Reno pulmonary syndrome due to syst=
emic
lupus erythematosus associated with ANCA p: A case report.
Recibido:
10-07-2020 / Revisado: 15-08-2020 /Aceptado: 04-09-2020/ Publicado: 03-10-2=
020
DOI: https://doi.=
org/10.33262/anatomiadigital.v3i4.1411
|
Abstract. Introduction: The term pulmonary-renal syndrome (PRS) is defi=
ned
as pulmonary and renal failure caused by diffuse alveolar hemorrhage and
rapidly progressive glomerulonephritis. Its pathogenesis is due to a vari=
ety
of immune-mediated mechanisms which is related to the deposition of antiglomerular basement membrane antibodies,
antineutrophil cytoplasmic antibodies, immune complexes, and thrombotic
microangiopathy. Since the syndrome is characterized by a fulminant cours=
e if
left untreated, early diagnosis, exclusion of infection, close monitoring,
and timely initiation of treatment are crucial for patient outcome. Treat=
ment
consists of ventilatory support, replacement of renal function, high-dose
corticosteroids, and cytotoxic agents. Kidney transplantation is the only
alternative in end-stage renal disease. The association of Systemic Lupus
Erythematosus (SLE) with results of Antibody Neutrophil Cytoplasm (ANCA) =
does
not necessarily indicate that it is also a Vasculitis if criteria for the
latter are lacking, but if they confer a worse prognosis. Objective:
To present the case of a patient with SPR due to SLE plus the presence of
Anca p from Hospital Regional Ambato. Methodology: Data were colle=
cted
by direct interview and supplemented with review of the patient's physical
medical history with the due informed consent. Results: Updated re=
view
of the pathogenesis, diagnostic approach and treatment of PRS. Key words: Kidney Lung Syndrome, Diffuse Alveolar Hemorrha=
ge,
Acute Kidney Injury. |
|
Resumen. Introducción: El término síndro=
me
pulmonar – renal (SPR) se define=
como
falla pulmonar y renal producida por hemorragia alveolar difusa y
glomerulonefritis rápidamente progresiva. Su patogenia se debe a una vari=
edad
de mecanismos inmunomediados la cual se relaciona con el depósito de
anticuerpos antiglomerulares de la membrana b=
asal, anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos, inmunocomplejo=
s y
microangiopatía trombótica. Dado que el síndrome se caracteriza por un cu=
rso
fulminante si no se trata, el diagnóstico precoz, la exclusión de la
infección, la monitorización estrecha y el inicio oportuno del tratamiento
son cruciales para el resultado del paciente. El tratamiento consiste en
soporte ventilatorio, sustitución de la función renal, corticosteroides en
dosis altas y agentes citotóxicos. El trasplante renal es la única
alternativa en la enfermedad renal en etapa terminal. La asociación de Lu=
pus
Eritematoso Sistémico (LES) con resultados de Anticuerpos Anticitoplasma
de Neutrófilos (ANCA) no necesariamente indica que se trate además de una
Vasculitis si faltan criterios para esta última, pero si le confieren un =
peor
pronóstico Objetivo: Present=
ar el
caso de una paciente con SPR por LES más presencia de Anca p del Hospital
Regional Ambato. Metodología: Se
tomaron los datos mediante entrevista directa y se complementaron con la
revisión de la historia clínica física de la paciente con el debido
consentimiento informado. Resultados: Revisión actualizad=
a de
la patogénesis, el abordaje diagnóstico y tratamiento del SRP. Palabras
clave: Síndrome Pulmón Riñón, Hemorragia Alveolar Difusa, Lesión Renal A=
guda |
Introducción.
