Trauma
craneoencefálico grave en covid-19
María
Isabel Jara Jimbo.[1],
Gabriela Anabel Aguilar Albito. [2] & Alfredo Daniel Pucha Landacay. [3]
|
Abstract. Introduction:=
Cranioencephalic trauma includes any physical
injury or functional deterioration of the cranial content, secondary to a=
sudden
exchange of mechanical energy. According to severity in relation to its
Glasgow Scale, it is classified as Mild, Moderate and Severe. It frequent=
ly
causes cerebral contusion, lacerations, direct damage to the cranial nerv=
es
and hemorrhages located at the cortical and subcortical levels, its
resolution is surgical through Decompressive Craniectomy, its complicatio=
ns
include cerebral edema, intracranial hypertension and secondary cerebral
injuries of systemic cause. The onslaught of the coronavirus has taken ov=
er
the world, being on January 7, 2020, when the Chinese authorities identif=
ied
as the causative agent of the new outbreak of viral pneumonia a new type =
of
virus of the Coronaviridae family that has
subsequently been called SARS-CoV2-2019 . Objective: To socialize =
the
different clinical manifestations and complications that occur in patients
with TBI associated with Covid-19. Results: Cranioencephalic Trauma requi=
res
the immediate detection and correction of secondary complications of syst=
emic
origin that aggravate the primary injury in which currently it is necessa=
ry
to rule out covid-19 since the uncertainty of the diagnosis of Covid-19 t=
hat
is associated with another pathology could lead To an erroneous count of
COVID-19 deaths, especially because it presents nonspecific symptoms, the
different prognostic scales to predict its severity are moderately sugges=
tive
that they can guide our treatment, but they do not present good sensitivi=
ty
and their use is controversial as well. Established drug therapy holds gr=
eat
promise when applied early in the course of the disease, but its utility =
in
advanced stages may be questionable. It can occur in any individual witho=
ut a
common base pattern, so we cannot rule it out in any patient who comes to=
our
emergency service since it can be linked and aggravate any clinical or
surgical disease as exhibited in the present case. <=
b>Conclusiones:
In TBI, immediate access to brain tomography is vital for immediate and
timely management, since it depends on the access time to surgical
resolution, which impacts the patient's prognosis. Despite the pandemic p=
lus
the demand for patients, it has been shown that serious head trauma can be
adequately managed as long as coordination is maintained with the pre and
intrahospital health system. Keywords: Trauma, cranioencephalic, coronavirus,
SARS-CoV2-2019 |
|
Resumen. Introducción=
: El trauma craneoencefálico incluye cualquier le=
sión
física o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un
intercambio brusco de energía mecánica. según severidad en relación a su
Escala Glasgow, se clasifica en Leve, Moderado y Grave. Frecuentemente
provoca contusión cerebral, laceraciones, daño directo de pares craneales=
y
hemorragias ubicadas a nivel cortical y subcortical su resolución es
quirúrgica mediante Craniectomía Descompresiva, sus complicaciones incluy=
en
edema cerebral, <=
span
style=3D'mso-bookmark:_Hlk49671009'>hipertensión
intracraneal y lesiones cerebrales secundarias de causa sistémica. La
embestida del coronavirus se ha
apoderado del mundo siendo el 7 de enero de 2020 cuando las autoridades
chinas identificaron como agente causante del nuevo brote de neumonía vir=
al a
un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae
que posteriormente ha sido denominado SARS-CoV2-2019. Objetivo: So=
cializar
las diferentes manifestaciones clínicas y complicaciones que se presentan=
en
pacientes con TCE asociado a Covid-19. Resultados: El Trauma Craneoencefálico requiere
inmediatamente detectar y corregir complicacio=
nes
secundarias de origen sistémico que agravan la lesión primaria en las que en la actualidad se requiere descart=
ar
covid-19 ya que la incertidumbre del diagnóstico de Covid-19 que se colig=
a a
otra patología podría llevar a un recuento erróneo de las muertes de COVI=
D-19,
especialmente por que presenta clínica inespecífica, las diferentes escal=
as
pronosticas para predecir la severidad del mismo son medianamente sugesti=
vas
que pueden guiar nuestro tratamiento, pero no presentan buena sensibilida=
d y
su uso es controversial así mismo la farmacoterapia establecida es muy
prometedora cuando se aplica temprano en el curso de la enfermedad, pero =
su
utilidad en etapas avanzadas puede ser dudosa. Se puede presentar en
cualquier individuo sin un patrón de base en común, por lo que no podemos
descartarlo en ningún paciente que llegue a nuestro servicio de emergenci=
a ya
que puede ligarse y agravar cualquier enfermedad clínica o quirúrgica com=
o se
exhibe en el presente caso. Conclusiones: En el TCE el acceso inmediato a
tomografía de encéfalo es vital para el manejo inmediato y oportuno pues
depende del tiempo de acceso a la resolución quirúrgica lo que impacta al
pronóstico del paciente. A pesar de la pandemia más la demanda de pacient=
es
se demuestra que se puede manejar adecuadamente traumas craneoencefálicos
graves siempre y cuando se mantenga una
coordinación con el sistema de salud pre e intrahospitalario. Palabras claves:
Trauma, craneoencefálico, coronavirus, |
Intro=
ducción.
