Characterization of human immunodeficiency Virus
infection in the Hospital
Ameinjeiras
Brothers, 2002-2007
Lourdes
María Velázquez Lores[1], =
Grey
Marilú Andrade Tacuri [2],<=
/span> Gabriela Gricel Triana
Santana[3] & Joselyn Aideé Ay=
ala
Briones [4]
Recibido: 10-02-2019 / Revisado: 15-0=
2-209
/Aceptado: 04-03-2019/ Publicado: 27-04-2019
Human
immunodeficiency virus infection is a global epidemic that affects more tha=
n 40
million people worldwide, with a high rate of morbidity and mortality due to
opportunistic diseases associated with advanced stages of the disease. In C=
uba
the incidence of this infection is 9.9 x 100000 inhabitants and the prevale=
nce
of 0.09%, being the lowest records in the Caribbean area.
A retrospect=
ive,
observational and descriptive study was conducted to know the clinical and
epidemiological characteristics of the group of patients diagnosed with the
human immunodeficiency virus between 2002 and 2007 in the Hermanos Amejjeir=
as
hospital.
In the cente=
r,
80 cases were diagnosed that were confirmed in the reference laboratory
(LISIDA), 58 on an outpatient basis and 22 admitted. In 2007, 25% of the
patients in the sample were diagnosed, the period with the highest number of
cases. The most important epidemiological elements were: the male sex and t=
he
origin of the City of Havana. The most frequent clinical symptoms were:
lymphadenopathy (58.3%), weight loss (58.3%), asthenia (50%) and diarrhea
(41.3%). Nine patients with acute retrovirosis were diagnosed, 9 with AIDS
stage and 4 with asymptomatic carrier.
The diseases
related to AIDS that were diagnosed in this series were: Pulmonary tubercul=
osis
(2 cases), HIV wasting syndrome (2 cases), Burkitt high-grade non-Hodgkin
lymphoma (1 case), disseminated candidiasis (1 case), Pneumocystis carinii
pneumonia (2 cases) and cerebral toxoplasmosis (1 cases).
Resumen.
La
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana es una epidemia mundi=
al
que afecta a más de 40 millones de personas en todo el planeta, con un alto
índice de morbilidad y mortalidad por enfermedades oportunistas asociadas a
estadios avanzados de la enfermedad. En Cuba la incidencia de esta infecció=
n es
de 9.9 x 100000 habitantes y la prevalencia de 0.09%, siendo los registros =
más
bajos del área del Caribe.
Se
realizó un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo para conocer =
las
característica clínicas y epidemiológicas del grupo de pacientes diagnostic=
ados
con el virus de la inmunodeficiencia humana entre los ańos 2002 al 2007 en =
el
hospital Hermanos Amejjeiras.
Se
diagnosticaron en el centro 80 casos que fueron confirmados en el laborator=
io
de referencia (LISIDA), 58 de forma ambulatoria y 22 ingresados. En el ańo =
2007
se diagnosticaron el 25% de los pacientes de la muestra, siendo el periodo =
de
mayor número de casos. Los elementos epidemiológicos de mayor importancia
fueron: el sexo masculino y la procedencia de la Ciudad de la Habana. Los s=
ín-
tomas clínicos más frecuentes fueron: linfadenopatías (58.3%), pérdida de p=
eso
(58.3%), astenia (50%) y diarreas (41.3%). Se diagnosticaron 9 pacientes con
retrovirosis aguda, 9 en estadio SIDA y 4 como hallazgo en periodo de porta=
dor
asintomático.
Las
enfermedades relacionadas con SIDA que se diagnosticaron en esta serie fuer=
on:
La tuberculosis pulmonar (2 casos), el síndrome de desgaste por VIH (2 caso=
s),
Linfoma no Hodgkin de alto grado tipo Burkitt (1 caso), candidiasis dise-
minada (1 caso), Neumonía por Pneumocistys carinii (2 casos) y toxoplasmosis
cerebral (1 casos).
Palabras claves: VIH I, VHI II, SIDA,
Seropositivos, Linfocitos TCD4, Elisa
Introducción.
El Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) se diagnosticó por primera vez al inicio=
de
la década de los 80 del siglo xx y su agente causal, un virus de la familia=
de
los retrovirus, y fue aislado en 1982, tomándose uno de los azotes más temi=
bles
de la humanidad en los últimos veinte ańos. Hasta la fecha, 40 millones de
personas en el mundo han adquirido la infección y 16 millones han fallecido
después de dos décadas de estudio y manejo de pacientes con infección por el
VIH se ha avanzado notablemente en el conocimiento del agente causal, los
modelos de la enfermedad, estrategias de prevención y tratamiento. La
vigilancia epidemiológica debe concentrarse en los grupos con conductas de
riesgo y la ne pesquisa de casos nuevos debe ser continua con el objetivo
fundamental de detectar pacientes en estadios iniciales de la infección lo =
que
permite llevar a cabo acciones de prevención y brindar una atención médica
adecuada. La epidemia cubana se ha caracterizado por.
ˇ =
Detección inicial de personas que adquirieron la infecció=
n en
el extranjero y sus parejas sexuales en cuba, dando inicio a la transmisión
autóctono.
ˇ =
Identificación de un foco de transmisión entre hombres que
tienen sexo con hombres (hsh) en la región central del país, que aportó una
importante cantidad de casos del sexo masculino y que inicia la transmisión
sexual entre individuos con conducta sexual de riesgo.
ˇ =
Progresiva detección de individuos infectados, que, según
estudios
realizados, pertenecen a grupos vulnerables con conducta sexual y so=
cial
de riesgo, con cambios frecuente de parejas y muy baja percepción del riesg=
o.
ˇ =
Es una epidemia =
de
baja transmisión, autóctona y con una mayor detección en grupos nucleares l=
as
mayores tasas de detección acumulada se observan en provincias
centrooccidentales
El Hospital br=
inda
atención a una gran parte de la población de los municipios centro habana y
habana vieja, además de asumir el estudio de un número elevado de pacientes=
de
otros municipios de la capital, donde las tasas de infección son superiores=
a
la nacional por lo que decidimos hacer un estudio sobre el estado de la
infección VIH/SIDA en el centro entre los ańos 2002- 2007 a fin de evaluar =
la
importancia y frecuencia del diagnóstico en un nivel terciario de atención y
trazar nuevas perspectivas en el trabajo de pesquisaje y manejo de esta
infección.
Marco Teórico
El síndrome de
inmunodeficiencia humana (VIH), está definido por una ser de enfermedades
oportunistas asociadas a la inmunodepresión que están relacionadas con el
efecto que produce el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), en el sistema
inmunológico.
El (VIH), infe=
cta
al organismo mediante tres vías; las relaciones sexuales desprotegidas, la
exposición directa de piel no intacta y mucosas a sangres contaminadas u ot=
ros
derivados, dentro de los que tenemos el intercambio de jeringuillas y aguja=
s, y
la exposición ocupacional, y la tercera vía es la madre infectando al feto
durante el embarazo, en el momento del parto, u a través de la lactancia
materna, conocida como trasmisión materno infantil o trasmisión vertical.
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH), es un retrovirus humano que pertenece al gé= nero de los lentivirus, con la característica de infectar y replicarse en una am= plia de células humanas del sistema inmunológico, donde se encuentran los linfoc= itos TCD4, el sistema monocitomacrofogo, y microglias en el sistema nervioso central, siendo la infección del linfocito TCD4 (auxiliador y reparador), la que produce los efectos más catastróficos en las respuestas inmunológicas.<= o:p>
El linfocito T=
CD4,
juega un papel central en la activación y mantenimiento de las respueta
inmunológica, regula la respuesta de otras células que incluyen el complejo
manocitomacrófago, células T citotoxicas (TCD8), las células B productoras =
de
anticuerpos, que permite deducir el deterioro del funcionamiento o la
disminución de cantidad del número del TCD4, trae consecuencias fatales par=
a el
sistema inmunitario del organismo humano, que conduce al individuo a las se=
vera
inmudeficiencia, que lo lleva a padecer las diferentes enfermedades
oportunistas definitorias del SIDA,
La era del SIDA
empezó el 5 de junio del ańo 1981, cuando el Center For Disease control and
prevention (centro para la prevención y control de las enfermedades), de
Estados Unidos convoco una conferencia de prensa donde describió 5 casos de
neumonía por Pneumocytis Cariniis en los Angeles. Al mes siguiente se
constataron varios de sarcomas de Kaposis, un tipo de cáncer de tipo de pie=
l;
las primeras constataciones de estos casos fueron realizadas por el doctor.
Michael Gottlieb de Sa Francisco.
