Necrosis y perforaciÃ=
³n de
un tumor de intestino delgado. Presentación de un caso. Â
Necrosis and perforation of a smallbowel tumor. Ab=
out
a case.
Oxmany Lantigua Hernández. [1], =
Yania
González DÃaz. [2],<=
/span> Lenia Bárbara Bello =
Ãvila. <=
/span>[3] <=
/span>& René
Luis Escaig Olivares. [4]
Recibido: 08-09-2020 / Revisado: 01-1=
1-2020
/Aceptado: 22-11-2020/ Publicado: 02-01-2021
|
Abstract. Keywords: =
gastrointestinal stromal
tumor. GIST. small intestine. perforation |
|
Resumen. Introducción:
El intestino
delgado ocupa el 75 % del tubo digestivo y el 90% de la superficie de
absorción. A
pesar de ser uno de los órganos de mayor extensión y más activos
metabólicamente los tumores que en él se originan son raros. Por ello su
diagnóstico suele realizarse en un estadÃo avanzado cuando las expectat=
ivas
terapéuticas son más limitadas y el pronóstico más incierto. Objetivo: Exponer un caso que se
interviene quirúrgicamente por un abdomen agudo y en el acto operatorio =
se
comprueba la existencia de dos tumores de intestino delgado. Caso ClÃnico: Se expuso un pac=
iente
masculino de 66 años que acude a cuerpo de guardia porque hace alrededor=
de 3
meses presenta dolores abdominales tipo cólico leves después de la inge=
stión de
comidas, se ingresa para estudio y tratamiento, 48 horas después se
intensifica y se decide intervenir quirúrgicamente con el presunto
diagnóstico de ulcera perforada. En el acto quirúrgico se aprecian 2 tu=
mores
localizados en yeyuno e Ãleon, y el primero de ellos perforados.<=
span
lang=3DES-EC style=3D'font-size:12.0pt;line-height:115%;mso-ansi-language=
:ES-EC'>
MetodologÃa: Se realizó una revisión de la bibliografÃa
relacionada con las tumoraciones de intestino delgado y de los tumores de
GIST. Mediante el análisis y la sÃntesis de estas consultas se elaborar=
on
deducciones en relación al desarrollo y proyecciones futuras de casos
semejantes. Conclusiones: Las neoplasias de intestino delgado en muchas
ocasiones pasan inadvertidas por su baja incidencia y sus sÃntomas
inespecÃficos. Es importante incrementar el Ãndice de sospecha clÃnica=
de estos
tumores para asà lograr un diagnóstico precoz, con este se podrá conse=
guir
una adecuada resección quirúrgica; indispensable para evitar las
complicaciones, mayor supervivencia y calidad de vida. Palabras claves:=
tumor del estroma |
Introducción.
El intestino
delgado ocupa el 75 % del tubo digestivo y el 90% de la superficie de absor=
ción
y en su longitud que excede los 6 metros se distinguen tres porciones: duod=
eno,
yeyuno e Ãleon. A pesar de ser uno de los órganos de mayor extensión y m=
ás
activos metabólicamente los tumores que en él se originan son raros y los
sÃntomas vagos e inespecÃficos. Por ello su diagnóstico suele realizarse=
en un
estadÃo avanzado cuando las expectativas terapéuticas son más limitadas =
y el
pronóstico más incierto. (Pellisé M & Castells A, 2012)
Estos tumores
representan entre el 3 y el 5 % de los procedentes del sistema digestivo. D=
os
tercios son malignos y sólo un tercio benigno. (Galindo F & Lencinas S,
2009), representando el 1,1-2,4% de los tumores malignos
gastrointestinales. Los tumores malignos más frecuentes del intestino delg=
ado
son el adenocarcinoma, el linfoma, el sarcoma y el tumor carcinoide. De for=
ma
excepcional pueden encontrarse tumores metastásicos, en especial secundari=
os a
melanoma, cáncer de mama o hipernefroma.
El pronóstico
presenta cierta asociación con la localización anatómica, con tendencia =
a ser
de mayor malignidad los localizados en intestino delgado frente a los
localizados en el estómago. Miettinem, 2006a en un estudio de 1700 GIST
gástricos, observó que el 83 % eran benignos. En el duodeno, sin embargo,=
la
mitad suelen ser malignos, en el esófago, son poco frecuentes y predominan=
los
leiomiomas; pero más de la mitad de los GIST son malignos.
