Pneumonia due to <=
span
class=3DGramE>ampicillin-resistant Haemophilus<=
/span>
Influenzae in a patient with COPD
Md. Andrea Geovanna Delgado Ludeña. [1]
Recib=
ido:
18-03-2020 / Revisado: 19-03-2020 / Aceptado: 20-03-2020 / Publicado:
03-04-2020
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Abstract. Haemophilus influenzae is a gram-negative coconut bacillus =
that
has the capacity to produce different serious and invasive colonizations including respiratory infections. Whe=
n a
patient presents risk factors such as chronic pathologies, mainly chronic
obstructive pulmonary disease, the association of pneumonia occurs
frequently, the latter being an acute infection of the pulmonary parenchy=
ma
that affects hospitalized patients or not and that is characterized by the
appearance of fever and / or respiratory symptoms, together with the pres=
ence
of pulmonary infiltrates on the chest radiograph. Its confirmatory diagno=
sis
requires the isolation of the microorganism and the treatment of first ch=
oice
to counteract the effects of this microorganism are beta-lactam antibioti=
cs, which
are less and less efficient, due to the resistance mechanisms of H.
influenzae. We present the case of a 68-year-old male patient with a hist=
ory
of COPD who was treated at the San Gregorio Clinic for a 48-hour picture =
of
the evolution of thermal rises and a nighttime cough concomitantly with t=
he
chills, profuse diaphoresis and malaise general. Antibiotic therapy begins
with poor clinical response at 72h, cultures are received, antimicrobial
resistance to ampicillin is identified, antibiotic rotates, favorable
clinical evolution is observed. Keywords: Haemophilus Influenzae, Pneumonia, Chronic obstructive
pulmonary disease, resistance. |
|
Resumen. Haemophilus<=
/span>
influenzae es un coco bacilo gramnegativo que=
tiene
capacidad de producir diferentes colonizaciones graves e invasivas entre
ellas infecciones respiratorias. Cuando un paciente presenta factores de
riesgo como patologías crónicas principalmente la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica la asociación de Neumonía ocurre frecuentemente, sien=
do
esta última una infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a
pacientes hospitalizados o no y que se caracteriza por la aparición de fi=
ebre
y/o síntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmona=
res
en la radiografía de tórax. Su diagnóstico confirmatorio requiere el
aislamiento del microorganismo y el tratamiento de primera elección para
contrarrestar los efectos de este microorganismo son los antibióticos
betalactámicos, los cuales son cada vez menos eficientes, debido a los
mecanismos de resistencia de H. influenzae. Se
presenta el caso de un paciente masculino de 68 años =
de
edad, con antecedentes de EPOC que fue atendido en la Clínica San
Gregorio por cuadro de 48 horas de evolución de alzas térmicas y tos de
predominio nocturno concomitantemente al cuadro escalofríos, diaforesis
profusa y malestar general. Se inicia antibioticoterapia con pobre respue=
sta
clínica a las 72h, se recibe cultivos se identifica resistencia
antimicrobiana a ampicilina se rota antibiótico se observa evolución clín=
ica
favorable. Palabras
claves: Haemophilus Influenzae, Neumonía, Enfermedad pulmonar obstructi=
va
crónica, resistencia. |
Intro=
ducción.