El Trauma Craneoencefálico se define como una lesi=
ón
física o deterioro funcional de contenido craneal secundario a un intercamb=
io
brusco de energía mecánica. Esta definición incluye conmoción, contusión,
hemorragia o laceración del cerebro, cerebelo y tallo encefálico. (Rozman, 2016).
Su clasificación según severidad, Glasgow, Leve,
Moderado y Grave, y en relación al daño causado: Lesiones primarias; causad=
as
por la fuerza involucrada en el trauma que se subclasifican en, Lesiones
primarias focales; localizadas en una región específica, por ejemplo: contu=
sión
cerebral, laceraciones, daño directo de pares craneales y hemorragias ubica=
das
a nivel cortical y subcortical, Lesiones primarias difusas; que ocurren por=
el
impacto del trauma, mecanismos de aceleración desaceleración, conmoción
cerebral y al daño axonal difuso.
Lesiones secundarias; injuria primaria, origen intracraneal o
extracraneal (Cruz 2019).
Actualmente se clasifican topográficamente las
lesiones asociadas al TCE, con la escala de Marshall (Charry, 2019) (Ver fi=
gura
N0 1)
Figura No 1 Clasificación de
Marshall para TCE basada en hallazgos tomográficos a la llegada del pacient=
e a
urgencias
|
CLASIFICA=
CION
TOMOGRAFICA DE MARSHALL O DEL TRAUMATIC COMA DATA BANK |
|||||
|
CATEGORIA=
|
DEFINICIO=
N |
CISTERNAS=
|
DLM |
LESION DE
TIPO MASA |
MORTALIDA=
D |
|
LESION DI=
FUSA
I |
Patología intracranea=
l no
visible |
Normales |
Ninguna |
Ninguna |
9,6% |
|
LESION DI=
FUSA
II |
Cisternas
presentes con desviación de líneas media 0-5mY/O: presencia de lesiones
densas de densidad alta o mixta no mayor a 25cc. Puede incluir fragmentos
óseos o cuerpos extraños. |
Presentes=
|
0-5mm |
Ninguna &=
gt;
25cc |
13,5% |
|
LESION DI=
FUSA
III (EDEMA) |
Cisternas comprimidas=
o
ausentes con desviación de línea media entre 0-5 mm.=
No hay lesiones altas o mista de densidad mayores de 25cc. |
Comprimidas o Ausente=
s |
0-5mm |
Ninguna > 25cc |
34,0% |
|
LESION DI=
FUSA
IV |
Desviació=
n de
línea media entre >5mm. Lesiones de densidad alta o mixta no mayores a=
25 cc. |
Comprimid=
as o
Ausentes |
>5 mm<= o:p> |
Ninguna &=
gt;
25cc |
56,2% |
|
MASA EVAC=
UADA |
Cualquier lesión
quirúrgicamente evacuada |
|
|
Ninguna > 25cc |
38,8% |
|
LESION TI=
PO
MASA NO EVACUADA |
Lesión de
densidad alta o mixta mayor a 25 cc no evacua=
da. |
|
|
Masa >=
25 cc |
52,8% |
=
Fuente:
=
Revista
Chilena de Neurocirugía 43: 177-182, 2017
La exploración neurológica en un paciente que ha
sufrido TCE debe ser minuciosa, el examen neurológico debe practicarse a
intervalos regulares y se tiene que incluir siempre el examen de pupilas y =
la
valoración del nivel de conciencia. Sus manifestaciones clínicas están
íntimamente relacionadas con las estructuras cerebrales afectadas en el
traumatismo, puede existir alteraciones del estado de conciencia, signos
neurológicos y alteraciones de las funciones vitales, los signos de alarma =
son:
focalidad neurológica, cefalea progresiva, vomi=
to en
proyectil, agitación psicomotora y convulsiones. (Ortiz, 2010.)
Su Fisiopatología regida por la Doctrina Monro-Kellie, predomina la valoración de presión intracraneal la cual está media=
da por
tres elementos: el parénquima cerebral que ocupa 80% del espacio intracrane=
al,
el líquido cefalorraquídeo (LCR) y el volumen sanguíneo cerebral (VSC), con=
un
10% cada uno; y se determina por el resultado de la suma de las presiones
ejercidas por los 3 compartimentos dentro del cráneo. La doctrina Monro-Kellie describe los principios que guían la
homeostasis de presión intracraneal normal. La hipotes=
is
establece que “si el cráneo está intacto, entonces la suma de los volúmenes=
del
cerebro, el líquido cefalorraquídeo (LCR) y el volumen de sangre intracrane=
al
es constante. (Brown,2016)
Las lesiones más frecuentes son: Fracturas de la base de cráneo que repr=
esenta
el 4% de los TCE y asocian un 25 %=
a
fractura del macizo facial o lesiones cervicales, fosa anterior el signo del
panda o mapache (equimosis periorbitaria), rinorragia, ceguera y anosmia. En fosa media: hemotímpano, otorragia, otorraqu=
ia,
hipoacusia, estrabismo y parálisis facial periférica. En la fosa posterior:=
el
signo de Battle que es hematoma en la apófisis =
mastoide y lesión del ix =
al xii pares craneales, Hematoma epidural: representa el
47% de lesiones y su fuente del
Lesiones menos frecuentes: Hematomas
Intraparenquimatosos: secundarios a una contusión cerebral con ruptura de v=
asos
sanguíneos. Generalmente ocurren en el lóbulo frontal y temporal, pero pued=
en
ocurrir en otras áreas del cerebro como el cerebelo o el tallo. Se pueden
presentar otros datos como alteraciones en el patrón respiratorio o hipoten=
sión,
aunque este último puede no ser consecuencia del TCE. La Lesión Axonal Difusa. Su localizació=
n es
más común en la región frontal y temporal. Es causante de los comas de más =
de
seis horas de evolución, En las lesiones difusas se incluyen las alteracion=
es
axonales, vasculares, hipóxicas y la congestión cerebral. Corresponde al 3.=
3%
de los TCE y la mortalidad global es de alrededor del 50% (Conolly,2010).