En EE. UU se
diagnostican en torno a los 2000 casos nuevos de cáncer de intestino delga=
do
por año, lo que supone una incidencia que oscila entre el 0.4 y 1 por 100 =
000
habitantes. Tanto los tumores benignos como los malignos se presentan en to=
rno
a los 60 años de edad. (Instituto Nacional del Cáncer)
Por su parte en
México la prevalencia de tumores de intestino delgado se estima en 300 cas=
os
anuales, según el reporte histopatológico de neoplasias, lo que represent=
a el
0.32% del total de las neoplasias del tracto gastrointestinal. (Núñez Vid=
ales,
2014) Teniendo un similar comportamiento en Cuba.
El
propósito del siguiente artÃculo es exponer un caso que se interviene
quirúrgicamente por un abdomen agudo y en el acto operatorio se comprueba =
la
existencia de dos tumores de intestino delgado.
Presentación
de caso
Paciente BHC m=
/b
de 66 años de edad con antecedentes patológicos personales de etilismo cr=
ónico
y tabaquismo. Acude a cuerpo de guardia porque hace alrededor de 3 meses
presenta dolores abdominales tipo cólico leves después de la ingestión de
comidas, acompañado de vómitos ocasionales y una pérdida de alrededor de=
15
libras. En esta ocasión presenta dolor abdominal mantenido, de moderada
intensidad en barra (epigastrio y ambos hipocondrios) acompañados de vómi=
tos,
es ingresado para estudio y tratamiento.
Cuarenta y ocho
horas después es valorado por la guardia de cirugÃa pues el dolor se
intensifica y no alivia con la analgesia. Se observa un paciente en posiciÃ=
³n
fetal, taquicárdico, ligera polipnea, abdomen excavado, que no sigue los
movimientos respiratorios, dolor difuso intenso, que se exacerba con la tos=
y
se presenta tanto a la palpación superficial como la profunda, con contrac=
tura
muscular involuntaria intensa. Doloroso a la percusión y RHA abolidos.
En los
complementarios se observa anemia moderada, leucocitosis a predominio de
segmentados, mientras que en la gasometrÃa arterial y el ionograma se cons=
tata
una acidemia metabólica y una hipopotasemia. En el Rx de tórax se observÃ=
³ un
neumoperitoneo y el ultrasonido abdominal muestra lÃquido libre en cavidad=
. Se
decide intervenir quirúrgicamente con el presunto diagnóstico de úlcera =
péptica
perforada.
En la laparoto=
mÃa
se halla una peritonitis purulenta secundaria a la perforación de un tumor=
de
yeyuno ulcerado y con áreas de necrosis, además de un segundo tumor en Ã=
leon.
Los mismos son resecados, en conjunto con una adenopatÃa de 2 cm de diáme=
tro en
el mesenterio correspondiente. Se realizó anastomosis termino-terminal y a=
mplio
lavado peritoneal y se dejan drenajes. Luego de concluido el acto quirúrgi=
co el
paciente continúa con cuidados intensivos hasta que finalmente fallece 24 =
h después
a consecuencias de un shock séptico.
El estudio
patológico inicial arroja un carcinoma indiferenciado multicéntrico de
intestino delgado con patrón infiltrante que perfora la pared intestinal el
mayor de 10x5x4cm con presencia de necrosis y bordes quirúrgicos libres de=
tumor,
no metástasis de ganglios linfáticos 0/3. La muestra se envÃa al Centro =
de
Referencia Nacional del Hospital Hermanos Amejeiras donde se le realizan los
estudios inmunohistoquÃmicos confirmando un tumor de GIST de intestino del=
gado.
<=
span
lang=3DES style=3D'font-size:12.0pt;line-height:115%;mso-fareast-language:E=
N-US;
mso-bidi-language:SI-LK;mso-bidi-font-weight:bold'>Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â
Metodologia.
Se realizó una revisión de la
bibliografÃa relacionada con las tumoraciones de intestino delgado y de los
tumores de GIST. Mediante el análisis y la sÃntesis de estas consultas se
elaboraron deducciones en relación al desarrollo y proyecciones futuras de
casos semejantes. Se expuso un caso recibido en el servicio de cirugÃa del
Hospital Docente de Colón, Matanzas, Cuba Doctor Mario Muñoz Monroy en fe=
brero
del 2019.
Resultados.
