Pseudoarthrosis
for bone defect of the forearm. On purpose of a case.
Pavel Amigo Castañeda.[1],
Maylin RodrÃguez DÃaz.[2],<=
/span> Rubén Ariel Olivera León. <=
/span>[3] <=
/span>& Pavel Alejandro Amigo
RodrÃguez. [4]
Recibido: 02-02-2021 / Revisado: 11-02-2021 /Aceptado: 02-03-2021/
Publicado: 05-04-2021
|
Abstract. Bone defects in the extremities are not only cau=
sed
by open fractures with loss of a bone fragment, but also by tumoral or
pseudotumoral lesions, osteomyelitis and congenital malformations such as
pseudoarthrosis where there are several treatments within them free or
non-vascularized fibula grafts with several advantages that provide a bet=
ter
evolution. Therefore, our objective is to show the evolution and results =
of a
patient admitted, treated and operated on with the diagnosis of
Pseudoarthrosis due to a large bone defect of the radius which was
reconstructed with an autologous free fibula graft, visualizing the cours=
e of
the patient and the final result. Â Keywords: Pseudoarthrosis, Bone defect, Osteosynthesis. |
|
Resumen. Los
defectos óseos en las extremidades no solo se originan debido a fracturas
abiertas con pérdida de un fragÂmento de hueso, sino también por lesio=
nes
tumorales o seudotumoÂrales, osteomielitis y malformaciones congénitas =
como
la seudoartrosis donde
existen varios tratamientos dentro de ellos los injertos libre o no
vascularizado de peroné con varias ventajas que proporcionan una mejor
evolución. Por lo que nos trazamos como objetivo mostrar la evolución y=
los
resultados de un paciente ingresado, tratado y operado con el diagnóstic=
o de
Seudoartrosis por gran defecto óseo de la extremidad superior especÃfic=
amente
de radio de etiologÃa congénita en el Hospital Provincial Pediátrico E=
liseo
Noel Camaño de la Provincia de Matanzas. Como resultado se muestra la evolución obtenida por el paciente al que se =
le
aplicó tratamiento quirúrgico con el diagnóstico de Seudoartrosis por =
gran
defecto óseo del radio al cual se le realizó reconstrucción con injerto
autólogo libre de peroné, visualizándose el curso del paciente y el re=
sultado
final del mismo. Palabras claves: Seudoartrosis, Defecto óseo, OsteosÃntesis.<= o:p> |
Introducción.
Los
defectos óseos en las extremidades no solo se originan debido a fracturas
abiertas con pérdida de un fragÂmento de hueso, sino también en lesiones
tumorales o seudotumoÂrales, osteomielitis y malformaciones congénitas co=
mo la
seudoartrosis. La Seudoartrosis congénita es una
enfermedad poco frecuente y rara consistente en un tipo especÃfico de falt=
a de
unión presente desde el nacimiento asociada frecuentemente a neurofibromat=
osis
tipo 1 en un 50-70 %. Es provocada por una alteración segmentaria en la
formación de hueso perióstico probablemente debida una función deficient=
e de
los osteoblastos con una actividad osteoclástica aumentada pudiendo provoc=
ar
fracturas espontáneas antes de los 2 años de edad. En el manejo quirúrgi=
co
existen diferentes alternativas, desde tratamientos conservadores con ortes=
is,
injertos óseos no vascularizados, distracción ósea o injertos óseos
vascularizados. Entre ellas, la resección amplia del foco de Seudoartrosis=
y
sustitución del defecto con tejido óseo libre o vascularizado de manera p=
recoz,
ha demostrado ser la técnica más efectiva en términos de consolidación =
ósea. Estos últimos presentan ventajas biológicas,=
pero
son técnicamente más demandantes. (Allende,
2017). Â
Este tratamiento, constituye un probl=
ema
de salud para los servicios de Ortopedia y TraumatologÃa en cualquier part=
e del
mundo, porque alteran de forma variable las capacidades biomecánicas del h=
ueso
afectado, además de entorpecer el proceso de consolidación. (Escobedo, 2015). <=
span
class=3DA0>El perÃodo de inmovilización suele ser prolongado y los
resultados funcionales poco satisfactorios. El fracaso de la consolidación
causa invalidez, tiene efectos socio-económicos considerables y están
fundamentalmente asociados con la pérdida del trabajo y el incremento del =
costo
del tratamiento Por estas razones, los grandes defectos óseos requieren
tratamientos especÃficos. El reÂlleno de los daños en el hueso con algú=
n tipo
de injerto permite acortar el tiempo de consolidación y mejora el pronóst=
ico
funcional. Por lo que el objetivo común ha =