El SRP tiene una incidencia de 0.5-1 por millón de personas, su distribución en los sexos es igualitaria, aunque no es una entidad frecuente puede llevar a consecuencias potencialmente fatales e incluso la muerte, su pronóstico está estrechamente ligado a la etiología que lo produce. (Neki & Aloona, 2017)<= o:p>
Comprende hemorragia alveolar difusa acompañada de glomerulonefritis
rápidamente progresiva. La hemorragia alveolar difusa se caracteriza por la
triada: hemoptisis (70% de los casos), infiltrados radiológicos que se
caracterizan por ser difusos como en el Síndrome de Insuficiencia Respirato=
ria
Aguda y caída repentina del hematocrito (anemia normocítica normocrómica). =
La
patología renal se manifiesta como glomerulonefritis proliferativa focal
acompañada de necrosis fibrinoide seguida por formación de medias lunas, a
nivel de laboratorio esto se traduce como una lesión renal aguda con un
sedimento urinario activo. Las presentaciones etiologías más comunes de SPR
son: vasculitis asociadas a ANCA, enfermedad antimembr=
ana
basal glomerular (antiguo Goodpasture) y Lupus Eritematoso Sistémico. (Guzm=
án,
Villagómez, Méndez, Marín, & Trujillo, 2017)
Lupus eritematosos sistémico (LES) es la enfermedad del tejido conec=
tivo
con afectación pulmonar más frecuente, presentando una prevalencia que varía
entre 14 – 100%. A pesar de la alta prevalencia de complicaciones pulmonare=
s,
son pocos los estudios que han evaluado los factores de riesgo para el
desarrollo de lesión pulmonar; algunos reportan una relación significativa =
en
dependencia de la duración de la enfermedad y la actividad de la misma, med=
ida
por niveles bajos de complemento y títulos altos de Anti DNA. Dentro de las=
complicaciones
pulmonares, la más prevalente es el derrame pleural, siendo la hemorragia
alveolar difusa rara (2-5.4%) y potencialmente fatal con un alta mortalidad=
(Alamoudi & Attar, 201=
5)
Las vasculitis son enfermedades de difícil diagnóstico y con un pron=
óstico
incierto; se trata de trastornos sistémicos con inflamación necrotizante de=
la
pared de los vasos. Si la causa es debido a una enfermedad autoinmune, se
considera primario; y si es por neoplasias, sepsis, reacciones de
hipersensibilidad a fármacos, radioterapia, etc. se denomina secundario.
Afectan a órganos de cualquier tamaño y deacuerdo a
esto se los clasifica en la nomenclatura de Chapel Hill. (Morales, Cánovas,=
Caveroa, Auñóna, &
La vasculitis asociada a ANCA positivos representan el 60 – 70% de l=
os
casos de SRP y puede manifestarse de 3 formas: Poliang=
eítis
microscópica (MPA), Granulomatosis con Poliangeítis (antiguo Wegener) (GPA) y granulomatosis
eosinofílica con Poliangeítis (antiguo Churg-Strauss) (EGPA). (Guzmán, Villagómez, Méndez, M=
arín,
& Trujillo, 2017)
En algunas series de casos =
de Pourrat et al. y Gallagher et al, se encontró qu=
e la
causa más frecuente del SPR fueron las vasculitis sistémica ANCA positivo,<=
span
style=3D'mso-spacerun:yes'> con una
mortalidad elevada de 36% el
primer mes y al año del 50%, con
necesidad de diálisis crónica del 22% a 3 meses de seguimiento. (Córdobaa, González, Huérfano, Vela, & Rodríguez, =
2015)
El SPR puede convertirse en una potencial complicación de trastornos
autoinmunes, es una emergencia médica con mal pronóstico por lo que es
necesario el diagnóstico rápido para un tratamiento precoz con corticoides e
inmunosupresores. (Zamarrón, Barandica, Fernánd=
ez,
& Martínez, 2018)
Mujer de 34 años de edad con antecedentes de abortos por 2 ocasiones=
en
los primeros trimestres, y anemia hace 8 meses, acude por cuadro clínico de=
20
días de tos productiva con expectoración hialina, que posteriormente se tor=
na
hemoptoica, no se asocia a fiebre, presenta astenia, malestar general, disn=
ea
progresiva que no cede al reposo y anuria de dos días de evolución.