En escasas ocasiones aparecen tumores malignos a n=
ivel
del intestino delgado, aunque en los últimos años se ha incrementado su
incidencia paralelamente al aumento del interés por estas neoplasias. (Mar=
tÃn
& MartÃnez, 2015) Pueden ocurrir en forma esporádica o en asociación=
con
enfermedades genéticas como la poliposis adenomatosa familiar o el sÃndro=
me de
Peutz Jeghers o con enfermedades inflamatorias intestinales crónicas como =
la
enfermedad de Crohn o la celÃaca. (Galindo F & Lencinas S, 2009)
La mayorÃa de estos tumores son asintomáticos por
largos perÃodos de tiempo, tienen una amplia variedad histopatológica y
comportamiento clÃnico. Pueden debutar con sÃntomas inespecÃficos, como
manifestaciones de progresión de la enfermedad, de carácter no urgente: d=
olor
abdominal postpandreal acompañado de náuseas y vómitos, hemorragia diges=
tiva
por lesiones ulceradas, diarrea o masa tumoral. Alteraciones del estado gen=
eral
como la anemia, anorexia y pérdida de peso suelen ser las únicas
manifestaciones clÃnicas que presenten los pacientes. EnÂ
urgencias se puede manifestar comoÂ
obstrucción intestinal, hemorragia y perforación la cual suele ver=
se en un número limitad=
o de
casos como ocurrió en el paciente que se reporta, diagnosticando el t=
umor
 como hallazgo en la laparotomÃa, coinc=
idiendo
con la literatura y documentado por Trujillo-Pérez, 2018 en un paciente op=
erado
con el diagnostico preoperatorio de tumor de colon según los estudios
realizados y al intervenirlo quirúrgicamente se encontró una tumoración =
de
yeyuno que histológicamente resultó ser un tumor del estroma gastrointest=
inal.
Es importante, por consiguiente, incrementar el Ã=
ndice
de sospecha clÃnica para este tipo de tumores para asà evitar el
descubrimiento de la neoplasia en etapas avanzadas.
Existen estudios que demuestran como el retardo en=
el
diagnóstico depende fundamentalmente de una interpretación errónea de los
sÃntomas o de las pruebas diagnósticas por parte del clÃnico. Estos fact=
ores
son responsables de un retraso de 8-12 meses en el diagnóstico de este tip=
o de
tumores. En contraste, el retraso diagnóstico atribuido a la falta de
reconocimiento de los sÃntomas por parte del paciente sólo es de dos mese=
s.
(Pellisé M & Castells A, 2012) El tiempo promedio para el diagnóstico=
desde
el inicio de los sÃntomas en pacientes con tumores de intestino delgado es=
de 7
meses. (Galindo F & Lencinas S, 2009)
La presentación clÃnica puede también variar
dependiendo de la localización del tumor y del subtipo histológico. (Hatz=
aras,
2007) Debido a la rareza de estos tumores y a los múltiples subtipos
histológicos, este tipo de neoplasias ha sido poco estudiado y su entendim=
iento
es limitado.
Aunque no se conoce aún la causa de la incidencia=
tan
baja de estos tumores, este hecho se atribuye a que el intestino delgado ti=
ene
una secreción de altos volúmenes de lÃquido alcalinos, enzimas e
inmunoglobulina A, esta última por  el incrementado tejido linfoideo, todos estos factores podrÃan
contrarrestar los carcinógenos potenciales , además una menor flora bacte=
riana
puede resultar en disminución de la conversión de los ácidos biliares en
carcinógenos por microorganismos anaerobios; al contener más  elementos lÃquidos, estos irritan m=
enos la
mucosa que los sólidos, y su rápida peristalsis favorece un perÃodo cort=
o de
exposición de la mucosa intestinal con carcinógenos y finalmente La prese=
ncia
de enzimas como la benzopireno hidroxilasa, que transforma el benzopireno, =
un
conocido carcinógeno presente en varios alimentos, a metabolitos menos tó=
xicos;
está presente en concentraciones mucho más altas en el intestino delgado =
en
comparación con el colon y estómago.(Galindo F & Lencinas S, 2009)
Sánchez-Ramón, 2012 destacó que la
presencia de grandes adenomas y la inflamación crónica de la mucosa intes=
tinal,
en particular en la enfermedad de Crohn, son factores de riesgo para
desarrollar una neoplasia de intestino delgado. Asà como la obesidad y el
tabaquismo este último junto al alcoholismo presente entre los hábitos tÃ=
³xicos
del paciente operado.
