Cracked Tooth Syndrome: an essential update=
Lya
del Rosario Magarińo Abreus. [1], =
Taily Roque Batista. [2],<=
/span> Lianne<=
/span>
Laura de León Ramírez. [3=
] &
Ernesto López González.
Recibido:
08-05-2021 / Revisado: 19-05-2021 /Aceptado: 05-06-2021/ Publicado: 05-07-2=
021
|
Abstract. Background: The Cracked Tooth Syndrome has increased its
incidence worldwide and constitutes a fundamental diagnostic challenge in
dental clinical practice. In Cuba it is not included in the current
classification of dental trauma, so it is not diagnosed or treated. Objective: to describe the Cracked Tooth Syndrome, as a frequent <=
span
class=3DSpellE>stomatological entity. Methodology: A
bibliographic review was carried out taking into account the scientific l=
iterature
in Spanish and English, including all original research articles, review
articles and case reports, using the Scielo,
PubMed, and Scopus databases. Around 63 articles were identified, of whic=
h 54
were selected according to the academic criteria of the Cuban Stomatological School, of which 50% were updated. T=
he
information was analyzed and integrated.
Results: Topographically, the teeth of the posterior sector were the =
most
affected. It mainly affects adults in the age range of 30 to 60 years; wh=
ile
sex is not a determining variable in its incidence. Its essential cause is
the incomplete vertical fracture or fissure in the dentin, which are not
usually shown on the x-ray. Conclusions: It was conclude=
d that
despite the fact that this syndrome is a common and well-documented clini=
cal
entity in several countries as one of the traumatic conditions that can
evolve into pulp necrosis, in Cuba, there is no protocol that regulates i=
ts
identification. <=
span
lang=3DEN-US style=3D'font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:"Time=
s New Roman",serif;
mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:EN-US;mso-bidi-language:SI-L=
K'> <=
span
lang=3DEN-US style=3D'font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:"Time=
s New Roman",serif;
mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:EN-US;mso-bidi-language:SI-L=
K'>Keywords:
=
Cracked
Tooth Syndrome, dental fissure, green stem fracture, incomplete vertical
fracture. |
|
Resumen. El Síndrome del Diente=
Fisurado ha aumentado <=
span
class=3DSpellE>su incidencia a nivel mundial y constituye un desafío diagnóstico Palabras claves:
Síndrome del Diente Fisurado, fisura dentaria, fractura en tallo verde,
fractura vertical incompleta. |
Intro=
ducción.
El Síndrome del Diente
Fisurado o Agrietado (SDF), clasificado dentro de la traumatología dental, =
es
una de las primeras causas de extracción dentaria debido a las dificultades
para su detección, y quizás la patología bucal peor diagnosticada. De acuer=
do a
la Asociación Dental Americana (ADA, 2018), en su clasificación más actual,=
lo
define como una colección de síntomas caracterizados por dolor agudo
transitorio experimentado al masticar, y designa a la fractura incompleta
dentaria o fisura, el signo que origina la entidad. En el 2017, en la Revis=
ta
Dental Británica describió al diente fisurado como un plano de fractura de
profundidad desconocida que se origina desde la corona, pasa a través de la
estructura dentaria, se extiende subgingivalmente y
puede progresar hasta conectar el espacio pulpar y/o el ligamento periodont=
al.
(Banerji, 2017, p.10).
Álvarez (2015) plantea: se utilizan otros térmi=
nos
para su denominación como: fractura incompleta corono-radicular, línea de
fractura, fractura fisural, hendidura y fractur=
a en
tallo verde. p. 1
No es un concepto nuevo,=
se
estudia ampliamente desde la década de los 50 cuando Gibbs describió por
primera vez los síntomas clínicos de fractura incompleta de dientes posteri=
ores
y la denominó odontalgia de fractura cuspídea. Sin embargo, no fue hasta
1964, que el SDF fue acuńado y descrito por Cameron, basándose en que la
condición dental presentaba un conjunto de signos y síntomas complejos que =
se
manifestaban simultáneamente (Cameron, 1964) (Herrera, 2015).