sido
desde hace algún tiempo acortar el tiempo de consolidación con procederes=
como
las Transportaciones óseas, los Injertos óseos libres y los Injertos óse=
os vascularizados. (Allende, 2017, Escobedo, 2015). Â
Haciendo un poco de Historia se le atribuye a Van
Meekren en el 1668 haber sido el pionero en implantar hueso heterólogo con=
el
fin de reparar defecto óseo en el cráneo. En 1809 se reporta primer trasp=
lante
injerto óseo antólogo y no es hasta 1879 Mac Ewen informa el uso de injer=
to
autólogo para tratar defectos óseos. En el 1960 Mac Keever notifica el us=
o de
hueso autólogo de cresta iliaca para reparar defectos óseos de tibia y en=
los
1974 trabajos experimentales de Ostrup y Fredrickson muestran la utilizaciÃ=
³n ya
de injertos vascularizados de peroné. Posteriormente en el 1975 L. Taylor =
pone
a punto la técnica quirúrgica utilizando injerto vascularizado de peroné=
con un
abordaje posterior para la toma del injerto. Ya en el 1979 Gilbert describe=
la
vÃa de abordaje lateral simplificando la técnica y acortando el tiempo
quirúrgico. Estos injertos pueden tomarse de 2 maneras, una de forma direc=
ta
del propio paciente o mediante tejido liofilizado procedente de banco de hu=
eso. (Delgado, 2019).
A pesar que el injerto vascularizado e=
s el
proceder ideal para suplir defectos de más de 6 cm es una técnica de
microcirugÃa muy laboriosa y compleja que requiere personal entrenado adem=
ás de
un instrumental especifico y ambiente hospitalario de alta complejidad. Cada año en los Estados Unidos, se utilizan cerca de 450 0=
00
injertos óseos de diversos tipos, en afecciones relacionadas con defectos =
del
tejido óseo. (V=
ejarano,
2015).
La utilización de injerto óseo =
es
frecuente en las cirugÃas traumatológicas, siendo necesario en ocasiones
utilizar grandes cantidades de aporte óseo tanto para defectos como en
pacientes con pseudoartrosis. Son escasos los estudios en Latinoamérica que
describan los resultados obtenidos con estas nuevas y prometedoras técnicas
ortopédicas. La utilización del autoinjerto es de fácil acceso e incluso=
, es el
más económico, y el que tiene las propiedades de osteogénesis, osteocond=
ucción
y osteoinducción. Sin embargo, está asociado con un alto grado de morbili=
dad
con una limitación en la cantidad por extraer, y con la presencia de
complicaciones, como dolor, lesión vasculo-nerviosa o infección. La utili=
zación
de aloinjerto es cada vez más frecuente en la práctica ortopédica, ya que
tienen diferentes capacidades para activar la formación ósea. (Arias, 2018).
CaracterÃsticas de peroné y ventajas del mismo p=
ara su
selección como hueso donante.
El
peroné constituye una varilla larga, biológica y fuerte, la cual posee 3
corticales gruesas en un corte transversal que lo hace resistente y versát=
il
para reconstrucción de defectos en huesos largos. La extremidad proximal p=
osee
un cartÃlago articular muy útil en la reconstrucción de superficies arti=
culares
como la del hombro y la de la muñeca. En cuanto a su vascularización es
irrigado por la arteria peronea rama del tronco tibio peroneo, corriendo
paralelo al peroné a lo largo de toda la pierna. Emite rama para la
vascularización endostica como lo es la arteria nutricia unión tercio pro=
ximal
y medio y numerosas arterias perióticas que irrigan todo su recorrido
anastomosándose entre sÃ. El drenaje se realiza por venas que corren para=
lelas
a los vasos arteriales.
La cabeza del peroné se irriga por ese mismo sistema en adul=
tos,
aunque en el niño es importante tener en cuenta una rama de la arteria tib=
ial
anterior denominada arteria del cuello del peroné y arteria genicular infe=
rior
que se deben tener bien presente para mantener la viabilidad del cartÃlago=
de
crecimiento. La cara externa de la piel de la pierna se irriga por 2 o 3 ra=
mas
voluminosas que pasan entre los músculos peroneos y a través del sóleo p=
or lo
que si se va a obtener un injerto osteocutaneo debe incorporarse una pequeÃ=
±a
porción del soleo para proteger estos vasos. (Ferrer,
2008). Por
todo esto nos trazamos como objetivo mostrar la evolución y los resultados=
de
un paciente ingresado, tratado y operado con el diagnóstico de Pseudoartro=
sis
por gran defecto óseo de la extremidad superior especÃficamente de radio.=
=
Metodologia.