No existe ningún método diagnóstico ideal para =
el
estudio del intestino delgado. La opciones son radiológicas (tomografÃa
computarizada, enteroclisis, tránsito intestinal y resonancia magnética) o
endoscópicas (cápsula endoscópica, enteroscopia de pulsión y enterosoco=
pia de
balón simple y de doble balón)(Edge, 2010) Asà afirman Rivas L & Gó=
mez V,
2014 quienes plantean que el intestino delgadoÂ
fue un territorio inaccesible para la endoscopia durante muchos año=
s,
hace referencia los autores que la enteroscopia por pulsión permite evaluar
solo el yeyuno proximal, la radiografÃa tiene poca especificidad y baja
capacidad en la detección de lesiones mucosas planas; la enteroscopia
intraoperatoria, es un procedimiento invasivo con elevada morbimortalidad. =
Pese
a todos los medios diagnósticos que permiten el estudio de este órgano en=
el
centro donde se recibió el paciente no consta con estas técnicas.
La enteroscopia con cápsula endoscópica (ECE) y =
el
ultrasonido endoscópico (UE) son técnicas útiles y sencillas que permite
explorar el interior del intestino delgado (ID) de forma rápida y segura, =
al
obtener imágenes en tiempo real a su paso por el tracto digestivo y la tom=
a de
biopsia poco invasiva de forma individual. (Juanmartiñena Fernández, 2016=
)
Bilimoria et al, 2009 analizaron los datos clÃnic=
os de
tumores malignos de intestino delgado de la Base de Datos Nacional de Cánc=
er
(NCDB) y de la Base de Datos de Vigilancia Epidemiológica (SEER) de Estados
Unidos de los últimos 20 años, encontrando que los adenocarcinomas son la
neoplasia más común en duodeno, los tumores neuroendocrinos se encuentran=
con
mayor frecuencia en el Ãleon, los linfomas en el yeyuno, mientras que los
sarcomas se desarrollan de manera indistinta en cualquier parte del intesti=
no.
En el caso que reportamos la biopsia concluyó que=
se
trataba de un tumor =
de
GIST multicéntrico. En esta denominación conocida por sus siglas en inglÃ=
©s
(gastrointestinal stromal tumor) e introducido según Trujillo-Pérez, 2018=
por
Mazur y Clark en 1983, se incluyen los tumores del estroma o mesénquima del
tubo digestivo y estructuras contiguas, que pueden surgir en cualquier punt=
o,
desde el estómago hasta el año.
El GIST es un tumor subepitelial que anteriormente=
fue
clasificado como mesenquimal (nomenclatura previa), como el leiomioma, el t=
umor
de la vaina de los nervios, el schwannoma y el lipoma; este concepto es
ampliamente aceptado y ha permitido diferenciarlo por su origen, comportami=
ento
y tratamiento.
Estos tumores pueden ser benignos o comportarse co=
mo
maligno, algunas caracterÃsticas de su malignización son: afección a la =
mucosa
o epitelio, es decir, ulceración, hemorragia y presencia de coágulos. (Me=
deros
CON, 2020)
Los tumores del estroma gastrointestinal, pertenec=
en a
la familia de los “sarcomas de tejidos blandosâ€, son las neoplasias no
epiteliales más frecuentes del tracto gastrointestinal y derivan de precur=
sores
de las células intersticiales de Cajal presentes en el plexo mesentérico;=
cuya
función es la de servir de marcapaso del sistema gastrointestinal reguland=
o la
peristálsis o en células troncales relacionadas. Estas células generan
contracciones del músculo liso y recibirÃan señales de neuronas autonóm=
icas que
difunden a las células musculares. (Miettinen M &Lasota J, 2006)
Aunque el GIST continúa siendo un raro tipo de cÃ=
¡ncer,
cuanto más se estudia, menos infrecuente parece su incidencia. Su incidenc=
ia en
las series reportadas es de 4-10 casos/millón de habitantes/año. Es la neoplasia mesenquimática más c=
omún del
tracto digestivo; sin embargo, su frecuencia representa solo un 0,1 a 3 % de
las neoplasias gastrointestinales. Teniendo una prevalencia mayor, debido e=
l curso
clÃnico largo de la enfermedad (10-15 años). (Luna Gozá, 2011)
Su ubicación más frecuente es a nivel del estóm=
ago
(60-70%), seguido por su localización en intestino delgado (30%), colorrec=
tal
(5%) y sólo 2-4% es encontrado en el esófago (muy infrecuente en el apén=
dice, y
otros sitios). La edad promedio de presentación es entre los 50 y 70 años=
, sin
diferencia en la incidencia entre géneros. (Soler-Vaillant, 2018).