Pese a que los
médicos conocían tanto la neumonía por Pneumocytis Cariniis, como el sarcom=
a de
Kaposis, la aparición conjunta de ambos en varios pacientes les llamo la
atención. La mayoría de los pacientes eran homosexuales sexualmente activos,
muchos de los cuales sufrían de otras enfermedades crónicas que más tarde se
identificaron como infecciones oportunistas. Las pruebas sanguíneas que se
realizaron a estos pacientes mostraron que carecían del número adecuado de =
un
tipo de células sanguíneas llamadas TCD4, gran parte de los pacientes murie=
ron
en pocos meses.
En un principi=
o se
identificó a la población homosexual, como víctima de la deficiencia inmune=
, la
prensa comenzó a llamarla la peste rosa, aunque pronto se hizo notar que
también la padecía los emigrantes Haitianos en los Estados Unidos, los usua=
rios
de drogas intravenosas, los receptores de trasfusiones sanguíneas, y las
mujeres heterosexuales; la nueva enfermedad fue bautizada oficialmente en el
ańo 1982 con el nombre de Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Metodologia.
El algoritmo
diagnóstico de la infección VIH/SIDA en nuestro país establecido por el
Programa Nacional de Prevención y Control de la infección por el VIH y el S=
IDA
se establece de la siguiente forma:
PROGRAMA DE
PESQUISAJE > ELISA + LABORATORIO NACIONAL POSITIVO DE REFERENCIA e Donan=
tes
de sangre (2 MUESTRAS) (LISIDA) e Infecciones de transmisión sexual + Capta=
dos
e Gestantes e Contactos de seropositivos ELISA e Sospecha clínica | o WESTE=
RN
BLOT
REGISTRO NACIO=
NAL
DE SEROPOSITIVOS *POSITIVO
A la primera
muestra recogida en la Red Nacional de Laboratorios se le realiza UMELISA H=
IV
1-2 RECOMBINANTE, por el equipo SUMA. Este es un ensayo inmunoenzimático
indirecto de segunda generación, para la detección de anti- cuerpos al VIH =
1 y
VIH 2, que emplea, como antígenos de captura a gp120, gp41 y p24, proteínas
representativas de la envoltura y núcleo del virus VIH 1 así como el antíge=
no
gp36, proteína de la envoltura del VIH 2, obtenidas por métodos re-
combinantes. ** *? Las muestras que resultan ELISA reactivas por segunda vez
son enviadas al Laboratorio Nacional de Referencia donde la muestra es some=
tida
a una prueba adicional de ELISA de distinto principio y antígeno. Si se rep=
ite
la reactividad se efectúa el ensayo de Western Blot (WB) para la detección =
de
anticuerpos para el VIH 1 y si éste es positivo, se solicita una segunda
muestra para verificar el diagnóstico. Si el WB resulta negativo o
indeterminado se realiza WB para VIH 2 y si es positiva se solicita una seg=
unda
muestra para confirmación. De ser negativo este ensayo para VIH 1 y 2 se
concluye como negativo.
La muestra a
estudiar fue la siguiente: Se tomaron todos los casos positivos de ELISA-VIH
del Laboratorio de Micro- biología de nuestro hospital entre los ańos 2002 =
al
2007 basado en los registros que lleva este Laboratorio
Se tomaron tod=
os
los casos confirmados en el Laboratorio de Referencia Na-cional procedentes=
del
Hospital Hermanos Ameijeiras entre los ańos 2002 y 2007
A los casos que
han sido diagnosticados durante un ingreso hospitalario, se le confeccionó =
un
modelo de recolección de datos (Anexo 1) con vistas al estudio del cuadro
clínico- epidemiológico en el momento del diagnóstico Con los datos obtenid=
os
se procedió al análisis y relación de acuerdo a la importancia de los mismo=
s a
fin de reflejar una información detallada del estado de la infección VIH/SI=
DA
manejada en el hospital Ameijeiras entre los ańos 2002-2007. El análisis
estadístico se realizó por cálculos de la t de Students; además de utilizar=
el
análisis descriptivo para la mayoría de las variables.
Resultados.