Examen físico en regulares condiciones generales, pálida, alerta,
orientada, colaboradora, polipneica. T°: 36.7°C, FC: 90 x min., FR: 24 x min., TA: 110/75 =
mm Hg,
mucosas pálidas, con ulceras orales de pequeño tamaño, cuello sin ingurgita=
ción
yugular, faringe de aspecto usual sin estigmas de sangrado. Cardiopulmonar:
ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, reducción global del murmullo vesicul=
ar y
estertores en bases pulmonares, abdomen globoso no doloroso a la palpación =
RHA
presentes, presencia de edema ++/++++ en extremidades inferiores que deja
fóvea.
Datos paraclínicos iniciales: Leucocitos 22110 K/ul,
Hcto 23,9%, Hb 7,6 M/ul,
Plaquetas 445 K/ul, Neutrófilos 91,6%, procalci=
tonina
2 ng/dl, urea 58 mg/dl, creatinina 4,08 mg/dl; perfil hepático y electrolit=
os
dentro de rangos normales; gasometría: Ph 7,56;=
PO2
66,3 mm/Hg; SO2: 94,4%; HCO3: 25,1 mmol/L; BE 3,0 mmol/L.
Paciente con evidencia compromiso respiratorio y renal, los exámenes
indican un proceso infeccioso por lo que se inició tratamiento con
antibióticos: cefalosporina de tercera generación más quinolona respiratori=
a,
requirió de oxígeno suplementario por cánula nasal, en su evolución presenta
signos urémicos y sobrecarga hídrica persistente que no respondieron a
diurético por lo que se inicia terapia de reemplazo renal.
Con la mejoría del cuadro infeccioso evidenciada por disminución de =
los
valores de procalcitonina (1,27 ng/dl) se decide iniciar pulsos de
Metilprednisolona con mejoría de función respiratoria.
Se solicitan estudios inmunológicos: ANA y ANCA P positivos,
anticoagulante lúpico positivo moderado y complemento normal; se llega al
diagnóstico de síndrome Reno-Pulmonar debido a
LES con 3 criterios clínicos y 1 criterio inmunológico, con SLEDAI &=
gt;8
puntos, actividad lúpica alta.
Paciente se mantiene estable y con mejoría clínica importante por 7
días, posterior a lo cual presenta exacerbación del cuadro inicial y caída
crítica de la saturación de oxígeno a 70% con 5 lt de
O2, por lo que requiere mayor aporte de oxígeno a alto flujo,
evidencia de hipoxemia, repunte de valores de procalcitonina 7,24 ng/dl y
anuria, en la TAC reporta infiltrados intersticiales, se rota
antibioticoterapia a carbapenémico, presenta leve mejoría clínica al tercer=
día
del nuevo esquema antibiótico disminuyendo la dificultad respiratoria, nive=
les
de Procalcitonina en 2 ng/dl , por lo que se indica tratamiento inmunosupre=
sor
con Ciclofosfamida con recuperación progresiva .
Se realiza Biopsia Renal con diagnóstico de nefritis lúpica grado IV
proliferativa global difusa, a pesar de la terapia inmunosupresora instaura=
da y
remisión completa clínica respiratoria, hubo refractariedad en recuperación=
de
la función renal con dependencia de diálisis por lo que se decide transfere=
ncia
a hospital de tercer nivel para iniciar tratamiento con rituximab.
LES es considerada la enfermedad autoinmune con manifestaciones clín=
icas
y serológicas más diversas debido a que afecta a cualquier órgano. Además, =
es
definida por, la casi invariable, presencia de anticuerpos en sangre contra=
más
de un componente celular (Ramos, y otros, 2006). Los anticuerpos antinucleares (ANA) dirigidos a diferentes component=
es
nucleares están presentes en el 95% de los pacientes. El anticuerpo anti-
Por otro lado, las vasculitis son trastornos inflamatorios de las
paredes de los vasos sanguíneos que puede presentarse con varios síndromes
clínicos dependiendo de su capacidad para afectar vasos de diferente calibr=
e y
en diferentes sitios. (Ramos, y otros, 2006)
Se presenta el caso de paciente femenina de 34 años de edad que pres=
enta
manifestaciones pulmonares y renales englobadas en un SRP, como primera
expresión de una enfermedad autoinmune, confirmada por los criterios clínic=
os e
inmunológicos congruentes con LES y que además presenta un resultado positi=
vo
para ANCA p.