Su tratamiento se basa específicamente en la
resolución quirúrgica como la Craniectomía Descompresiva: que se define com=
o el
retiro de un gran fragmento óseo de la bóveda craneal, para incrementar el
espacio de acomodación cerebral dentro de su continente. Se han descrito tr=
es
tipos de abordajes para la descompresión intracraneana=
.
El abordaje frontal unilateral o bilateral, el abordaje temporal unilateral=
o
bilateral y el abordaje frontotemporoparietal q=
ue es
el más frecuente más durotomía y duroplastía,
se realiza en forma estrellada, se drenan colecciones o hematomas en caso de
ser necesario y se procede a duroplastía evitan=
do que
quede tensa y que esto vaya a limitar la expansión del tejido encefálico.
También se ha descrito la posibilidad de dejar la duramadre abierta, sin
realizar durorrafia o duro=
plastía.
(Starke,2017).
Al aumentar la PIC sobre el valor normal (20 mmHG), el tejido cerebral puede llevar a herniaciones=
, lo
que resulta en discapacidad o muerte . Es entonces cuando la craniectomía
descompresiva podría ser una opción en el manejo de estos pacientes. En la =
actualidad
hay pocos estudios prospectivos, randomizados q=
ue
recomiendan la CD en el TCE, se describen los estudios más mencionados en la
literatura mundial. (Brown, 2016)
La craniectomía descompresiva temprana. La CD temp=
rana
es aquella que se realiza en las primeras 24 horas, para el manejo de la HIC
refractaria. Con respecto al mejor momento para realizar una CD, existen dos
estudios: Akyuz en el 2010 y Wen
en el 2011,. Ambos compararon la CD temprana versus la CD tardía (realizada
después de 24 horas del trauma de cráneo). Akyus,
hizo un estudio observacional con 76 pacientes, en donde 40 pacientes se
operaron de forma temprana, encontrando que aquellos que fueron sometidos de
forma temprana a CD resultaron en un mejor pronóstico (GOS 4-5 el 50% de los
operados tempranamente versus un 27,8% de los operados tardíamente, p=3D 0,=
0018)
(3). Wen realiza un estudio prospectivo con 44
pacientes, de los cuales 25 se operaron de forma temprana y cuyos criterios=
de
inclusión fueron que el paciente no hubiera recibido terapia de
hiperventilación, tratamiento con barbitúricos o drenaje previo de LCR. La
diferencia en pronóstico y mortalidad en ambos grupos fue muy similar. Dada=
la
discrepancia entre estos dos estudios y la carencia de otros estudios
estadísticamente significativos, con respecto al tiempo óptimo de realizar =
la
cirugía, es que las últimas guías de la Fundación de Trauma Cerebral, no
incluyen recomendación alguna acerca del mejor momento para realizar la
descompresión intracraneana. (NEJM,2016)
Las principales complicaciones en el TCE incluyen
edema cerebral, hipertensión intracraneal y lesiones cerebrales secundarias=
de
causa sistémica. El edema cerebral se define como el aumento del parénquima
cerebral a expensas de líquido intersticial o intracelular, produciendo un
aumento de la PIC por efecto de masa. (López, 2019).
La hipertensión intracraneal es un estado patológi=
co
que se caracteriza por una adición de volumen a la bóveda intracraneal. La
presión intracraneal normal varía entre 3-15 mmHg. La
manifestación clínica de la elevación de la pic=
más
consistente es un descenso en el nivel de conciencia, lo que indica reducci=
ón
del flujo sanguíneo cerebral. (Cru=
z,
2019 ).
La embestida del coronavirus 2 asociado al síndrome
respiratorio agudo severo el (COVID-19) se ha apoderado del mundo en una
pandemia y ha desafiado la cultura, la economía y la infraestructura sanita=
ria
de su población. Se ha vuelto cada vez más importante que los sistemas de s=
alud
y sus médicos adopten un marco consolidado universal para reconoc=
er
la progresión por etapas de la enfermedad COVID-19 la asociación de esta
patología a toda enfermedad que pueda presentarse en un paciente sintomátic=
o o
asintomático para desplegar e investigar la terapia dirigida que probableme=
nte
salve vidas. (Intramed,2020)
El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal =
de
Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó sobre un grupo=
de
27 casos de neumonía de etiología desconocida, con una exposición común a un
mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuha=
n,
incluyendo siete casos graves. El inicio de los síntomas del primer caso fu=
e el
8 de diciembre de 2019. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas
identificaron como agente causante del brote un nuevo tipo de virus de la
familia Coronaviridae que posteriormente ha sido
denominado SARS-CoV-2, cuya secuencia genética fue compartida por las
autoridades chinas el 12 de enero. El
periodo de incubación medio es de 5-6 días, con un rango de 0 a 24 días (OMS
2020). El intervalo serial medio calculado en China con los primeros 425 ca=
sos
fue 7,5 días con una desviación estándar de ± 3,4 días (IC 95% ). El tiempo
medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas
cuando la enfermedad ha sido leve y 3-6 semanas cuando ha sido grave o crít=
ica.