De acuerdo a la Organiza=
ción
Mundial de la Salud (como se citó en Petti,
Datos epidemiológicos
demuestran que las fisuras son el tercer motivo más frecuente de pérdida de
piezas dentales, alcanzando el 25% en los países industrializados, y una de=
las
tres condiciones dentarias fundamentales que causan dolor (Banerji,
2017) (Geurtsen, Gunay y Schwarze, 2006). Son limitados los reportes de preval=
encia
en nińos y adolescentes, mientras que los valores en los adultos se encuent=
ran
entre un 34 % y un 74 % con un gran aumento en los últimos ańos relacionado=
con
los altos niveles de estrés de la población (Weisburd<=
/span>,
Giménez, Gutiérrez, Tomaghelli y Perdomo, 2017)
(Chalas y Hanni, 2019).
En Cuba los estudios de
incidencia son contradictorios. Bajo la Resolución Ministerial No. 226, se
norma la práctica de las afecciones endodónticas, protocolizadas a través de
las Guías Prácticas Estomatológicas, constituyendo una normativa general que
cubre todo el territorio nacional. Está vigente la clasificación antigua de
lesiones traumáticas del noruego Ingeborg Jacobsen por ser más sencilla y
didáctica, publicadas desde 2003, que, además, están basadas en las Normas =
de
Endodoncia del ańo 1983 (González, Garmendia, Granados y Martínez, 2003).
Resulta que no permite clasificar, y por tanto diagnosticar, un conjunto de
entidades erróneamente consideradas como signos aislados de patologías sí
reconocidas por nuestra comunidad científica, como es el caso del SDF. Esta
situación conlleva inevitablemente a errores diagnósticos y terapéuticos. En
investigaciones nacionales se ha podido determinar un número elevado de
tratamientos pulpares radicales que han podido ser evitados si hubieran sido
diagnosticados y tratados como alguna de las entidades que conforman al
complejo síndrome.
A nivel internacional, en
los últimos ańos la producción intelectual al respecto ha sido copiosa, sin
embargo, el término del síndrome del diente fisurado aún es engańoso ya q=
ue
hay una serie de síntomas que no forman un patrón distinto y confiable, pues
estos variarán con los dientes que tienen pulpas sanas, los que tienen pulpa
necrótica o inflamada y los dientes que han sido tratados desde la raíz (
Es por ello que el ob=
jetivo
de este trabajo es describir el Síndrome del Diente Fisurado, como enti=
dad
estomatológica frecuente, pues los odontólogos deben conocer las
características clínicas de esta entidad, los avances en los métodos
diagnósticos y su etiología, para poder ofrecer al paciente el tratamiento
adecuado.
Metodologia.
Se realizó una revisi=
ón
bibliográfica teniendo en cuenta la literatura científica en idioma espańol=
e
inglés, incluyéndose todos los artículos de investigación originales, artíc=
ulos
de revisión e informes de casos, utilizando las bases de datos Scielo, PubM=
ed, Scopus. Se identificaron alrededor de 63 artículos, d=
e los
cuales fueron seleccionados 54 según los criterios académicos de la Escuela
Estomatológica Cubana, de ellos el 50% actualizado. Se analizó e integró la
información.
Resultados.
De acuerdo con la Asociación Internacional del Estudio del Dolor (com=
o se
citó en Gutmann y Lovdahl<=
/span>,
2011), el SDF es un dolor breve y agudo en un diente, frecuentemente no
diagnosticado hasta que una parte del diente se fractura o la entidad se ha=
ce
evidente. Mientras que una revisión publicada por la Revista de la Sociedad
Espańola del Dolor, plantea que la dificultad en el manejo de este dolor
estriba en que la detección de la fractura y su profundidad son difíciles de
valorar, ya que no existe una pérdida estructural o separación visible de la
estructura dentaria (Migueláńez, Goicochea, Lóp=
ez y
Martínez, 2019).
Dientes afectados frecuentemente:
Topográficamente, en todos los estudios consultados, los dientes del
sector posterior, es decir, molares y premolares, resultaron ser los más
afectados, difiriendo solamente en su localización en la arcada. Se acepta =
que
el diente más incidente es el primer molar inferior y los menos incidentes =
los
premolares inferiores (Álvarez, Clavera, Martínez, 2015) (Herrera, 2015)
(Moradas, 2016) (Sin-Young, Su-Hyun, Soo-Bin, Gyung-Ok y Sung-=
Eun, 2013) Solo difieren dos investigaciones, pues se=
ńalan
al segundo molar inferior como el diente más afectado (Kang, Kim y Kim, 201=
6)
(Sung-Eun, A-Ra y Sin-Young, 2017).