Se realiza la presentación de un caso interesante,
donde se muestran los resultados obtenidos mediante el estudio y tratamiento
aplicado de dicho paciente, con diagnóstico de Pseudoartrosis por gran def=
ecto
óseo de la extremidad superior especÃficamente de radio de etiologÃa con=
génita en el Servicio de Ortopedia y TraumatologÃa del Hospital Provincial Pediá=
trico
Eliseo Noel Caamaño de la provincia de Matanzas, durante el año 20=
19.
Resultados.
=
Presentación
del caso. Paciente:
masculino de 11 años de edad, de color mestizo de la piel. Con un desarrollo estaturoponder=
al
retardado según evaluación de especialista EndocrinologÃa pediátrica, t=
eniendo
en cuenta entre otros aspectos la escala de peso y talla. Procedencia rural, cuya labor que realiza estudiante del=
nivel
primario de educación. En cuanto a los
antecedentes, paciente que según su mamá sufre caÃda de sus pies y
recibe trauma a nivel de antebrazo izquierdo por lo que comienza con dolor e
imposibilidad de realizar funciones, por lo que se interpreta, según el Rx=
 y el cuadro clÃnico, como una fractura
diafisaria de cúbito y radio por lo que se trató inicialmente con intrame=
dular
liso no bloqueado para radio y cúbito por encontrarse los fragmento óseos=
con
determinado grado de desplazamiento y
que no mostró signos de consolidación a los cuatro meses de operado, perd=
iendo
la fijación por migración de los alambres.
Es evaluado por el servicio provincial de cirugÃa
ortopédica pediátrica e interpretada una como una Seudoartrosis no viable=
de
cúbito y radio por el exámen fÃsico y las imágenes radiológicas. Por l=
o que se decide
reintervenir y se coloca aparato de osteosÃntesis extrafocal en radio dond=
e se
realiza resección del foco Seudoartrosico y se decide por el defecto prese=
ntado
realizar transportación ósea de proximal a distal.
En el curso de la evolución clÃnica y radiológi=
ca una
vez concluida el proceso de transportación no se percibe consolidación cl=
Ãnica
ni radiológica y ante el inminente fallo del proceder por rechazo a la
osteosÃntesis y sepsis de los orificios de los alambres, se discute en
colectivo nuevamente y se procede a interrogar a la familia donde se precis=
an
antecedentes de familiares con Seudoartrosis congénitas en tibia asociado a
Neurofibromatosis, por lo que se decide 2 meses después de no existir sign=
os de
sepsis activa según la clÃnica y los complementarios pertinentes realizar
resección del foco Seudoartrosico dejando un defecto de alrededor de 6 cm y
colocar injerto óseo autólogo libre en bloque del peroné y fijándolo con
intramedular y fijador externa monopolar modelo profesor Rodrigo Ãlvarez
Cambras. Presentando una evolución satisfactoria cumpliéndose nuestro obj=
etivo.
Fig.
1. Imagen radiológica donde se visualiza el defecto de radio de más de 6 =
cm.
    Â
Fuente: Imagen
tomada por los autores.
Fig. 2. Imagen=
del
transoperatorio donde se toma la muestra del injerto libre de peroné.
             Â
 Fuente:
Imagen tomada por los autores.
 Fig. 3. Imágenes después de colocar el i=
njerto
libre de peroné y la fijación del mismo.
             Â
Fuente: Imáge=
nes
tomadas por los autores.
Fig. 4. Imagen
radiológica después de colocar el injerto libre de peroné y su osteosÃn=
tesis.
                      Â
Fuente: Imáge=
nes
tomadas por los autores.
Durante el periodo en sala no presentó complicaci=
ón
alguna y fue dado de alta a los 20 dÃas donde se combinaron tratamientos de
campos magnéticos y ozonoterapia local en bolsa especÃficamente.
Se le realizaron radiografÃas a los 3, 6, 12, 16
semanas retirando el intramedular inicialmente para que sirviera de estÃmu=
lo a
la circulación endostica, cumpliendo el principio de recanalización y a l=
as 20
semanas se decide retira el aparato de osteosÃntesis extrafocal monopolar
Ralca.