El tiempo entre el inicio de síntomas hasta la instauración de síntomas gra=
ves
como la hipoxemia es de 1 semana, y de 2-8 semanas hasta que se produce la
muerte (OMS, 2020).
La actual pandemia provocada por el coronavirus
COVID-19 representa un buen ejemplo de infección vírica asociada a una
respuesta inflamatoria sistémica y activación de la coagulación en los
pacientes sintomáticos. las infecciones virales inducen una respuesta
inflamatoria sistémica acompañada de una «tormenta de citocinas», que provo=
ca
una alteración del balance entre los mecanismos pro- y anticoagulantes y el=
lo
favorece la disfunción endotelial, elevación del factor von
Willebrand y de factor tisular, promoviendo activación de los mecanismos de
coagulación. Las alteraciones de coagulación y complicaciones trombóticas s=
on
frecuentes en estos pacientes. En una serie retrospectiva que incluyó 183
pacientes reportaron que un 71,4% de los que fallecieron cumplían criterios=
de
CID, frente al 0,6% de los supervivientes. (OPS,2020)
Se han descrito alteraciones de las pruebas de
coagulación incluyendo aumento del dímero D (36-50%), prolongación del tiem=
po
de protrombina (30%) y tromboplastina parcial activado (TTPA) (16%) y
trombocitopenia (20-30%). Los pacientes infectados por este virus además de
desarrollar CID pueden presentar trombosis venosas y/o embolismo pulmonar, =
así
como arteriales, habiéndose descrito episodios de isquemia en los dedos de =
las
extremidades inferiores que pueden ocasionar gangrena. Resultados muy recie=
ntes
obtenidos a partir de pacientes en el área de Wuhan en China han demostrado=
que
el dímero D, un marcador de generación de trombina y de fibrinólisis,
constituye un índice pronóstico relevante de mortalidad. Dichos estudios
indican que niveles de dímero D superiores a 1000 ng/mL
se asocian con un riesgo 18 veces superior de mortalidad, hasta el punto de=
que
en la actualidad se incluyen en el screening de todo pacie=
nte
sintomático COVID-19 positivo. El hecho de que una coagulopatía esté presen=
te
en estos pacientes ha promovido que se planteen estrategias antitrombóticas,
sobre todo en los pacientes que ingresan en la UCI y/o muestran daño orgáni=
co o
episodios isquémicos como el descrito previamente; por ello, logramos compr=
ender
que la mala ventilación e hipoxemi=
a persistente,
aumentan la mortalidad. (OPS,2020)
Los criterios de sospecha clínica de covid-19 se
asocian con enfermedad respiratoria aguda (fiebre y al menos un signo/ sínt=
oma
de enfermedad respiratoria: tos, dificultad para respirar), e historial de
viaje o residencia a un país epidemiológico o una localidad del Ecuador que
informa transmisión comunitaria de COVID-19, durante 14 días antes del inic=
io
de los síntomas; Paciente con enfermedad respiratoria aguda y contacto con =
un
caso COVID-19 confirmado o probable (ver definición de contacto cercano) en=
los
14 días previos al inicio de los síntomas. (Jaen,2020)
Los criterios de riesgo para covid-19 en el
Ecuador, se ha establecido a pacientes
desde los 50 años (más de 60 años en datos internacionales). Mujeres
embarazadas, Inmunocomprometidos,
Comorbilidades: Hipertensión, obesidad, asma grave, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, fibrosis pulmonar, enfermedad renal crónica, diabetes,
enfermedad cardiovascular, cáncer, tabaquismo y enfermedad
cerebrovascular, Signos de Choque,=
SatO2 menor del 90% , Hemoptisis,
2 criterios de qSOFA, Evidencia de trastorno de la coagulació=
n.