Según la Asociación Española de Pediatra (AEP), el Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es un patógeno humano obligado y es causa importante de infección bacteriana invasora en niños y adultos. Esta bacteria se divide en cepas encapsuladas o tipables y no encapsuladas o no tipables. Las cepas caps= uladas causan enfermedad invasora en personas de cualquier edad, pero sobre todo en menores de 5 años. Las cepas no tipables pueden producir también enfermedad invasora, pero por lo general lo que ocasionan = son infecciones mucosales en niños sanos y, ocasionalmente, enfermedad invasora en inmunodeprimidos. (Castro, 2006)
Antes de la introducción de la vacunación contra esta bacteria en tod= os los calendarios infantiles, Hib era la segunda causa de neumonías, sepsis y meningitis bacterianas en niños menores de 5 años de ed= ad. En el año 2015 fallecieron a causa de esta bacteria aproximadamente 29 500 = (18 400 - 40.700) niños menores de 5 años no infectados por el VIH a nivel mund= ial. Otras 1000 muertes más ocurrieron en niños infectados por el VIH. Esta cifr= a es un 90 % menor que la que se registró en el año 2000, y ello se debe a la implementación progresiva de la vacunación en prácticamente todos los países del mundo. Los fallecimientos en 2015 se produjeron fundamentalmente en paí= ses con bajos recursos. La mayor parte de la mortalidad infantil debida a esta bacteria es por neumonía (76 %). (Asociación Española de Pediatra, 2018)
Los fracasos vacunales son raros y deben ser investigados, por lo gen= eral se presentan más frecuentemente en niños con comorbilidades como: prematuri= dad, SD, VIH, neoplasias, etc. La prematuridad parece ser el principal factor de riesgo clínico que pudiera estar asociado a la ocurrencia de los fallos. Aproximadamente un 20% de las fallas es explicada por la presencia de estas comorbilidades, el resto se observa en niños sin antecedentes patológicos, = por lo cual el motivo de fallo merece un estudio más exhaustivo. (Angulo, 2016)=
Según la OMS, la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), es un tipo= de infección respiratoria aguda que afecta a los pulmones. Se transmite generalmente por contacto directo con personas infectadas. En países subdesarrollados, más de 4 millones de niños menores de 5 años mueren anualmente por esta causa más de 90% de las infecciones invasoras fueron asignables a Haemophilus i= nfluenzae b2. Entre los factores de riesgo para desarrollar Neumonía están: personas mayores de 65 años, tabaquismo, alcoholismo, inmunosupresión, tratamiento c= on esteroides y comorbilidades como cáncer, Diabetes Mellitus tipo 2, Insuficiencia Cardiaca congestiva y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). (Cosío, 2017)
La EPOC, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es una enfe= rmedad pulmonar progresiva y mortal, que predispone al individuo a exacerbaciones, enfermedades graves y gasto elevados por tratamiento. Los pacientes que pad= ecen patologías respiratorias crónicas como el EPOC, = poseen un sistema inmunitario pulmonar y de defensa local deficientes. Estas deficiencias sumadas a los efectos adversos del tratamiento, puede promover= a bacterias potencialmente patógenas como el H. influenz= ae, radiquen en el tejido pulmonar de forma alarmante, causando infecciones com= o la Neumonía (Huerta & Domingo, 2010).
Distinguir claramente una agudización de la EPOC, de un cuadro neumón= ico suele ser complicado basándose solamente en las características clínicas, ya que la fiebre, leucocitosis, presencia de esputo y la elevación de los reac= tantes de fase aguda son características que pueden ser comunes a ambas enfermedad= es.
El tratamiento antibiótico es muy importante en el manejo de las NAC = en pacientes con EPOC. Cuando hablamos de tratamiento antibiótico específico, = en las guías de tratamiento conjunto de la American Thora= cic Society y la Infectious Diseases Society of America (IDSA), se hace especial mención sobre la comorbilidad presente para poder prescribir el antibiótico específico. De esta manera se presentan algunas pautas: 1.- Si = las comorbilidades presentes son cardíacas, pulmonares, hepáticas o renales, o = si el paciente ha estado expuesto en los últimos 3 meses a tratamiento antibiótico, se recomendaría una fluorquinolona respiratoria o un antibiótico betalactámico más un macrólido. 2.- En las regiones con un porcentaje alto (> 25 %) de infección por Streptococcus pneumoniae resistente a macrólidos, se debería considerar el uso de un betalactámico mencionados más un aminoglucósido más una fluroquinolo= na antineumocócica (Huerta, 2010).