Al primer molar inferior se le atribuye una alta incidencia debido a =
la
prominencia de la cúspide mesio-palatina del pr=
imer
molar superior, la cual ejerce un efecto de constante debilitamiento sobre =
él
(Álvarez, Clavera, Becerra y Rodríguez, 2014). Delgado (2013) afianza esta
teoría alegando que al ser los primeros dientes =
en
erupcionar, son los primeros en los que se realiza operatoria dental con
restauraciones amplias llegando a debilitarlos.
Se asume que es más frecuente encontrarse con fracturas incompletas en
dientes cariados o muy restaurados (incluso con restauraciones conservativa=
s),
pero también pueden afectarse los dientes sanos (Lynch, y McConell,
2002) (Mallqui y Hernández, 2012) (Sin-Young, Su-Hyun<=
/span>,
Soo-Bin, Gyung-Ok y=
Sung-Eun, 2013) (Rosen, 2012) (González y López, 2018) (Sá=
nchez,
Jiménez y Gale, 2018) (Krell y Caplan, 2018).
Cerca del 82% de SDF ocurre en dientes restaurados con amalgama. Es interesante destacar que puede afect=
ar
múltiples dientes en el mismo paciente (Batalha=
, Gondo y Stolf, 2014).
Edad: En general la bibliografía consultada seńala que afecta fundamentalmente a adultos en el rango de edad de 30 a 60 ańos (Kang, Kim y Kim, 2016) (Sung-Eun, A-Ra y Sin-Young, 2017) <= o:p>
Sin embargo, Fitzpatriek observó que frac=
turas
incompletas ocurrieron principalmente en personas entre 30-39 ańos; del mis=
mo
modo, fue reportado un caso de SDF unilateral en una paciente femenina de 26
ańos; estos hallazgos indican que cada vez más pacientes jóvenes son afecta=
dos
(Martins, Faquim, B=
atista,
2019).
Sexo: Actualmente, los autor=
es
concuerdan en que el sexo no es una variable determinante en la incidencia =
del
SDF (Herrera, 2015) (Moradas, 2016) (Álvarez et al., 2014).
Raza: En pacientes de raza asiática se han reportado casos con presen=
cia
del Síndrome en los primeros molares mandibulares aparentemente sanos; sin
embargo, la razón de predilección racial es todavía desconocida; se han
sugerido la dieta, los hábitos de apretamiento y otros hábitos dańinos como
morder huesos durante la masticación de alimentos (Chan, Lin, Tseng, y Huei, 2018).
Etiología: En cuanto a los
factores causales del SDF existen diversos criterios. La mayoría de los aut=
ores
coincide en que la causa esencial es la fractura vertical incompleta o fisu=
ra
en la dentina, la cual se dirige hacia la raíz dentaria (Álvarez et al., 20=
15)
(Herrera, 2015).
Otros aseguran que la etiología es multifactorial. Las fisuras, por su
parte, son el resultado de fuerzas que exceden el límite elástico de la den=
tina
y por tanto ocasionan el resquebrajamiento de la misma (Weisburd
et al., 2017).
Lynch (2002) dividió las causas en cuatro grupos principales:
1. Procedimientos restauradores: pines de fricción, colocación de
composite sin una técnica depurada de capas, restauración protésica con cor=
onas
y puentes en las que se ha realizado un tallado excesivo, restauraciones de
mala calidad,
2. Factores oclusales: accidente masticatorio con algún objeto duro, =
el
trauma oclusal, las interferencias oclusales, los hábitos parafuncionales
o el bruxismo, principalmente nocturno y excéntrico. Así, las fisuras denta=
rias
se encuentran en pacientes que muerden vigorosa o repentinamente alimentos u
objetos duros, tales como hielo, semillas, dulces duros, lápices, uńas, cla=
vos,
etcétera. Numerosos autores coinciden con estos factores, considerándolos, =
en
ocasiones los más importantes (Gonzáles y López, 2018) (Feng, 2017).
Hay quien encuentra relación con ciertas profesiones que predisponen a
momentos de estrés dental, apretamiento o malos hábitos: jugadores de fútbo=
l,
boxeadores, músicos de instrumentos de viento, etc.
3. Factores anatómicos y de desarrollo: áreas de debilidad por displa=
sia
cualitativa de los tejidos dentarios, morfología abrupta y marcada por surc=
os,
fosas y fisuras; e inclinación y altura de las cúspides.