(IESS, 2020)
Se los clasifica en paciente de manejo ambulatorio=
y
otro grupo amerita hospitalización, se inicia medidas de soporte Tromboprofilaxis,
Antibióticos en caso de sobreinfección, seguimiento con: Saturación =
<
90% a Aire Ambiente o soporte de oxígeno, control de Pa02/Fi02 < 300 (Qu=
ito:
< 210), Radiografía con infiltrados bilaterales, PCR: 10 veces valor nor=
mal,
Ferritina: 1.000 ng/ml, Dímero D: 10 veces del valor normal, LDH: 2 veces valor normal. Ingreso a UT=
I, se
considera cuando existe diagnóstico de COVID-19 severo definido por (uno o
más): Disnea, Frecuencia respiratoria ≥ 30 / min, Hipoxemia: PaO2 <=
; al
75mmHg o SatO2 < 93% a nivel del mar; en altura PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90%,PaO2/FiO2: < 300, Infiltrados
pulmonares > 50% campo pulmonar en 24 a 48 horas en radiografía, tomogra=
fía
y/o ecografía. (IESS, 2020)
Su Tratamiento involucra; Corticoides: Al inicio d=
e la
pandemia existía publicaciones sobre contraindicaciones. Su importancia ini=
cia
a mediados de abril cuando estudios hablaron sobre disminución de mortalida=
d,
En abril Critical Care
(2020) fue un ensayo clínico aleat=
orio
244 pacientes críticos usaron una =
dosis
equivalente a hidrocortisona 200 mg/día, buscaron Reducir la mortalidad a 28 días, pero n=
o se
describió claramente la población en estudio; Cruz (2020), c=
ohorte
retrospectivo, 463 pacientes, uso metilprednisolona 1mg /kg/ día, con reduc=
ción
de mortalidad 13,9 vs 23,9 % redujo mortalidad a los 28 días, pero las
complicaciones superaron a los beneficios; Zhikage
ye, (2020) en 330 pacientes crític=
os,
uso de corticoides, pero aumento mortalidad; Fadel
(2020) uso en 213 pacientes
metilprednisolona 0.5-1mg /kg/día x 3 días , se redujo días de hospitalizac=
ión
, pero no disminuye mortalidad. Existen guías de práctica clínica: Surviving sepsis campaing=
. Intensive care med(2020), en
relación a paciente Covid 19 y uso de corticoid=
e en
pacientes con hipoxemia, se indica metilprednisolona 0.5 y 1mg /kg x día por 7 días, pero se
encontró aumento en relación a pacientes con sobre infección
bacteriana más micosis invasivas q=
ue
reingresaban. RECOVERY, es un ensayo clínico aleatorio, que busco disminuir
mortalidad a los 28 días, la población utilizada fue 2104 pacientes, informo
que, el uso de Dexametasona 6mg cada 24 horas en terapia intensiva demostró beneficios en
población que recibió oxigeno ( Covid 19 modera=
do y
severa); Es decir, que no se recomienda uso en pacientes si apoyo de oxígen=
o ni
severidad leve por no encontrar beneficio. (Cared,2020) Anticoagulación: A nivel pulmonar, la importancia
radica por la formación de microtrombos, proble=
mas
como liberación de fibrina, elevación de Dinero D, con un inicio temprano de tendrá un imp=
acto
en mortalidad. Se recomienda uso de
heparina de bajo peso molecular en enfermedad severa siempre con Dimero D ma=
yor de 3
o elevación de fibrinógeno; además la
trombocitopenia es un factor de mal pronóstico de evolución y no se recomie=
nda
el uso de antiplaquetarios en este grupo de pacientes. Pero uso de profilaxis en pacientes con
antecedentes previos, factores de riesgo moderado y severo de trombo embolia
pulmonar, disminuye el riesgo de mortalidad a los 28 días. Se debe mantener=
la
anticoagulación previa, interacciones médicas, la duración de anticoagulaci=
ón
en pacientes con antecedentes de T=
EP /
trombosis asociado a catéter, se debe
mantener 6 semanas a 3meses=
,
para evitar muerte súbita post alta. Estudio de Mucha (2020) analizo valore=
s de
Dimero D para manejo de anticoagulación, encontró que con valor=
es
menores a 3 .0 ug / ml, se debe administrar
profilaxis con enoxaparina subcutá=
nea ,
siempre valorando injuria renal y demostró que con valores mayores a 3 ug /ml , se recomienda seguimiento con ecografía para
inicio de dosis de trombo profilax=
is,
heparinas intravenosa, o enoxaparina subcutánea.(Mucha,2020) Los antibióticos carecen de efectos antiviral, deb=
en
administrarse únicamente en casos de coinfección bacteriana, especialmente =
en
pacientes con neumonía comunitaria viral por SARS-Cov-2 que requiere
hospitalización; Sospecha de coinfección bacteriana en presencia de
leucocitosis, procalcitonina mayor a 1.50 ng/ml, radiografía de tórax con
infiltrados predominantemente unilaterales ;
Se recomienda no prescribir cefalosporinas de tercera generación por=
la
alta tasa de resistencia bacteriana reportada en nuestro país. Presentamos
Algoritmo de manejo sospecha de infección por sars-cov2 o covid-19 confirma=
do.
