<=
span
lang=3DES-EC style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;
mso-fareast-font-family:"Times New Roman"'>
Lesi&oac=
ute;n
dual en válvula tricúspide asociada a fiebre reumática=
en
paciente de 70 años. A propósito de un caso
Dual les=
ion
in the tricuspid valve associated with rheumatic fever in a 70-year-old
patient. About a case
Steffania Montesdeoca Santana. [1], Ge=
ma
Vera Loor. [2], Je=
ssica
Bernabé Ruiz. [3]
Recibido: 11-09-2021 / Revisado: 23-09-2021 /Aceptado: 25-10-2021/
Publicado: 26-11-2021
DOI: https://doi.org/10.33262/a= natomiadigital.v4i4.1936 =
|
Abstract. In the decad=
e of
the 70s in Ecuador, 3 out of every 100 people developed rheumatic fever, =
of
which 75% had cardiac complications and in hospitalization areas, 39% of =
all
admitted cardiac patients were of rheumatic origin; As a result of this,
thousands of secular cardiac patients remained, as is the case below, a
70-year-old adult man with dual tricuspid valve injury associated with
rheumatic fever with a history of mechanical mitral valve replacement. Re=
ason
why we report this historically important and statistically rare medical
finding. It is enriching to detail its debut, diagnosis and, above all,
treatment. Keywords: rheumatic fever, dual tricuspid valve injury, tricuspid valve inju=
ry. |
|
Resumen. En
la década de los años 70 en Ecuador 3 de cada 100 personas
desarrollaban fiebre reumática de los cuales 75% presentaban
complicaciones cardíacas y en áreas de hospitalizació=
;n
el 39% de todos los cardíacos admitidos, eran de origen
reumático; producto de esto quedaron miles de pacientes secuelares cardíacos como el caso a
continuación, hombre adulto de 70 años con lesión du=
al
de válvula tricúspide asociado a fiebre reumática con
antecedente de reemplazo mecánico de válvula mitral. Motivo=
por
el cual reportamos este hallazgo médico, históricamente
importante, y estadísticamente infrecuente. Resultando enriquecedor
detallar su debut, diagnóstico y sobretodo
tratamiento. Palabras Claves: fiebre reumática, lesión dual = de válvula tricúspide, valvulopatía tricúspide.<= o:p> |
Introducción
La fiebre reumática es una
colagenopatía ligada al estreptococo B Hemolítico del grupo A=
, es
la responsable de las cardiopatías reumáticas crónicas=
en
el 30% de estos pacientes (Bonilla et al., 2017; Cando et al., 2017). La
relación indirecta más importante entre la infección
faríngea estreptocócica y la fiebre reumática es la
inmunológica debido a la formación de anticuerpos que
actúan contra el sarcolema del músculo cardíaco, y el
factor genético explica la susceptibilidad individual a afecciones
cardíacas (Andrade et al., 2019; Carrascal et al., 2016; Cando et al=
.,
2017).
En orden de frecuencia, la válvula que menos se afecta es la tricusp&iacut= e;dea, aunque en pacientes con valvulopatía mitral reumática oscila entre 9-24% de los casos, siendo más elevado en países en vías de desarrollo (Andrade et al., 2019; Cheng et al., 2009). El ecocardiograma Doppler color es fundamental para la evaluación diagnóstica de las válvulas (Carrascal et al., 2016; Infantes, 2012). El tratamiento de la clínica de la estenosis tricúspide grave es a base de diuréticos y betabloqueantes, pero sin lugar a du= das siempre se va requerir el intervencionismo (Consenso de valvulopatía= s de la Sociedad Argentina de Cardiología, 2015; Jauregui et al., 1988).<= o:p>
Según las recomendaciones
dentro del Consenso de valvulopatías de la Asociación de
Cardiología de Argentina (2015), el intervencionismo realizado en
paciente con estenosis tricuspídea grave,
sintomático, y sin insuficiencia tricuspí=
;dea
grave concomitante tiene un grado de recomendación 1 y nivel de
evidencia C.