Presentación de caso
Se trata de paciente masculino de 68 años de edad, nacido y residente= en zona rural con bajas condiciones higiénico-sanitarias, agricultor, con antecedentes patológicos de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica diagnosticada hace 2 años actualmente sin tratamiento, también Tuberculosis Pulmonar diagnosticada hace 10 años recibió tratamiento durante 6 meses, Hipertensión Arterial actualmente en tratamiento con Losartán 100mg. Acudió= por presentar desde hace aproximadamente 48 horas antes de su ingreso y teniendo como causa aparente contacto con familiar con proceso respiratorio, alzas térmicas no cuantificadas y tos húmeda de predominio nocturno, productiva, persistente de gran intensidad con expectoración verdosa, concomitantemente= al cuadro presenta escalofríos, diaforesis profusa y malestar general.
Examen físico
TA: 90/60 mmHg; FC: 105 lpm, FR: 26 rpm; SaO2: 92% con oxígeno = por mascarilla con FiO2 52%; T: 39.5°
Paciente álgico, hipotenso, disneico,
Ingresa a cuidados intermedios en condición crítica, con monitorizaci= ón permanente, y apoyo de oxigeno por mascarilla a= 8L se realizan exámenes de laboratorio en donde se evidencia leucocitosis, con neutrofilia, PCR: 96.0, procalcitonina: 28.85; enzimas pancreáticas elevadas amilasa: 12= 07.04, lipasa: 344.72, transaminasas elevadas, fosfatasa alcalina 430, hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta, función renal conservada, ligera hipoproteinemia. GSA: pH: 7.60 PCO2: 22.06 PO2: 58 BEECF: -17.20 HCO= 3: 9.34; y se realiza radiografía de tórax: impresión diagnóstica de neumonía, EPOC, hiperinsuflación pulmonar.
Scores:
Quick SOFA: 2 puntos Mortalidad inicial: 6%
Puntaje CURB-65: Grupo de riesgo moderado: 6,8% de mortalidad a los 30 días
Evoluciones
Paciente permanece hospitalizado durante 7 días, en exámenes complementarios iniciales se evidencia glóbulos blancos: 13432; neutrofilos: 78%; linfocitos: 21%; hematocrito: 45%: hemoglobina: 15; pcr: 96; procalcitonina: 28.85; gasometría arterial: ph: 7.60 pco2: 22.06 po2: = 58 beecf: -17.20 hco3: 9.34; paciente es ingresado en condición critica, con monitoreo permanente y a= poyo de oxigeno por mascarilla con oxígeno a 8 litro= s para saturaciones mayores a 90% se inicia antibioticoterapia endovenosa a base de ampicilina más sulbactam y claritromicina más hidrocor= tizona, n-acetilcisteina, nebulizaciones y seretide inhalador; por proceso infeccioso agudo de f= oco pulmonar agravado por patologías de base.
A las 72h de haber iniciado antibióticoterapia paciente presenta evolución poco favorable con persistencia de picos febril= es, hiporexia, somnolencia y malestar general, no se logra disminución progresi= va de apoyo de oxígeno, se obtienen resultados de laboratorio: urocultivo negativo, coprocultivo negativo, hemocultivo: haemophi= lus influenzae no capsulado resistente a penicilina= s: ampicilina, amoxicilina, ampicilina sulbactam, y sensibilidad intermedia a macrólidos; razón por la que se decide rotar a antibio= tico multimodal a ceftriaxona más levofloxacino, con lo cual se mantiene hasta el alta con respuesta y evolución favorable.