4. Otros factores: la edad constituye un factor predisponente, pues se
produce un paulatino envejecimiento dentario y de los tejidos por la pérdid=
a de
elasticidad de los mismos.
Se han reportado varios casos de fisuras dentarias en pacientes que u=
san
los body piercing en la lengua, labios y carril=
los.
No pocos autores afianzan esta teoría, aconsejando no usar piercing dental u
otros objetos en la boca, por ser posibles factores precipitantes (Moradas,
2016) (Deog-Gyu, Yi, Su-Jung y Jeong-Won,
2015).
Cambios térmicos: Cuando un diente es repentinamente expuesto a bajas
temperaturas el esmalte trata de contraerse, esto puede traer como resultad=
o la
aparición de fisuras en el esmalte o la extensión de las ya existentes.
Diagnóstico: El diagnóstico diferencial incluye grietas en el esmalte
solamente, grietas verticales y fracturas incompletas. Es una patología com=
ún
con síntomas y signos característicos, pero en ocasiones, coincidentes con
otras afecciones dentales como caries profunda, endodoncia fracasada, prese=
ncia
de conductos accesorios, periodontitis periapical y sinusitis temporomandib=
ular
(Sebeena, Boopathi =
y Arjun, 2012).
Se conoce que las fisuras
dentarias pueden permanecer asintomáticas u originar una sintomatología muy
variada; la cual se mantiene presente por períodos que oscilan entre semana=
s y
meses. La totalidad de los artículos consultados refiere que los síntomas
tempranos son dolor súbito, que es agudo al masticar o al morder y puede
aparecer al ocluir, en movimientos excursivos y=
en
algunos casos al rebote; además de sensibilidad térmica principalmente al f=
río;
no se observan alteraciones radiográficas y hay dificultad para identificar=
el
diente causante (Yaping, G=
ongpei
y Fang, 2019).
Esta sintomatología puede variar de acuerdo al grado de compromiso
pulpar, de ahí que la ausencia de síntomas en determinados pacientes, pueda=
ser
explicada debido a una lenta degeneración de la pulpa, produciéndose necros=
is.
Del mismo modo, West (2008) lo describió como una condición de dolor que se
puede confundir con la hipersensibilidad de la dentina porque a veces es
extremadamente difícil ver el crack inicial. Un factor determinante para el
diagnóstico diferencial es que el dolor del síndrome tiende a ser más la
liberación de presión que el aumento de la presión oclusal.
La Historia Clínica es considerada por algunos investigadores como el
paso inicial el más importante para guiar el diagnóstico, refiriendo que el
comentario más determinante es: "el diente me duele cuando muerdo"=
;.
Lo siguiente sería realizar el examen clínico visual (=
Filipi,
2018).
Posteriormente se realizan otros métodos que varían según la impresión
diagnóstica y el centro estomatológico. Por ejemplo, la transiluminación co=
n la
ayuda de un aparato de fibra óptica, de tal forma que se iluminará el fragm=
ento
del diente hasta la línea de fractura, si la hubiera (=
Migueláńez,
Goicochea, López y Martínez, 2019) (González y López, 2018).
También es muy popular el uso de colorantes, como el azul de metileno=
o
violeta cristal para destacar las líneas de fractura, pero se ha visto que
requieren varias aplicaciones para ser efectivos y necesitan restauraciones
provisionales. Investigadores ańaden el empleo de yodo que hace evidente la
fisura en forma de una línea oscura (Mallqui y Hernández, 2012) (Migueláńez et al., 2019) (Filipi=
,
2018).
Desafortunadamente estos métodos no brindan información certera acerc=
a de
la profundidad de la misma. Sin embargo, numerosos profesionales apuestan p=
or
su uso complementario como Ojeda Suárez (2016), utilizando cloruro de metiltionina y microscopio (Ojeda, Llanas y Rodríguez,
2016).
El Test de mordida cuenta con gran aceptación en el gremio
estomatológico, pues simula la oclusión y así reconoce los síntomas asociad=
os
con fracturas incompletas; no obstante, no siempre es útil, ya que pierde
fiabilidad si no se concentran las fuerzas en una cúspide y puede causar, a=
la
vez, una fractura cuspídea (Moradas, 2016).