(Acuña,2020) (Ver Figura No 2). Según el Consenso multidisciplinario informado en =
la
evidencia sobre tratamiento Covid 19, evidencia=
otras
Recomendaciones que no se utilizaron en el presente caso pero que se encuen=
tran
enfrentando distintas controversias por lo que se creyó necesario mencionar
como lo son; Ivermectina, cloroquina, hidroxicloroquina, plasma convalecien=
te, rendesivir, tocilizumab.<=
o:p> Presentación de Caso. Se trata de paciente masculino de 26 años de edad =
de
estado civil soltero de profesión policía sin antecedentes de importancia recibido en la sala de
urgencias del Hospital IESS Loja, =
porque
hace 9 horas previo su ingreso es =
víctima
de accidente de tránsito en calidad de conductor de motocicleta, no se cono=
ce
detalles específicos de cinemática del accidente, posterior al mismo presenta deterioro inmediato y progresi=
vo del
nivel de conciencia por lo que personal paramédico procede a intubación
endotraqueal, hasta ser trasportado a esta casa de salud en código rojo, a =
su
ingreso en emergencia paciente orointubado, rec=
ibe
presión positiva con sistema bbm, con collar ce=
rvical
y férula espinal, presencia de sonda nasogastrica, se
evidencia equimosis palpebral izquierda con presencia de laceración a nivel=
de
región fronto parietal izquierda, cuello no valorable por presencia de
collar cervical, tórax campos pulmonares estertores
crepitantes bibasales, disminución de murmullo vesicular a nivel de base
izquierda, corazón ruidos cardiacos de tono e intensidad normofonetico,
no ruidos sobreañadidos, sincrónicos con el pulso, abdomen blando depresibl=
e no
doloroso a la palpación RHA disminuidos. Exámenes de Laboratorio. (Ver tabl=
a No1) Se realiza tac simple de tórax y de cráneo=
, en
la toografía de encéfalo se evidencia presencia=
de
hematoma subdural agudo frontotemporo parietal de lado izquierdo.(Ver imagen =
No1) Tabla
N° 1 Tac simple de tórax y de cráneo=
EXAMEN DIA 1 DIA 7 DIA 10 DIA 20 DIA 25 DIA 30 DIA 40 DIA 45 PCR 23,57 225,5 149 136,6 123 192 96 12 LEUCOCITOS 23,5 13,5 10,8 11 8,5 13,4 33,6 8,3 NEUTROS 22,83 11,4 7,68 8,03 7,7 11,14 27,5 5,21 LINFOCITOS 1,5 900 1,55 3,01 1,69 1,51 0,65 2,29 HB 15,67 11,5 10,5 8,9 9,3 10,5 15 11,8 HTO 47,5 32,7 31,1 27,6 27,3 31,1 49 36,5 PLAQUETAS 223 300 371 506 600 602 430 320 LDH 396 500 1000 573 400 347 270 300 FERRITINA 160,7 329 400 500 250 282 270 261 DIMERO D 7,19 4,2 3,17 2,5 1,5 2,76 UREA 18 20 22 19 50 91 65 11 CREATININA 0,87 0,77 0,7 0,65 1,3 3,9 1,9 1,2 GLUCOSA 73 AST 48 50 80 55 ALT 36 40 44 88 TP 13 14 TTP 28,9 31 INR 120 0,1 PROCALCITONINA 0,49 0,01 NA/K 134/4,7 GSA: PH 7,36 7,4 7,36 7,4 7,42 7,39 7,33 7,49 PCO2 29 30 33 31,7 31,2 32 31,3 45 PO2 170 80 73 40 135 45 55,6 70 HCO3 16,3 16 18,6 20 20 19 16 22 TROPONINA 46,4 COLESTEROL TSH 2,4 RTPCR-SARSCOV2 (+) (-) PRUEBA RAPIDA-IGM-IGG=
IGM +, IGG - IGM +, IGG- IGM+, IGG+ IGM-IGG- HEMOCULTIVO (-) H.RECTAL (-) Elaborado
por : Grupo de
investigación. Imagen
No1 Tac simp=
le
de tórax y de cráneo Fuente: As400 IESS-Loja. En tórax presencia de imágenes en vidrio deslustra=
do
subpleurales con áreas de consolidación a nivel de ambas bases pulmonares. =
(Ver
Imagen No.2A y 2B) A B Elaborado
por : Grupo de
investigación. En el ECOFAST en área no se observa presencia de
líquido a nivel de cavidad abdominal, no se evidencia presencia de líquido
pericárdico. Paciente en condición crítica con pronóstico reservado es
ingresado a nuestra unidad de cuidados intensivos. Paciente que permanece 45 días en cuidados intensi=
vos
ingresado por trauma craneocefalico grave,
concomitantemente presenta neumonía por covid-19, durante su estancia en UCI
con apoyo ventilatorio invasivo, sin apoyo vasopresor, se mantiene estable =
hemodinamicamente luego de ser intervenido por neuroc=
irugía
para craneotomía descompresiva frontotemporal
derecha más evacuación de
hematoma subdural agudo frontotemporal derecho además colocación de
catéter intracraneal (medición de presión intracraneal, recibió cuidados de=
neuromonitoreo con sensor de PIC y mantuvo controles =
de PIC
entre 9 -11, posteriormente se decide realizar vacación durante 12 horas de
sedación para valorar respuesta
neurológica, asiste a la ventilación mecánica, sin respuesta a la
estimulación dolorosa, se decide reiniciar sedación por asincronía
ventilatoria. se retira sensor de PIC por riesgo de neuro infección sin
complicación alguna, se decide realizar traqueostomía por intubación prolon=
gada
sin ninguna complicación con posterior acople ventilatorio, realiza episodi=
os
convulsivos por lo que inicia
anticomicial, paciente permanece estacionario por varios días se logra dest=
ete
progresivo y prolongado de sedoanalgesia pero permanece con estado neurológico <=
span
class=3DSpellE>secuelar con episodios de agitación psicomotriz, no conexiones con el medio, no obedece
órdenes y no responde al dolor, a las
72h paciente logra autonomía ventilatoria por lo que se logra destete
ventilatorio completo al momento c=
on
apoyo de oxígeno por mascarilla con buena tolerancia, =
hemodinamicamente
estable y con buena tolerancia a dieta, con micción y deposición espontanea=
por
lo que se decide pase a piso de clínica covid.<=
o:p>
En su recuperación en el piso de clínica durante su
hospitalización se mantiene con buena mecánica ventilatoria que permite
progresar su parte respiratoria y manejar oxígeno a bajos flujos, sin embar=
go
paciente se muestra comprometido neurológicamente ya que paciente presenta =
un
Glasgow 10/15, ( O:4 V:3 M:3).