En su quinto día de hospitalización paciente hem= odinamicamente estable, con buena respuesta general; se evidencia disminución en la formula blanca, leucocitos: 9.659 neutrófilos: 56% linfocitos: 39%, PCR: 12.0, PCT: 8.92, al examen físico mejor entrada de aire en campos pulmonares. Con apoy= o de oxígeno por bigotera nasal a 2L. macrodinamia estable, microdinamia conservada con diuresis h= oraria adecuada. gasometría arterial: ph 7.48 y pco2 3= 4.1, po2 62, sato2 90%, hco3 23.0 beecf: 12. sodio: 141mmol/l. al momento con adecuada función renal diuresis horaria de: 1.9 ml/kg/h
durante su séptimo día de hospitalización paraclínicos de control reportan leucocitos: 8761 neutrófilos: 51%; linfocitos: 47%, PCR: 6.0, PCT: 0.12; Pacie= nte hemodinamicamente estable, sin alzas térmicas, no diaforesis ni escalofríos con tensión arterial media de 96 mmhg, función renal conservada por lo que se decide alta con indicaciones de tratamiento clínico ambulatorio y seguimiento por consulta externa.
Discusión
Haemophilus influenz= ae tipo b era el responsable 90-95% de los casos de enfermedad invasiva en men= ores de 5 años hasta la introducción de la vacuna conjugada en 1989, (AEP, 2019) siendo en la actualidad excepcional en adultos por lo que dada la gravedad = de esta infección, la rareza de su presentación que puede comprometer la vida del paciente, los insuficientes casos reportados y publicadas en nuestro país, = el progresivo aumento de cepas de Haemophilus influenzae tipo b resistentes a la ampicilina, y sobr= e todo la posibilidad actual de prevenirla, conducen al interés de la revisión de = sus características epidemiológicas y clínicas con una puesta al día del tratamiento. (Cosío, 2017)
Esta bacteria puede colonizar el tracto respiratorio por largos perio= dos y alcanzar el torrente sanguíneo, lo que llevaría a una bacteriemia que pue= de provocar incluso shock séptico. Lo cual se corrobora con la presentación clínica de nuestro paciente que se muestra con shock séptico de foco respiratorio evidenciado rápidamente por la Hipotensión más Leucocitosis más elevación de indicador pronóstico de sepsis la procalcitonina y qSOFA de 2 puntos. (Moreno,2018)
Se ha registrado un cambio de la epidemiología de la enfermedad invas= iva con un aumento de la incidencia en adultos mayores de 65 años. Lo que se corrobora con el presente caso clínico en el que la edad de nuestro paciente es de 68 años así mismo se ha descrito que este aumento de incidencia se debe a cepas no tipables y que se asocia a adultos con comorbilidades entre las principales pacientes con EPOC, lo que también se evidencio en este caso por lo que parece necesa= rio profundizar en estudios sobre esta enfermedad en la población adulta, y ten= erla en cuenta en el diagnóstico diferencial para un tratamiento antibiótico pre= coz, ya que, en este grupo, las tasas de mortalidad no son nada desdeñables 20%. (Angulo, 2016)
Debido a que el tratamiento para la enfermedad invasiva severa no pue= de ser retrasado, mientras se espera por el cultivo y antibiograma se instalan tratamientos empíricos, por lo cual es muy importante conocer la sensibilid= ad antibiótica local de este patógeno. En nuestro medio el germen más frecuent= e es el Streptococcus pneumonia= e el mismo que menciona la literatura descrita en la OMS sin embargo también menciona en segunda instancia Haemophilus influenzae de tipo b, El virus sincitial respiratorio= , Pneumocystis jiroveci (OM= S, 2019). En el presente caso el germen que se aislo en el cultivo fue Haemophilus influenzae de tipo b el tratamiento empírico que se había instaurado previo inicio de antibiótico doble esquema conampicilina más sul= bactam y claritromicina sin embargo cede parcialmente el cuadro con persistencia de persistencia de picos febriles, decaimiento y malestar general lo que se as= oció a que Hib presentaba resistencia a penicilinas y sensibilidad intermedia a macrólidos por lo que se rota antibiótico con posterior evolución favorable= .