Similar a esta forma de detección, se dispone de varios elementos com=
o:
rollos de algodón, discos de goma o el eyector de saliva, para reproducir l=
a molestia
a la masticación. Lo más avanzado en este sentido es el dispositivo "<=
span
class=3DSpellE>Tooth Slooth", que r=
esultó
ser una herramienta útil y precisa para reproducir el dolor de mordedura,
contribuyendo al diagnóstico temprano del diente fisurado (Yaping,
Gongpei y Fang, 201=
9).
Son aplicados igualmente los test de vitalidad, que en los dientes
afectados suelen ser positivos, aunque con el tiempo puede ser negativo, de=
bido
a una progresiva degeneración de la pulpa (Hilton, 2018). En Cuba es emplea=
do
el vitalómetro o pulpavita=
lómetro.
En el caso de compromiso periodontal el sondaje homónimo puede revelar la
gravedad de la fractura.
Cuando el estado del diente es aún más grave se emplea la cirugía
exploratoria para evidenciar, sobre todo, fracturas radiculares verticales
acompańadas de pérdida ósea (Delgado y Afrashtehfar,
2013).
Quizás la mayor desventaja para el diagnóstico es que la radiografía =
no
suele mostrar las fracturas dentarias incompletas; por lo que tendrán un uso
limitado cuando el Síndrome presenta fracturas en dirección mesiodistal
paralelas al plano de la película las más frecuentes; sin embargo, serán
útiles en fracturas más raras, en dirección bucolingua=
l.
Solo cuando el haz de rayos X pasa directamente a través de la línea de fis=
ura
es cuando se podrán identificar este tipo de fracturas; es por ello que se
recomiendan varias angulaciones en la película cuando se trate de identific=
ar
una fractura vertical (Delbem, Cunha, Percinoto y Da Silva, 2018).
Recientemente se emplea el Cone Beam Computed Tomography (CBTC=
), como
ayuda de la radiología para el diagnóstico, no obstante, incluso con esta
tecnología, muchas veces es muy difícil lograr la detección de una fisura radicular. Un estudio de 2019 refuerza su
relevancia, declarando su uso para detectar fracturas longitudinales, y ańa=
de
el empleo de técnicas recientes que utilizan tomografía de coherencia óptima
(OCT), por sus siglas en inglés, para detectar líneas de fisura invisibles =
al
ojo humano (Martins et al., 2019).
Estas nuevas técnicas se emplean en conjunto por varios estomatólogos
para mejorar la calidad del diagnóstico.
Tratamiento: Se conoce que la mayoría de las decisiones clínicas toma=
das
para el tratamiento no se basan en evidencias científicas, a pesar de que se
sugieren varias alternativas. En cuanto a los métodos terapéuticos es
mundialmente conocido que la vía más rápida, aunque no más sencilla ni
conservadora, para cesar la sintomatología del paciente es el tratamiento d=
el
sistema de conductos radiculares Excepto en el caso de enfermedad pulpar/ap=
ical,
que estos dientes requieren tratamiento no quirúrgico del conducto radicula=
r (Alkhalifah, Alkandari, Sh=
arma y Moule, 2017) (Dow, 2016).
Durante la fase de obturación del sistema de conductos radiculares, en
todos los artículos consultados se recomienda emplear una mínima fuerza de
condensación y la obturación con gutapercha termorebla=
ndecida
o ionómero de vidrio. Como medicación intraconductos
se aconseja la colocación de hidróxido de calcio ya que medicamentos como e=
l eugenol o el formocresol =
pueden
pasar a través de la línea de fisura y afectar adversamente el periodonto.
Asimismo, se emplean, para la inmovilización inmediata extracoronalmente,
bandas de ortodoncia bien ajustadas y cementadas sin interferir en la oclus=
ión,
aunque persiste la sensibilidad térmica. Estudios sugieren la colocación de=
una
protección provisional acrílica en lugar de la banda ortodóncica. También se
realizan ajustes oclusales en los dientes afectados para reducir las fuerzas
ejercidas sobre él, previniendo así la propagación de la fractura (Herrera,
2015) (León, Arada, López y Armas, 2012).
En el apartado de los procedimientos restauradores existen múltiples
materiales que son seleccionados por el estomatólogo de acuerdo al dańo den=
tal.
Se ha descrito la preparación de coronas acrílicas provisionales como una
opción para el tratamiento inmediato de fracturas incompletas, pero, debido=
a
su complejidad no se recomienda su uso, más cuando, una vez confeccionadas,=
la
sintomatología puede que no cese (Moradas, 2016).