Se mantiene con sonda nasogástrica y sonda vesical
durante 5 días posteriormente se somete a gastrostomía programada, sin
complicaciones, se logra destete de oxígeno a bajo flujo aportado por punta=
s nasales.
Recibió tratamiento a base ceftriaxona 2 gramos
Discusión.
En enfoque de nuestro caso clínico podemos deducir que los traumatismos
causados por el tránsito constituyen un impacto muy grave en cuanto a los
problemas de salud no solamente pública si no de desarrollo, es una de las
causas en las que muchos de los pacientes llegan a perder la vida casi 1,2
millones de personas cada año y resultan heridas o quedan discapacitadas en=
tre
20 millones y 50 millones. (OMS- Banco Mundial ,2016). En cuanto a la edad =
de
nuestro paciente destacamos que por lo general en las personas menores de 35
años es la primera causa de muerte y discapacidad (F. Alberdi, 2017).
Actualmente en el trauma craneoencefálico la
tasa de mortalidad está reflejada en 579 por 100.000 persona/año,
principalmente debido a caídas y/o accidentes vehiculares y esta puede estar
asociada al sexo (predominantemente en hombres), edad y/o país (más alta en
países en vía de desarrollo)
En Ecuador ocupa la cuarta causa de muerte según datos proporcionados p=
or
el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) y primera de discapacidad entre los sujet=
os
menores de 45 años con importantes consecuencias en el ámbito personal,
familiar y social
El traumatismo craneoencefálico grave por tránsito (TCEG), se asocia con
frecuencia a lesiones traumáticas y no traumáticas del sistema respiratorio,
que provocan una reducción de la presión arterial de oxígeno (PaO2) y reten=
ción
de dióxido de carbono, con necesidad de ventilación artificial mecánica (VA=
M)
para su corrección en la mayoría de los casos, la VAM permite utilizar
estrategias terapéuticas como la hiperventilación moderada y transitoria, p=
ara
lograr valores de presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) entre
30-35mmHg, que asociado mejoran parámetros como
PaO2, regula vasoconstricci=
ón cerebral,
presión intracraneal (PIC), permit=
iendo
un adecuado flujo sanguíneo cerebr=
al
(FSC) .
El síndrome de distrés respiratorio (SDRA) es una condición amenazante =
para
la vida, cuando el TCE es concomit=
ante
con SDRA, el manejo ventilatorio se hace complejo y difícil debido a que los
objetivos ventilatorios entran en conflicto entre sí. El manejo para este t=
ipo
de pacientes es prevenir las lesiones secundarias a la hipoxia, manteniendo=
una
adecuada perfusión cerebral y óptima oxigenación de las estructuras
intracraneales; he aquí la importancia de la ventilación mecánica la cual se
vuelve requisito en el manejo de pacientes con TCE severo.
En el trauma craneoencefálico, el 25% se acompaña de síndrome de distrés
respiratorio agudo, que se suele asociar a reacción inflamatoria sistémica,=
y
lleva al sistema respiratorio a una reducción de la tolerancia al estrés y
adicionalmente a un posible aumento de las complicaciones pulmonares asocia=
das
a la ventilación (VILI). Nuestro paciente llego a un Hospital de Segundo Ni=
vel
de la red de Salud Pública, y a pesar del momento se pudo concretar tratami=
entos
para mejorar su pronóstico ya que la ventilación de Alta Frecuencia Oscilat=
oria
ha demostrado mejoría en la oxigenación al momento de enfrentarse a un SDRA,
también comparativamente, tiene una menor incidencia de VILI respecto al ma=
nejo
ventilatorio mecánico convencional en los
valores de PaCO2 entre 31 y 35 mmhg, val=
or que
impacta en vasodilatación cerebral y modificación de la hemodinámica cerebr=
al
empeorando el pronóstico.
Los accidentes cerebrovasculares y las lesiones
cerebrales traumáticas tienen una alta prevalencia en todo el mundo y
siguen siendo motivos comunes de visitas al servicio de urgencias
Los pacientes mayores de 65 años son una cohorte creciente, para niveles
lesiónales similares tienen el doble de mortalidad que los jóvenes, debido =
a su
elevada comorbilidad y los tratamientos asociados” (Saavedra, 2020), siendo=
el
mismo otro punto en nuestro paciente su edad en 22 años y la no asociación a
enfermedades de base. En Ecuador en el 2018 en el Hospital Luis Vernaza se
estudiaron un total de 96 pacientes con diagnóstico de TCE grave, con una M=
e de
edad de 32,50 (RI 23,00 – 43,00).
El 28,1% (27/96) de los pacientes fueron mujeres y el 71,9% (69/96)
varones. La mediana de días de hospitalización en UCI fue de 9,00 (RI 6,00 –
15,00) días, en complicaciones se describen
Neurológicas: 32,3% (31/96) Respiratorias: 32,3 (31/96)
Cardiovasculares: 8,3% (8) Sepsis: 19,8% (19/96) Renal: 6,2% (6/96) Otros: =
1%
(1/96),y se determinó que la mortalidad en el
Hospital Luis Vernaza, en la UCI, los pacientes con TEC grave fue
del 29.2%. (López 2018).