Para evaluar el proceso de consolidación ósea de=
sde el
punto de vista radiológico decidimos evaluarlo según la escala de evaluac=
ión de
la consolidación de Montoya donde evalúa la presencia y visualización de=
l trazo
de la fractura.Â
Escala de Evaluación de=
la
Consolidación. Montoya.
Estadio I Reacción periótica sin callo.
Estadio II Callo con trazo de fractura o de unión
visible.
Estadio III Callo con trazo de fractura o de unión
visible parcialmente.
Estadio IV Desaparición del trazo de fractura o de
unión.
Los implantes fueron retirados cuando tanto proxim=
al y
como distalmente el injerto se encontraba en Estadio IV. <=
span
style=3D'mso-ansi-font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:12.0pt;line-height:11=
5%;
font-family:"Times New Roman",serif'>(Ferrer, 2008).
Fig. 5. Imagen radiológica de consolidación del
injerto libre colocado y la zona donadora.
                  Â
Fuente: Imágenes tom=
adas
por los autores.
El defecto óseo en la cirugÃa ortopédica y
traumatológica continúa representando un problema difÃcil de tratar para=
los
ortopédicos, ya que implica un sostenido aumento en hospitalización, ries=
go de
complicaciones y la elevación de los gastos. (Sallés=
, 2001, Pancorbo, 2016, Wiese,
2010).=
La
seudoartrosis congénita es una enfermedad rara consistente en un tipo
especÃfico de falta de unión presente desde el nacimiento asociada
frecuentemente a neurofibromatosis tipo 1. En el manejo quirúrgico es la
resección amplia del foco de Pseudoartrosis y sustitución del defecto con
tejido óseo libre o vascularizado que, realizado de manera precoz, ha
demostrado ser la técnica más efectiva en términos de consolidación ós=
ea. El
injerto libre vascularizado de peroné combina la viabilidad del injerto es=
ponjoso
con la estabilidad del cortical, proporcionando un soporte óseo fuerte y v=
ivo
para las grandes pérdidas de sustancia ósea y ricamente vascularizado, lo=
que
lo hace resistente y útil en zonas pobremente irrigadas o previamente
infectadas. Tiene como desventaja que requiere para su realización un equi=
po de
cirujanos entrenados y un ambiente hospitalario de alta complejidad, nivel =
alto
de consolidación, bajo número de complicaciones y morbilidad prácticamen=
te nula
en la zona dadora. (Arias, 2018).
Los colgajos microquirúrgicos permiten
disponer una variedad de tejidos que posibilitan la reconstrucción de defe=
ctos
complejos secundarios a exéresis oncológica, traumatismos severos, infecc=
iones
y malformaciones congénitas o del desarrollo. El colgajo de peroné es un
colgajo libre microvascularizado que permite aportar hueso, piel y músculo=
, y
está indicado para la reconstrucción del esqueleto apendicular y mandibul=
ar. (Wiese, 2010). El col=
gajo
de peroné aporta un hueso largo y fuerte y puede incluirse un componente
fasciocutáneo, muscular e isla de piel adyacente. La primera circunstancia=
a
considerar es la necesidad de tejidos para reconstruir un defecto concreto =
y la
importancia relativa de cada uno de los componentes: hueso, cobertura exter=
na,
cobertura interna o músculo.
Estudios
recientes respecto del injerto libre de peroné han sido enfocados en la al=
ta
morbilidad de la zona dadora. La prevalencia del dolor de tobillo ha sido
reportada entre el 10 al 40 %, pero su etiologÃa no es clara. La literatur=
a es
vaga acerca del tamaño del peroné distal necesario para mantener la
estabilidad. Algunos autores identificaron causas subjetivas de dolor en el tobillo,
otros identificaron inestabilidades groseras incluso con necesidad de
estabilización quirúrgica, y otros reportaron la combinación de ambas. (<=
span
lang=3DES-US style=3D'font-family:"Times New Roman",serif;mso-ansi-language=
:ES-US;
mso-fareast-language:ES'>Wiese, 2010). =
Estudios
clÃnicos y biomecánicos determinaron la importancia de la longitud del pe=
roné
distal remanente, pero ninguno cuantificó la longitud necesaria para mante=
ner
la estabilidad. =
El peroné e=
s un hueso
resistente, con longitud suficiente para la reconstrucción de grandes defe=
ctos.