Para confirmar el diagnóstico de vasculitis se requieren criterios
clínicos, serológicos y estudios histológicos. Los ANCA son anticuerpos dirigidos frente a<=
span
style=3D'mso-spacerun:yes'> antígenos de los neutrófilos, hay tres
subtipos en función del patrón observado en la inmunofluorescencia indirecta
(IFI). El patrón de tinción puede ser citoplásmico o c-ANCA, perinuclear o
p-ANCA y atípico. (Morales, Cánovas, Caveroa, <=
span
class=3DSpellE>Auñóna, & Gutiérreza,=
2015)
Los pacientes que no cumplen con los criterios para vasculitis
sistémica, como en el caso presentado (debido a que no tuvo signos cutáneos
/púrpura, manifestaciones articulares, mialgias, asma, rinitis, sinusitis
crónica, etc.) y en los que la única causa identificable es la enfermedad
autoinmune de base, son considerados como vasculitis debido a LES.
En el caso particular de la paciente, se encuentran los títulos de A=
NCA
P positivos, que se elevan en el 4=
0-80 %
de la Poliangeitis Microscópica y en el 40% de =
la Poliangeitis granulomatosa eosinofílica, pero no cump=
le con
los criterios clínicos para estas entidades, es decir no se encuentren
elementos de fuerza que nos permitan diagnosticar paralelamente una vasculi=
tis.
Un tercio de pacientes con LES tienen ANCA positivos, no
necesariamente asociados a vasculi=
tis.
La positividad de ANCA en pacientes con LES parece marcar una predisposició=
n al
desarrollo de nefritis lúpica (NL), mayor actividad índice de complicacione=
s y
en general un peor pronóstico. (Tobar, Destruge,
Torres, & Santiago, 2018)
Galeazzi et al encontraron que de 566 pacientes con LES, el 16,4%
presentaron ANCA positivo (15,4% p=
-ANCA
y 1% c-ANCA); otros estudios indican un valor incluso más alto de hasta el
37,3%, predominantemente con p-ANCA positivos. (Tobar, Destruge,
Torres, & Santiago, 2018)
En este caso, se debe considerar que el inicio brusco de los síntoma=
s y
la inestabilidad de la paciente, produjo la demora de exámenes complementar=
ios,
obligando al personal médico a instaurar un tratamiento de emergencia.
El objetivo del tratamiento=
es
remover los anticuerpos circulantes para lo cual se utiliza como tratamiento
terapia inmunosupresora con variaciones en dependencia de la etiología
específica , en cambio el manejo general del SPR consiste en el manejo adec=
uado
de la vía aérea, monitoreo hemodinámico estricto, tratar de minimizar la
sobreinfección bacteriana, tromboprofilaxis. (<=
span
class=3DSpellE>Nath & Rajagopala, 20=
15)
Dentro del síndrome pulmón riñón, se considerada a la hemorragia
alveolar aguda como la manifestación con mayor mortalidad (30-50%) requirie=
ndo
un diagnóstico y manejo rápido. En este caso se llega al diagnóstico, en ba=
se a
la clínica, y la mejoría al instaurar tratamiento inmunosupresor, sin
confirmación con broncoscopía y lavado alveolar que son exámenes auxiliares=
en
el diagnóstico en los que se observa macrófagos cargados de hemosiderina (<=
span
class=3DSpellE>hemosiderófagos), Si se evidencia más de un 20% de 200
macrófagos positivos para siderina, se puede
diagnosticar HAD. Además nos ayuda a excluir otras causas de sangrado de ví=
as
respiratorias como malignidad, infecciones, etc
(Zamarrón, Barandica, Fernández, & Martínez,
2018)
Por otro lado, la afectación renal aguda requiere de especial atenci=
ón
por los valores de creatinina y el tiempo de evolución de la anuria. Presen=
ta
una lesión renal aguda con terapia sustitutiva de la función renal sin mejo=
ría
considerable y refractaria al tratamiento inmunosupresor.
