahoo.com,
[4]=
Médico Residente – Hospital
General Ambato, richardedumorales@gmail.com,
www.anatomiadigital.=
org
=
Vol. 4, N° 4, p. 129-140, octubre-diciembre, 20