Su uso para reemplazar los defectos óseos de los huesos largos, deÂpende =
de la
calidad vascular de los tejidos vecinos, las células osteogénicas
sobrevivientes del injerto para la supervivencia y de la formación del tej=
ido
óseo. (Sallés, 2001). PueÂde
obtenerse por toma directa del propio paciente o meÂdiante tejido liofiliz=
ado
procedente del Banco de Hueso. Desde finales del siglo pasado y durante los=
primeros años del presente, un importante grupo de autore=
s (Masquelet, 2010, Litchte, 2011)
Muchos autores
consideran importante valorar en toda osteosÃntesis la necesidad del emple=
o de
injerto o biomaterial, para permitir el efecto de andamiaje tan necesario p=
ara
logar el crecimiento óseo, ayudado o no por otros mecanismos, como la
aplicación de las células madres con vistas a lograr la curación ósea, =
coincidiendo
con diversos autores. (Masquelet, 2010,
Litchte, 2011)=
que es de vital importancia evaluar a cada caso de forma individual c=
omo
una norma. El injerto
vascularizado de peroné es considerado, por muchos, la técnica de elecciÃ=
³n en
el tratamiento de defectos en las extremidades que sobrepasan los seis
centÃmetros, a pesar de ser una técnica microquirúrgica muy compleja y
laboriosa. Al=
gunos
autores plantean que los injertos óseos no vasÂcularizados, representan u=
na
importante alternativa de tratamiento en defectos menores de seis centÃmet=
ros,
con buena viabilidad de los tejidos blandos circundanÂtes. Este tipo de in=
jerto
presenta una lenta e incompleta neovascularización debido a la mezcla de h=
ueso
necróÂtico y viable, lo que disminuye su resistencia mecánica. (<=
/span>Wiese, 2010).
El uso de injerto libre de
peroné en pacientes estudiados, ha tenido principalmente dos objetivos:
favorecer la ontogénesis y servir de soporte mecánico. Las fases de
cicatrización del injerto y formación ósea ocurren a traÂvés de tres v=
Ãas (Arias,
2018): a) Osteogénesis, donde ocurre la sÃntesis de hueso nuevo a partir =
de
células derivadas del injerto o del huésped; b) Osteoinducción, se inici=
a por
medio de la transformación de células mesenquimales indiferenciadas periv=
asculares
de la zona receptora, a células osteoformadoras en presencia de moléculas=
reÂguladoras
del metabolismo óseo. Ello produce una invaÂsión de vasos sanguÃneos y =
de
tejido conectivo, al injerto óseo proveniente del hueso huésped; y c) Ost=
eoconÂducción,
donde ocurre un crecimiento tridimensional de tejido perivascular y células
madres mesenquimatosas, desde la zona receptora del huésped, hacia el inje=
rto
que realiza la función de esqueleto.
La cortical sola como injer=
to,
provee una estructura muy resistente. Para su cicatrización, solo se da la=
fase
de osÂteoconducción. Puede actuar como barrera para la invaÂsión del te=
jido
blando, comportándose de manera similar a una membrana microporosa usada p=
ara
la regeneraÂción ósea guiada (Delgado, 2019). Algunos =
autores
con la técnica empleada en este estudio, tieÂne un porcentaje de resoluci=
ón en
los pacientes entre el 61 y 81 % y notifican también buenos resultados
morfológicos y funcionales en esqueletos inmaduros. Otros, reportan con el=
uso
de este método un 40 % de reabsorción del injerto, y tiempos de consolida=
ción
entre 28 y 58 semanas, con un 50 % de incidencia de refractura. (Hankenson,
2011).
Minami y colaboradores
plantean, que a mayor lonÂgitud del defecto, se puede incrementar el Ãndi=
ce de
fracÂturas por fatiga y mala alineación. (Minami,
2000) De Gauzy y Accadbled encuentran varias refracturas del injerto de per=
oné
en la porción proximal del fémur, comenzando desde las doce semanas por el
inicio de la carga de peso. La pérdida de la alineación en un caso tuvo q=
ue ver
más con la estabilidad quirúrgica que con la migraÂción del injerto. (<=
/span>De Gauzy, 2009).