Durante los ań=
os
analizados, entre 2002 y el 2007 el Hospital Hermanos Ameijei- ras hizo
diagnóstico de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) =
en
80 pacientes. La distribución de casos por ańo de diagnóstico se muestra en=
el
Gráfico 1, siendo el ańo 2007 el de mayor número, con 20 pacientes confirma=
dos,
para un 25% del total de los casos, aunque desde el ańo 2003 el número tota=
l de
pacientes diagnosticados superó en más de 100 casos el reporte de los ańos
anteriores. De acuerdo a la estadística del país a partir del ańo 2003, se
observó un incremento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia,
siendo más notable en el ańo 2007. El reporte anual de la Dirección Naciona=
l de
Epidemiología del MINSAP ha informado desde 1996 un lento crecimiento de los
casos seropositivos al VIH, alcanzando la cifra de 942 nuevos diagnósticos
durante el 2006 y 817 durante el ańo 2006 en el país, por lo que nuestros
resultados coinciden con el registro nacional.
Tabla N° 1
|
N° Caso |
Ańo |
% |
|
7 |
2002 |
8.75 |
|
7 |
2003 |
8,75 |
|
12 |
2004 |
15 |
|
15 |
2005 |
18.75<=
/span> |
|
19 |
2006 |
23.75<=
/span> |
|
20 |
2007 |
25 |
|
80 |
Total<=
/span> |
100% |
Fuente:
Figura
1. Distribución
de casos de infección por vih, por ańos.
Fuente:
Elaboración
propia
En la figura1
distribución de casos de infección por VIH, se observa un incremento de la
infección por el virus de la inmunodeficiencia, siendo más notable en el ańo
2007, asimismo se evidencia que el comportamiento de este incremento en núm=
eros
de casos como promedio de un ańo a otro ańo es de 2 casos, que representan =
el
2, 5%, el mencionado aumento de casos por infección del VIH, fue a partir d=
el
ańo 2003.
Del total de
pacientes diagnosticados, 22 (27.5%) fueron en el curso de un ingreso, 14 e=
n el
servicio de Medicina Interna, 1 en Quemados, 2 en Hematología, 2 en
Dermatología, 1 en ORL y 2 en Gastroenterología. Los 58 restantes procedían=
de
las consultas externas del hospital, lo cual está en relación con que se
manejan mayor número de pacientes por vía ambulatoria y es donde se realiza
mejor pesquisaje de las enfermedades de transmisión sexual (ETS).
En el paciente
hospitalizado por lo general el estudio se orienta a la patología por la que
ingresa el paciente y la indicación de serología VIH se hace de acuerdo al
pensamiento clínico del médico.
El Programa de Prevención y control de la infección por VIH y el SIDA de Cuba reportó en diciembre del 2007 que, del total de seropositivos del país, el 80.6% son masculinos y 85.7% de éstos son Hombres que tienen sexo con Hombres (HSH).<= o:p>
Muestra serie
registró un franco predominio del sexo masculino (Gráfico 2), con un total =
de
73 hombres, para un 91.25%, y un total de sexo femenino de 7 mujeres que
representa el 8.75%, lo cual es lo esperado de acuerdo a las estadísticas
nacionales. El dato de la preferencia sexual solo lo obtuvimos en los casos
ingresados, ya que esto muchas veces es de difícil obtención y requiere una=
encuesta
dirigida y realizada por personal adiestrado, lo cual no fue posible en los
ambulatorios.
Tabla N°2 =
Distribución
de Casos de VIH Por Sexo.
|
Sexo |
Total |
% |
|
Mascul=
ino |
73 |
91.25<=
/span> |
|
Femeni=
no |
7 |
8.75 |
Fuente:
Gráfico N° 2 <=
/span>Distribución
de Casos de VIH por Sexo.
Fuente:
Elaboración
propia
En la figura 2, registra un franco predominio del sexo masculino con un total de 73 hombres, que corresponde a un 91.25%, y un total de sexo femenino de 7 mujeres que r= epresenta el 8.75%, lo cual es lo esperado de acuerdo a las estadísticas nacionales.<= o:p>
La cifra mayor=
de
casos procedía de la Ciudad de La Habana (72, para un 90%), las otras
provincias reunieron un total de 8 seropositivos, La Habana con 4, Pinar del
Río 1, Ciego de Ávila 1 y Camagúey 1 (Gráfico 3).