El tamaño oscila entre 0,3 a 40 cm pudiendo tener
crecimiento tanto hacia la luz intestinal como hacia afuera. (Galindo F &am=
p;
Lencinas S, 2009)
La presencia de tumores primarios múltiples en un
paciente constituye una condición clÃnica actualmente diagnosticada con m=
ayor
frecuencia. Por lo tanto, se denomina tumores primarios múltiples a las
neoplasias que se presentan en un sujeto de forma simultánea o sucesiva si=
empre
que cada tumor tenga definido un patrón de malignidad; que no constituya
metástasis de otro; que cada uno tenga una histologÃa diferente; si ambos=
son
similares dentro del mismo órgano, se debe demostrar que no hay ninguna
conexión entre ellos; cada tumor debe seguir su historia natural; pueden t=
ener
evoluciones independientes, si el diagnóstico es simultáneo o dentro de l=
os
primeros 6 meses se denominan sincrónicos, si su diagnóstico es sucesivo =
se
llaman metacrónicos.
Poco más del 37% resultan ser tumores multicéntr=
icos
en el mismo órgano; en el caso que exponemos precisamente su peculiaridad =
está
dada porque siendo un tumor infrecuente en cuanto a localización, tipo
histológico y forma de presentación como una perforación se hallan duran=
te el
acto quirúrgico dos focos de tumoración comprobándose mediante la biopsi=
a ser
una neoplasia multicéntrica.
La multifocalidad se define como la presencia de 2=
o
más focos tumorales en un mismo cuadrante y a menos de 5cm del foco primar=
io, y
la multicentricidad es la presencia de 2 o más focos tumorales en sitios
distintos a más de 5cm del foco primario. Sin embargo, los tumores primari=
os
sincrónicos son escasamente frecuentes. (Adad, 2011)
Los GIST tanto benignos como malignos pueden ser
submucosos, subserosos o intraluminales observándose como una masa nÃtida=
con
atenuación homogénea y a veces calcificaciones. El cirujano familiarizado=
con
los distintos tipos de patologÃa del intestino delgado puede hacer el diag=
nóstico
macroscópico en la mayor parte de los casos.
El diagnóstico histológico de estos tumores requ=
iere
de técnicas inmunohistoquÃmicas mediante la expresión del factor de crec=
imiento
de la tirosina kinasa como el CD117 que es siempre positiva. Otro marcador =
no
constante es el CD 34 (34 al 70%) (González Cámpora, 2017; MartÃn Bourri=
caudy,
2015)
La histologÃa muestra que estos tumores se presen= tan con células fusiformes en la mayor parte de los casos 70 a 86% los que tie= nen mejor expectativa de vida, tipo epiteliode 5 a 20% y mixto 10 % o menos. En intestino delgado son más frecuentes los fusocelulares mientras los epitel= iodes se dan más en estómago. Asà lo corroboran Landell Cruz J & MartÃnez Velázquez C, 2016  y Verdecia C= añizares C, 2017. El reconocimiento de estos tumores GIST al igual que las células intersticiales de Cajal es porque ambos expresan la proteÃna KIT (tirosina-kinasa). Se conoce la mutación del gen responsable de la expresi= ón de la proteÃna KIT (cromosoma 4q11-q12). La mutación produce una proteÃna a= normal (KIT fosforilada) que provoca proliferación celular e inhibe la apoptosis.= Los verdaderos leiomiomas y schwannoma no dan positiva la reacción con CD117.<= o:p>
El tratamiento de elección es el quirúrgico con =
la
resección más completa posible, los malignos deben ser siempre resecados =
con
suficiente margen (>6cm.) proximal y distal. En aquellos donde no es pos=
ible
resecar la lesión el tratamiento paliativo está indicado mediante el uso =
del
mesilato de imatinib, que actúa por medio de la inhibición especÃfica de=
la
enzima tirosina quinasa importante en la patogenia de estos tumores, asà se
detiene su proliferación y se induce la apoptosis, dosificado con una dura=
ción
de un año es capaz de prolongar la supervivencia libre de recaÃda en los
tumores localizados y con diámetro de 3 cm o más con una resección macro=
scópica
completa, según reportan Ferrer Robaina H, 2017Â
y Valdés-Peregrina, 2018 at el respectivamente.