Intentando ser más
didácticos a continuación un resumen de los indicadores del <=
span
class=3DSpellE>Task Force en los que se =
muestra
la tendencia general de cómo abordar la patología tricuspídea (Juárez, 2001; Pravin, 2010). Como se muestra en la tabla 1.
Tabla 1
Resumen de los indicadores del <=
span
class=3DSpellE>Task Force
|
Insuficiencia
tricuspídea / Conducta |
|
|
Respon=
de a
tratamiento médico |
No
cirugía |
|
No
responde a tratamiento médico |
Plasti=
a |
|
Dilata=
ción
de anillo 20% ●
Lesión orgánica mínim=
a a
moderada ●
Lesión orgánica importante |
Plastia
(anillo) |
|
●
Plastia (anillo) |
|
|
●
Reemplazo bioprótesis, ocasionalmen=
te
prótesis mecánica. |
Nota:
Fuente: Consenso de
valvulopatías de la Sociedad Argentina de Cardiología (2015)<=
/span>
Metodología
Reporte =
de
caso
Paciente masculino d=
e 70
años de edad de biotipo morfológico obeso con antecedente de
reemplazo valvular mecánico por diagnóstico de insuficiencia
valvular mitral hace 34 años asociado a fiebre reumática en la
infancia, tromboflebitis crónica hace 45 años, mielodisplasia=
y
enfermedad de Crohn diagnosticadas y tratadas hace 4 años. Que acude=
por
cuadro clínico progresivo de 1 mes de evolución caracterizado=
por
dificultad respiratoria y anasarca.
Al examen fís=
ico
se presenta hipertenso, con ingurgitación yugular grado 2/3, signo de
reflujo hepatoyugular, a la auscultación del precordio “click” valvular protésico mecánico
mitral, y soplo holodiastólico en foco <=
span
class=3DSpellE>tricuspídeo grado IV/VI, patrón respira=
torio
restrictivo con disminución del murmullo vesicular en bases pulmonar=
es,
abdomen globuloso con disminución de ruidos hidroaéreos, ex=
tremidades
inferiores edematizadas y con signos de gran congestión venosa.
Es tratado con esque=
ma
de restricción hidrosalina y doble dosis=
de
diuréticos, a los que responde de forma parcial. Además de
algunos de sus medicamentos habituales como dosis diaria de anticoagulante,
antagonista de los receptores de angiotensina II, y eritropoyetina.
Exámenes
complementarios: Ecografía abdominal reporta derrame pleural bilater=
al y
ascitis. Ecocardiografía transtorácica reporta prótesis
mitral tipo disco con inserción y dinámica normales, doble
lesión valvular tricuspídea
visualizando engrosamiento valvar, disminución de la motilidad y
apertura en domo traducida en estenosis severa con área basal de 0.6=
cm y
además datos de insuficiencia tricuspíde=
a
moderada a severa, función sistólica en el límite infe=
rior
normal, ausencia de colapso de la vena cava inferior, fracción de
eyección 28% y crecimiento biatrial. Como se muestra en la figura 1.=
Figura 1
Im&aacut=
e;genes
de ecocardiografía Doppler transtorácica tridimensional
Nota: Imágenes comparativas pr=
e y
post procedimiento de angioplastia con balón de Inoue
en válvula tricúspide, observando el aumento de diámet=
ro
de la misma.
Exámenes
hemáticos reportan leucopenia (3.6 x10^3), ane=
mia
(35.9%) plaquetopenia (125 x10^3), datos relacionados a síndrome
mielodisplásico, anticoagulado (INR 3.22), y creatinina (1.63mg/dl).=
Equipo
multidisciplinario lleva a cabo cateterismo cardíaco derecho –
valvuloplastia tricuspídea percutá=
;nea
con balón de Inoue por abordaje venoso f=
emoral
derecho, integrándose control transesofágico intraoperatorio =
con
13 mmHg de gradiente medio y área de 0.8=
cm a
1.38cm (fig.1), disminuye grado de estenosis y genera insuficiencia tricuspídea moderada a severa determinando que=
el
procedimiento tuvo un resultado exitoso; ac=
orde a
lo planificado.