Por otro lado, un tratamiento
inmediato y novedoso es la colocación de resina compuesta, llamada feruliza=
ción
directa con composite, que se une directamente sobre la superficie del dien=
te a
ferulizar a través de la fractura e inmoviliza =
los
segmentos. Se ha descrito como las restauraciones con composite pueden alca=
nzar
una resistencia a la fractura mayor incluso que los dientes sanos (Martins et al., 2019).
Por otra parte, las amalgamas convencionales no tienen un potencial
adhesivo intrínseco por lo que tienen poca capacidad de interferir sobre las
fracturas incompletas. No obstante, se describe la restauración con onlays de amalgama (restauraciones con protección cus=
pídea
o corona completa), principalmente en tratamientos primarios de los dientes
afectados, pueden ser más agresivas en cuanto al desgaste, pero resultan me=
jor
adaptadas y más pasivas.
Actualmente es electiva una técnica para tratar dientes con esta afec=
ción
utilizando resinas fluidas. Este tipo de material tiene la ventaja que puede
ser inyectado dentro de la línea de fisura, previo grabado ácido, y crea una
traba mecánica que impide la profundización de la fisura (Soares de Toubes, Moreira y Cota, 2020).
El estudio más reciente, publicado por la Revista Iraní de Endodoncia
asevera que la literatura es escasa en protocolos de cómo resolver SDF usan=
do
restauraciones cerámicas hechas por el sistema (CAD-CAM), por sus siglas en
inglés: diseńo asistido por computadora y fabricación asistida por computad=
ora;
el cual proporciona un tratamiento restaurador rápido y eficiente, generalm=
ente
en una sola visita, lo que reduce el riesgo de contaminación y microfiltrac=
ión
de la línea agrietada. Cuando hay comprometimiento pulpar se realiza el
tratamiento endodóntico fisura (Soares de Toubes et
al., 2020).
Desafortunadamente, en la mayoría de los casos el tratamiento suele s=
er
la extracción del diente en cuestión, debido al desconocimiento de esta
patología por parte de los profesionales, al no tener claro el proceso
evolutivo, ni el establecer las medidas terapéuticas adecuadas.
Una terapia opcional es el control de hábitos pa=
rafuncionales:
El grado de stress emocional tiene una influencia determinante en el bruxis=
mo,
por tano el tratamiento debe ser integral, tanto la colocación de una férula
oclusal como la medicación son importantes.
Conclusiones.
ˇ&nb=
sp;
El SDF es una e=
ntidad
clínica común y bien
documentada en varios país=
es,
en Cuba ni siquiera se encuentra dentro
de la clasificación de tra=
umatología
dental vigente, por lo tan=
to,
no se diagnostica ni se trata.
ˇ&nb=
sp;
Constituye=
=
la patología bucal peor
diagnosticada debido a la =
dificultad
para identificar el crack inicial y la semiología propia, debido a ello han surgido varios avances tecnológicos para
suplir esta dificultad.
ˇ&nb=
sp;
Se recomienda
el estudio del tema y la realización de accione=
s por
los organismos pertinentes=
para incluirla en la clasi=
ficación
actual, pues es una de las afecciones traumáticas más frecuentes que puede acarrear resultados negativos como=
la
necrosis pulpar.
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PARA
CITAR EL ARTÍCULO INDEXADO.
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(2021). Síndrome del Diente Fisurado: una actualización imprescindible .
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/10.33262/anatomiadigital.v4i3.1758
El artículo que se publica es de
exclusiva responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan el
pensamiento de la Revista Anatomía
Digital.
El artículo qu=
eda
en propiedad de la revista y, por tanto, su publicación parcial y/o total en
otro medio tiene que ser autorizado por el director de la Revista Anatomía Digital.
[1] Unive=
rsidad
de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Cienfuegos, Cuba, lya.magarino2000@gmail=
.com
[2] Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Cienfuegos, Cub=
a. tailyroque@gmail.com
[3]
Universidad de Ciencias Médicas de Matanzas. Matanzas, Cuba, , liannelaura@nauta.cu
[4]
Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos, Departamento de
Investigaciones. Cienfuegos, Cuba. asesorf@ucm.cfg.sld.cu
www.anatomiadigital.org
=
Vol. 4, N° 3, p. 87-101, julio-septiembr=
e, 20