Tabla N° 3 Casos
de Infección por VIH, Distribuido por Provincias.
|
Casos de infección por VIH. |
Distribuido por Provincias |
% |
|
72 |
Ciudad=
de
la Habana |
90% |
|
4 |
La Hab=
ana |
5% |
|
1 |
Pinard=
del
Rio |
1.25% |
|
1 |
Ciego =
de
Aguila |
1.25% |
|
1 |
Camagu=
ey |
1.25% |
|
1 |
Gramma=
|
1.25% |
Fuente: Elaboración propia
Figura 3. =
Casos
de infección por vih, distribución por provincias
Fuente:
En la figura 3=
se evidencia
que la cifra mayor de casos procede de la Ciudad de La Habana, con número d=
e 72
casos mismos que representan el 90%.
La tasa de
infección acumulada para nuestro país es de 17.74 por 100000 habitantes,
existen 26 municipios con tasas superiores a la nacional, siendo notables l=
as
tasas de Ciudad de La Habana (67%), Santa Clara (67.2%), Santiago de Cuba
(61.8%), Ciego de Ávila (54.5%) y Pinar del Río (52.7%). Y
El estudio de =
la
historia clínica de los pacientes ingresados, nos permitió la obtención de =
los
datos necesarios para el análisis de las manifestaciones clínicas que
presentaron en el momento del diagnóstico, lo cual no fue posible en los ca=
sos
ambulatorios, de los que solo tenemos datos generales, debido a que su
confirmación y seguimiento se hizo por el Centro Provincial de Higiene y
Epidemiología.
En
los 22 pacientes estudiados la edad promedio fue de 36 ańos y el tiempo med=
io
de evolución desde el comienzo de los síntomas hasta la confirmación de la
infección fue de 6 meses con un rango entre 1 y 18 meses. De ellos, 9 se
diagnosticaron durante el periodo agudo de la enfermedad, 9 en estadio SIDA=
ven
4 el diagnóstico serológico fue un hallazgo durante la etapa de portador
asintomático.
Tabla N° 4 Características
generales de la muestra.
|
Características generales de la muestra. |
Detalles |
|
Ambulatorios |
58 |
|
Ingresados |
22 |
|
Edad
promedio |
36
ańos |
|
Tiempo
medio desde el inicio de los síntomas hasta el diagnostico. |
6
meses |
Fuente:
Figura
4. Características
generales de la muestra
Fuente:
Elaboración
propia
En la figura 4=
, se
demuestra que en los 22 pacientes estudiados la edad promedio fue de 36 ańo=
s y
el tiempo medio de evolución desde el comienzo de los síntomas hasta la
confirmación de la infección fue de 6 meses.
A consecuencia=
de
la infección reciente por el VIH una pequeńa parte de los pacientes pueden
presentar síntomas tempranos seguidos de seroconversión; lo que se denomina
retrovirosis aguda o infección aguda por el VIH, estos casos se incluyen en=
la
categoría A de la clasificación de 1993 del Centro de Control de Enfermedad=
es
(CDC) de los Estados Unidos.
La retrovirosis
aguda tiene varios cuadros clínicos, el más frecuente y mejor caracterizado=
es
un síndrome que recuerda la Mononucleosis infecciosa. Otras formas son la
Meningoencefalitis aséptica, parálisis facial periférica y diarreas entre l=
as
más frecuentes.
La Tabla 5 mue=
stra
los síntomas generales que motivaron el ingreso de los 22 casos que estudia=
mos.
Un cuadro parecido a la Mononucleosis infecciosa fue diagnosticado en 9
pacientes (40.9% del total de pacientes ingresados), con fiebre de inicio
agudo, linfadenopatía, faringitis y hepatoesplenomegalia, sin síntomas prev=
ios,
lo cual se interpretó como una infección primaria por el VIH al recibirse la
confirmación serológica. El virus de la inmunodeficiencia humana aguda desp=
ués
de un periodo de incubación que tiene lugar pocos días o pocas semanas desp=
ués
de la exposición al virus de la inmunodeficiencia, la mayoría de los indivi=
duos
infectados presentan una enfermedad aguda semejante a la gripe, la inyección
aguda por virus de la inmunodeficiencia humana es un síndrome muy heterogén=
eo.
Los individuos que presentan síntomas más severos durante la infección aguda
tienden a progresar más rápido a SIDA, los síntomas clínicos de la infección
aguda por VIH-1 se descubrieron inicialmente en 1985 como una enfermedad pa=
recida
a la mononucleosis infecciosa.