Posterior al procedimiento se evidencia mejoría
clínica significativa, niega disnea y al examen físico no se
observan signos de insuficiencia cardíaca derecha. Aseverando que el procedimient=
o elegido
tuvo un impacto positivo en la clínica del paciente y su calidad de
vida.
Discusión
Jauregui et al. (198=
8)
mencionan en su publicación que la carditis de origen reumático se presenta en el 30% de los pacientes afectados con
fiebre reumática, y aumenta la probabilidad de estenosis o insuficie=
ncia
de la válvula tricuspídea si ya e=
xiste
lesión de la válvula mitral. Además, puntualiza=
que
la existencia de doble lesión se observa en un 14.8% de las operacio=
nes
realizadas sobre varias válvulas, las mismas que presentan como causa
principal la fiebre reumática (Juárez, 2001).
Si comparamos=
, la
estenosis tricuspídea es más
sintomática, y genera complicaciones más graves en el pacient=
e
que la insuficiencia; motivo
imperativo para tratamiento urgente (Mera, 1986; Messika-Zeitoun,
2013; Moñivas,
2020).
Carrascal et al. (20=
16)
enfatiza que: “La valvuloplastia con balón en la doble
lesión de válvula tricúspide por causa reumática
resulta muy recomendada en base teórica, a =
pesar
del bajo nivel de evidencia científica que existe debido a su baja
incidencia a nivel mundial” (p. 88)
De acuerdo a los datos
estadísticos del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, dur=
ante
2016, se registraron 2 183 casos de fiebre reumática, con predominio=
del
sexo femenino; de los cuales, 541 correspondieron a la provincia de
Manabí, con 128 casos en la ciudad de Portoviejo (Ministerio de Salud
Pública del Ecuador [MSP], 2016).
Sin embargo, como menciona Mera
(1986) “a pesar de que en Ecuador la estadística resulta lo
suficientemente prevalente, es muy pobre el reporte de artículos o
creación de un repositorio de casos que enriquezca el nivel de evide=
ncia
científica que dé soporte a las recomendaciones de tratamient=
os y
protocolos mundiales” (p. 39).
Resultados y Conclusiones
La
lesión de la válvula tricúspide, sobre todo en nuestro
país en donde la patología en esta válvula es
predominantemente reumática presenta manifestaciones tardías =
lo
que puede provocar que no esté presente en la mente de los profesion=
ales
con facilidad, lo que genera pocas posibilidades en su estudio, méto=
do
de diagnóstico incompleto, y falta de protocolos estandarizados, a
diferencia de otras valvulopatías (Moreira et al., 2019; Pé=
;rez
et al., 2012; Romero et al., 2005).
Por tanto, se destaca la importa=
ncia
del reporte de este caso clínico debido a la infrecuente
presentación de lesión dual en válvula tricúspi=
de
en adulto mayor asociado a antecedente de fiebre reumática en la
infancia a nivel mundial. Con este reporte de caso aportamos con evidencia
científica del tratamiento de la lesión dual (estenosis sever=
a e
insuficiencia moderada) en válvula tricúspide en paciente sin
respuesta a tratamiento médico por medio de valvuloplastia tricuspídea percutánea con balón=
.
Referencias Bibliográfica=
Andrade =
AM,
Zúñiga CJ, Pacheco MJ, D Angeli
Virginia Garzón (2019). Lesi=
ón
cardíaca producida por fiebre reumática, RECIMUNDO: Revis=
ta
Científica de la investigación y el conocimiento.
Bonilla =
V,
González L, García V. (2017)
Lesiones de las válvulas tricúspide y pulmonar, Elsevier
España.
Cando A,
Valencia E, Segovia G. (2017). Avan=
ces en
la atención de salud en los pacientes con enfermedades
reumáticas, Revista Cubana de Reumatología.