Otras de las manifestaciones reportadas son los
trastornos motores, los cuales a su vez requieren de un preciso manejo por
parte del equipo de trabajo, con vistas a erradicarlo o limitar su afectaci=
ón
Cuando a lo expuesto deducimos que al recibirse a =
un
paciente joven con trauma craneoencefálico con estado de conciencia muy
deteriorado la literatura y estadísticas demuestran que este paciente tiene=
más
del 60% de probabilidad de recuperación un 40% de riesgo de lesiones
neurológicas en el SNC como; paraplejia etc. cuando se trata de un paciente=
con
compromiso pulmonar como; fumador, obeso, entre otras patologías el riesgo =
de
mortalidad asciende a un 50%. En la actualidad no solo debemos buscar estos
factores de riesgo sino la predominante patología que ha conmocionado al mu=
ndo
el covid-19, las lesiones fibrocicatrizales a n=
ivel
pulmonar causan en un paciente oxigeno dependencia e incluso la muerte, ade=
más
se busca factores como: edad más de 65 años biomarcadores; linfopenia.
Ferritina, LDH, Dimero D, sin embargo según est=
udios
realizados en (china) en pacientes jóvenes
existen muy poca incidencia de severidad, correlacionándose estrechamente con nuestro paciente, la estancia hospitalaria prolongada, se
relaciona con evolución estacionaria, y daño neurológico , por presiones
arteriales oscilantes, y periodos prolongado de hipoxemia, Los datos de la =
PIC
tienen gran valor pronóstico, de tal manera que la Hipertensión
Intracraneal se asocia al mal pron=
óstico
debido a la isquemia cerebral que causa,
En el Hospital Luis Vernaza en el 2018 , se estudió 96 pacientes un 31,3% de los pacientes con HIC
fallecieron. Un aspecto importante a señalar es que la PIC se monitoriza so=
lo
en un 44,8% de los casos, existiendo HIC en el 68,1% de los pacientes.
Esto nos debe obligar a reflexionar sobre el bajo
porcentaje de neuromonitorizados de nuestra UCI.
razón por la cual coincidimos con que nuestro paciente fue dado de alta
hospitalaria luego de 60 días en hospitalización con grave secuela neurológ=
ica,
considerando el arduo esfuerzo de personal médico por evitar estados de
descompensación señalamos que al tratarse a su vez de un paciente con
diagnostico covid – 19 denota un compromiso pul=
monar
vital para la recuperación de paciente ya que interfiere con el estado
fisiológico de oxigenación adecuada par aun paciente resumimos que el prese=
nte
caso debuto con traqueostomía sin embargo pese a la misma fue de importanci=
a el
destete completo y con autonomía ventilatoria para egreso del paciente que
conto con PCR negativo , la larga estancia hospitalaria con lleva a nuestros
paciente a múltiples intervenciones y procedimientos rutinarios implica el
riesgo de cuadros nosocomiales. Se debe enfocar en mejorar los protocolos de
atención y disponer de nuromonitorización conti=
nua en
terapia intensiva, teniendo mayor control de que parámetros que impactan en=
el
pronóstico de todos los pacientes.
Conclusiones.
·&nb=
sp;
A pesar de la pandemia más la demanda de pacientes=
se
demuestra que se puede manejar
adecuadamente traumas craneoencefá=
licos
graves siempre y cuando se mantenga una
coordinación con el sistema de salud pre e intrahospitalario.
· &nb=
sp;
Cuando en el TCE más Covid-19 existe persistencia =
de
leucocitosis. linfopenia progresiva y eosinopen=
ia son
criterios de falla terapéutica por lo que es ideal iniciar lo antes posible
cambio de terapia a tratamientos que mejoren la respuesta inmune para evita=
r la
hiperinflamación.
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PARA
CITAR EL ARTÍCULO INDEXADO.
Jara Jimbo, M. I., Agu= ilar Albito, G. A., & Pucha Landacay, A. D. (202= 0). Trauma craneoencefalico grave en covid-19. A= natomía Digital, 3(4), 6-23. https://doi.org= /10.33262/anatomiadigital.v3i4.1410
El artículo qu=
e se
publica es de exclusiva responsabilidad de los autores y no necesariamente
reflejan el pensamiento de la Revi=
sta An=
atomía Digital.
El artículo queda en propiedad de=
la
revista y, por tanto, su publicación parcial y/o total en otro medio tiene =
que
ser autorizado por el director de la Revista
Anatomía Digital.
[1] <=
span
style=3D'font-family:"Times New Roman",serif'>Universidad Nacional de Loja,
Facultad de Medicina Humana, Carrera de Medicina, Loja, Ecuador
[2] <=
span
style=3D'font-family:"Times New Roman",serif'>Universidad Nacional de Loja,
Facultad de Medicina Humana, Carrera de Medicina, Loja, Ecuador
gabbyaguilar094@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-4346-= 1742
[3] <=
span
style=3D'font-family:"Times New Roman",serif'>Universidad Nacional de Loja,
Facultad de Medicina Humana, Carrera de Medicina, Loja, Ecuador
aldaniellpl1922@hotmail.com
www.anatomiadigital.org