Delgado y colegas fueron los primeros en describir en 1975, el uso de peron=
é
vascularizado en fracturas tibiales con grandes defectos e irrigación
deficiente de los tejidos circundantes. (Delgado, 2019). Sallés y colaboradores por su parte, utilizando i=
njerto
de peroné vascularizado, enÂcuentran en la evaluación posoperatoria que =
el 80%
de sus pacientes consolidó en menos de 30 semanas. El injerto aplicado por=
este
autor, a diferencia del injerto libre, tiene la ventaja de conservar la
irrigación propia y no depender de los tejidos vecinos para su nutrición,=
por
lo que se comporta como una fractura segmentaria, lo que justifica el menor=
tiempo
de consolidación. (Sallés, 2001<=
/span>).
Yera y colaboradores en un
estudio con pacientes con defectos óseos, ocasionados por lesiones infecci=
osas
de las extremidades, consideran que la transportación ósea fue mucho más=
útil
que el injerto óseo de peroné ya que con la transportación se logra recu=
perar
el espacio óseo perdido, llevando hueso vascularizado de una zona cercana,=
sin
tener que tomarlo de otra zona del mismo paciente, aunque reconoce que en
pacientes con infecÂciones óseas, muchos cirujanos emplean el injerto ós=
eo por
hacer más fácil y rápida la evolución. (Yera,
2004).
El injerto de hueso antólo=
go o
autoinjerto, ha sido el material clásicamente elegido por cirujanos
ortopedistas para el tratamiento de defectos óseos. Es considerado el
"patrón de oro, sin embargo, las desventajas relacionadas con la
morbilidad de la zona dadora (habitualmente cresta ilÃaca), tales como dol=
or
post operatorio, sangrado, riesgo de infección, cantidad limitada de tejido
óseo y necesidad de sacrificar estructuras normales, restringen su aplicac=
ión.
Las alternativas disponibles son el injerto óseo obtenido de otro paciente
(aloinjertos) Las ventajas de los aloinjertos sobre los autoinjertos están=
en
relación a su más fácil disponibilidad, ausencia de morbilidad de la zon=
a dadora,
menor tiempo quirúrgico y menor sangrado, capacidad de reconstrucción gra=
ndes
defectos, etc. Entre sus desventajas están los tiempos de incorporación m=
ás
prolongados y la capacidad osteoconductiva y osteoinductoras menores compar=
ada
con el autoinjerto. El punto más conflictivo está en relación con la
transmisión de enfermedades. Afortunadamente, la adecuada selección de do=
nante,
el desarrollo de las técnicas de estudio microbiológico, preservación de
tejidos y esterilización con distintas dosis de radiación gamma han reduc=
ido
esta complicación. (Bornot=
,
2017, Estefan, 2017).
Los defectos óseos >6 cm en los hue=
sos
largos plantean un problema difÃcil de solucionar en la reconstrucción del
miembro superior. El peroné vascularizado se ha convertido en el principal
método de reconstrucción por sus ventajas biológicas en lugares donde se=
pueda
realizar. (Estefan, 2017)
Conclusiones.
· =
El injerto libre de peroné continúa sienÂdo una técnica ef=
ectiva
para resolver grandes defectos óseos en aquellos servicios que no cuenten =
con
Banco de Hueso para obtener hueso liofilizado, ni posibilidad de realizar
injertos vascularizados.
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PARA CITAR EL ARTÃCULO INDEXADO.
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rÃguez,
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/10.33262/anatomiadigital.v4i2.1614
El artÃculo que se
publica es de exclusiva responsabilidad de los autores y no necesariamente
reflejan el pensamiento de la Revi=
sta AnatomÃa
Digital.
El
artÃculo queda en propiedad de la revista y, por tanto, su publicación pa=
rcial
y/o total en otro medio tiene que ser autorizado por el director de la Revista AnatomÃa Digital.
[1] Hospi=
tal
Pediátrico Eliseo Noel Caamaño,
Matanzas, Cuba, reynaldoamigo.mtz@infomed.sld.cu
[2] Hospital
Pediátrico Eliseo Noel Caamaño, Matanzas, Cuba. maylinrd.=
mtz@infomed.sld.cu
[3] Hospital Pediátrico Eliseo Noel Caamaño
[4] Universidad de Ciencias Médicas de Matanzas, Facu=
ltad
de Ciencias Médicas Juan Guiteras Gener. Matanzas, Cuba, pavelamigorodrigu=
ez@gmail.comÂ
www.anatomiadigital.org
                        Â=
                                     =
                      Vol.
4, N°2, p. 17-29, abril-junio, 20