En 1974 se reportó por primera vez una cepa de H. influenzae
resistente a ampicilina, investigación posterior demostraría que esta
resistencia se debía a la producción de â lactamasas.
Posteriormente se encontró resistencia a otros antibióticos, esto se ha
estudiado en todo el mundo, pero los estudios en Latinoamérica son muy pocos según un estudio realizado en el 2006 en Perú se demost=
ró
que la sensibilidad a los antibióticos comúnmente usados fue: ampicilina 73=
%, cloramfenicol 78%, ceftriaxona 77% y penicilina 67%. =
La
mayor resistencia fue para cotrimoxazol 63% y azitromicina 38% mientras que=
la
mayor sensibilidad correspondió a levofloxacino 100%
El uso inadecuado de antibióticos ha llevado a que diferentes bacteri= as adquieran resistencia a diversos antibióticos. En el caso del Haemophilus influenzae, la resistencia a antibióticos considerados de primera línea para el tratamient= o de la Neumonía como la ampicilina se encuentra aparentemente en incremento. Existen estudios en otros países que mencionan una resistencia de hasta 40%= a ampicilina (OMS,2019) es por ello que se recomie= nda profundizar este tipo de estudios para conocer la sensibilidad antibiótica = más alta y las resistencias que van adquiriendo en nuestra localidad los patóge= nos causales de Neumonía.
Conclusiones.
· =
La enfermedad pulmonar obstruct=
iva
crónica debe ser considerada como factor de riesgo para resistencia antibió=
tica
en el paciente con neumonía debido a la predisposición para infecciones
recurrentes del tracto respiratorio inferior.
· =
La resistencia antibiótica es un
fenómeno biológico natural que en los últimos años ha tomado gran impacto en
las patologías infecciosas por gérmenes multiresistent=
es
que requieren tratamientos antibióticos más agresivos con antibióticos de
amplio espectro.
· =
En pacientes que cursan con pat=
ología
infecciosa aguda es necesario tomar muestras para cultivo y antibiograma, ya
que en los últimos años la resistencia antibiótica es un problema creciente=
que
debemos preveer ante posibles fracasos terapéut=
icos.
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PARA
CITAR EL ARTÍCULO INDEXADO.
Delgado Ludeña=
, A.
G., Jara Jimbo, M. I., Pacheco Ludeña, J. E., Vicente Pérez, G. del C., &am=
p;
Pacheco Correa, L. (2020). Neumonía por Haemophilus Influenzae resistente a ampicilina en paciente con EP=
OC. Anatomía
Digital, 3(2), 68-76.
https://doi.org/10.33262/anatomiadigital.v3i2.1183
El artículo que se publica es de
exclusiva responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan el
pensamiento de la Revista Anatomía
Digital.
El artículo qu=
eda
en propiedad de la revista y, por tanto, su publicación parcial y/o total en
otro medio tiene que ser autorizado por el director de la Revista Anatomía Digital.
[1] Universidad Estatal de Milag=
ro,
Facultad Ciencias de la Salud, Carrera de Enfermería, Milagro, Ecuador,
agdelgado@unemi.edu.ec
[2=
]
Universidad Estatal de Milagro, Facultad Ciencias de la Salud, Carrera de
Enfermería, Milagro, Ecuador, mijara@unemi.edu.ec
[3=
]
Universidad Estatal de Milagro, Facultad Ciencias de la Salud, Carrera de
Enfermería, Milagro, Ecuador, jepacheco@unemi.edu.ec
[4=
]
Universidad Estatal de Milagro, Facultad Ciencias de la Salud, Carrera de
Enfermería, Milagro, Ecuador, gcvicente@unemi.edu.ec
[5=
]
Universidad Estatal de Milagro, Facultad Ciencias de la Salud, Carrera de
Enfermería, Milagro, Ecuador, lpacheco@unemi.edu.ec
www.anatomiadigital.org
=
Vol.
3, N°1, p. 68-76, abril-junio, 20