En pacientes con nefritis lúpica clase III y IV, recomienda el
tratamiento con glucocorticoides acompañados de una de las siguientes opcio=
nes
terapéuticas: Ciclofosfamida o Micofenolato mofetilo
o micofenolato sódico con cubierta entérica. (Sociedad Española de Nefrolog=
ía,
2012) (Morales, Cánovas, Caveroa, Auñóna,
& Gutiérreza, 2015)
En esta paciente, se inicia con metilprednisolona, sin otro agente
inmunosupresor a la par, y no se prosigue con corticoide oral. Las guías
sugieren el uso de pulsos intravenosos de metilprednisolona (250-1.000 mg/d=
ía
durante 3 días consecutivos) ante la presencia en la biopsia de proliferaci=
ón extracapilar o en pacientes con deterioro agudo de la
función renal, junto con 0,5-1 mg/kg/día de prednisona. (Morales, Cánovas, =
Caveroa, Auñóna, &
El tratamiento de inducción debió iniciar también con ciclofosfamida=
o
micofenolato, debido a que la combinación de alguno de estos agentes inmuno=
supresores
más el corticoide mejoran sustancialmente el pronóstico en comparación con =
el
corticoide solo. (Sociedad Española de Nefrología, 2012)
El inicio brusco de los síntomas en forma de un SRP como presentación
inicial de LES dificultaron la identificación de factores de riesgo para el
desarrollo de esta grave patología. Sin embargo, la literatura menciona que
niveles bajos de complemento, índices de enfermedad elevados y títulos alto=
s de
AntiDNA se relacionan de manera estadísticamente
significativa con la presencia de manifestaciones pulmonares. (Alamoudi & Attar, 201=
5)
·&nb=
sp;
El manejo del SPR requiere un equipo multidisciplinario, el ingreso a
Unidad de Cuidados Intensivos está justificado. El papel del intensivista es
tratar el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y el inicio de terap=
ia
de sustitución renal de forma temprana con la finalidad de limitar las secu=
elas
respiratorias y evitar la progresión a falla renal crónica, pero sin dejar
atrás el manejo del choque séptico que es la principal complicación al inic=
iar
terapia inmunosupresora. Es importante señalar que según la revisión
bibliográfica existen pocas alternativas terapéuticas que modifiquen el
pronóstico, por lo que de forma obligada debe iniciarse a la brevedad terap=
ia
con esteroide sistémico y manejo inmunosupresor. (Guzmán, Villagómez, Ménde=
z,
Marín, & Trujillo, 2017)
· &nb=
sp;
El pronóstico del SRP tiene una tendencia bimodal, con un aumento de=
la
mortalidad en el primer año y otro alrededor del octavo año, las tasas de
recidiva son desde hasta el 15%. (Nath & Rajagopala, 2015)
Alamoudi, O., & Attar, S. (2015). Pulmonary manifestations in systemic l=
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PARA
CITAR EL ARTÍCULO INDEXADO.
Guacho Guacho, J. S., Pinos Cedeño, M. J., Cruz Castillo, Y.=
M.,
& Marín Molina, H. C. (2020). Síndrome reno-pulmonar por lupus eritemat=
oso
sistémico asociado a ANCA p: Un reporte de caso. Anatomía Digital, <=
i>3(4),
24-32. https://doi.org/10.33262/anatomiadigital.v3i4.1411
El artículo qu=
e se
publica es de exclusiva responsabilidad de los autores y no necesariamente
reflejan el pensamiento de la Revi=
sta An=
atomía Digital.
El artículo queda en propiedad de=
la
revista y, por tanto, su publicación parcial y/o total en otro medio tiene =
que
ser autorizado por el director de la Revista
Anatomía Digital.
[1] Médico Nefrólogo del Hospital Docente Ambato. Médico Docente de la
Universidad Técnica Ambato. js.guacho@uta.edu.ec
[2] Médico Internista del Hospital Docente Ambato. Médico Docente de la
Universidad Técnica Ambato. mj.pinos@uta.edu.ec
[3] Médico Internista del Hospital Docente Ambato. Médico Docente de la
Universidad Técnica Ambato. ys.cruz@uta.edu.ec
[4] Médico Residente de Medicina Interna Hospital Docente Ambato. mn_cristal@hotmail.com
www.anatomiadigital.org