La resección por vÃa laparoscópica es una varia=
nte del
tratamiento quirúrgico, la técnica es segura y tiene buen pronóstico onc=
ológico,
pero según afirman MartÃn Bourricaudy & MartÃnez Alfonso, 2015 es
fundamental evitar la ruptura del tumor, pues conlleva a un pronóstico
semejante al alcanzado si no fuera posible resecar completamente la lesión=
.
La biopsia no es recomendable en el preoperatorio
cuando se considera que son tumores operables con posibilidades de resecciÃ=
³n.
El diagnóstico definitivo lo da el estudio histopatológico de la pieza
quirúrgica incluyendo reacciones especÃficas de inmunohistoquÃmica. Estos
tumores dan su diseminación por vÃa hemática por lo que la búsqueda de
adenopatÃas no siempre está justificada y la lifadenectomÃa no es necesa=
ria ya
que solo de manera excepcional y rara vez en formas avanzadas metastizan a
ganglios linfáticos. (Pedroso
RodrÃguez, 2012)
El pronóstico se relaciona con la extensión de la
enfermedad (Chok, 2015) y el Ãndice
mitótico desafortunadamente, como se mencionó
anteriormente, la rareza de estas lesiones y la inespecificidad de su
comportamiento clÃnico entorpecen el diagnóstico precoz. El sitio donde se
encuentra el tumor es importante, pues los intestinales tienden a ser más
agresivos, en relación a las localizaciones gástricas. Otros factores ser=
Ãan
los subtipos histológicos, el grado de pleomorfismo celular y la edad del
paciente. De esta forma la ausencia de
perforación y un Ãndice mitótico inferior a 5/50
se considera de valor pronóstico favorable.
En general, el pronóstico de estos tumores es pob=
re,
se estima que la sobrevida relativa a 5 años es menor al 30%. Según plantea Wu, 2006  el 50% de los tumores resecados con =
criterio
curativo a los 5 años han fallecido. Jiménez
Cubedo, 2017 consideran que de un 40 a un 60 % de los pacientes desarrollar=
án
una recidiva en un plazo de dos años, ya sea como metástasis o recurrenci=
a local
tras la resección primaria de estos tumores.
=
Figur=
a 1 Obsérvese un primer tumor en yeyuno
               con áreas=
de necrosis y la
perforación.
 Fuente: Foto tomada durante el acto quirúrgico
F=
igura =
2 Tumor de Yeyuno. Obsérvese el
área de necrosis
Fuente: Foto tomada durante el acto quirúrgico
Figura 3 Obsérvese un segundo tumor en Ãleon
    Â
Fuente: Foto tomada durante el acto
quirúrgico
Conclusiones.
·&n=
bsp;
Las neoplasias de intestino delg=
ado
en muchas ocasiones pasan inadvertidas por su baja incidencia y sus sÃntom=
as
inespecÃficos.
·&n=
bsp;
Es importante incrementar el Ãn=
dice
de sospecha clÃnica de estos tumores para asà lograr un diagnóstico prec=
oz.
· La resección quirúrgica oportu= na es indispensable para evitar las complicaciones y mayor supervivencia con cali= dad de vida.
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PARA CITAR EL ARTÃCULO INDEXADO.
González
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a, L. B.,
& Escaig Olivares, R. L. (2021). Necrosis y
perforación de un tumor de intestino delgado. Presentación de un caso . AnatomÃa Digital, 4(1), 40-54. https://doi.org/10.33262/anatomiadigital.v4i1.1480
El artÃculo que se
publica es de exclusiva responsabilidad de los autores y no necesariamente
reflejan el pensamiento de la Revi=
sta AnatomÃa
Digital.
El
artÃculo queda en propiedad de la revista y, por tanto, su publicación pa=
rcial
y/o total en otro medio tiene que ser autorizado por el director de la Revista AnatomÃa Digital.
[1] Hospital Dr. Mario=
Muñoz
Monroy. Colón, Cuba, ygd75@nauta.cu
[2] Hospital Dr. Mario =
Muñoz
Monroy. Colón, Cuba,
Yolanda2148@nauta.cu
[3] Hospital
Dr. Mario Muñoz Monroy. Colón, Cuba, lenia.ba@nauta.cu
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[4] Hospital
Dr. Mario Muñoz Monroy. Colón, Cuba,
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www.anatomiadigital.org
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                  Vol.
4, N°1, p. 40-54, enero-marzo, 20