Los síntomas m=
ás
comunes son fiebres, erupción cutánea maculopapular, ulceras orales
linfodenopatías, artralgias, faringitis, malestar, pérdida de peso, meningi=
tis
aséptica y mialgias. ** *9 En un estudio publicado recientemente por Hecht y
cols. (25) los síntomas de fiebre y erupción cutánea (especialmente en
combinación) seguido de las ulceras orales y la faringitis tuvieron el mayor
valor de pre- dicción para el diagnostico de la infección aguda por el viru=
s de
la inmunodeficiencia. En otro estudio efectuado por Daar y cols. Los mejores
factores de pre- dicción de la infección aguda por virus de la
inmunodeficiencia fueron la fiebre, la erupción cutánea, la mialgia y la
sudoración nocturna. Y
En resumen, el
paso más importante en el diagnóstico de la infección aguda por el VIH-1 es=
su
inclusión en el diagnóstico diferencial, por tanto, la sospecha clínico de
infección aguda por VIH-1 simplemente requiere la realización de una prueba=
de
anticuerpo contra VIH-1 y probablemente la repetición de la determinación d=
e la
carga viral de VIH-1. Varias series han reportado la retrovirosis aguda ent=
re
53-93%, lo cual tiene una gran significación puesto que el manejo terapéuti=
co
precoz se relaciona con mejor pronóstico. * **
Consideramos q=
ue
los diagnósticos realizados han sido, en general, en etapas más avanzadas d=
e la
enfermedad lo cual pudiera estar en relación con dificulta- des en el
pesquisaje a nivel primario de salud; con bajos índices de sospecha de esta
infección o con formas clínicas complejas como son las neurológicas y las
psiquiátricas.
De esta manera
explicamos la mayor frecuencia de aquellos síntomas que aparecen en el curs=
o de
la enfermedad entre los que se destacan: la pérdida de peso y la linfadenop=
atía
persistente por 3 meses o más en el 58.3% de esta serie: el decaimiento en =
el
50% y las diarreas crónicas en el 41.6%. La linfadenopatía es un hallazgo
frecuente y suele aparecer desde estadios muy tempranos de la enfermedad; p=
uede
ser generalizada, pero los ganglios cervicales, axilares y occipitales son =
los
más encontrados. *
En nuestra ser=
ie
la localización cervical apareció en los 12 pacientes con adeno- patías (10=
0%),
los axilares en 7 (33%) y los inguinales en 1(8.3%).
|
Sintomatología |
Número de c=
asos |
% |
|
Linfadenopatia |
12 |
58.3 |
|
Perdida de peso |
12 |
58.3 |
|
Decaimiento |
11 |
50 |
|
Diarrea |
9 |
41.6 |
|
Fiebre |
9 |
41.6 |
|
Dolor abdominal |
7 |
33.3 |
|
Cefalea |
6 |
25 |
|
Depresion |
3 |
16 |
Tabla N° 5 Hallazgos Clínicos
Generales.
Fuente:
Figura
5. Hallazgos
clínicos generales
Fuente:
En este gráfic=
o se
explica que la mayor frecuencia de síntomas que aparecen en el curso de la
enfermedad se destaca, la pérdida de peso. Linfadenopatía con porcentajes q=
ue
corresponde al 58.3%, decaimiento que corresponde al 50% y las diarreas
crónicas en el 41.6%, síntomas más relevantes referidos en el gráfico.
Las causas de
diarreas en esta enfermedad pueden ser múltiples; por lo común es crónica y=
se
acompańa de morbilidad notable, consunción y caquexia.? 2 Los gérmenes
causales incluyen bacterias patógenas, virus, micobacterias y pro- tozoario=
s,
con afectación entre el 44-85% de estos pacientes. Nuestra casuística recoge
diarreas en un 41.6% (9 casos) y en 2 de ellos se diagnosticó infección por
Giardia Lamblia. żVarios estudios han reportado que la infección por este
protozoario no difiere entre los pacientes VIH positivos y la población gen=
eral
2? 20.31) Presentaron baja frecuencia de aparición la cefalea y la tos, amb=
as
en solo 6 casos. En grandes estudios clínicos, los síntomas respiratorios h=
an
sido raros en los estadios iniciales y se asocian con la progresión de la
enfermedad y la disminución de los linfocitos CD4 +. 2
El síndrome
ansioso depresivo fue la causa de ingreso en 3 pacientes (16%). Treisman y
Schwatz plantean que más del 20% de los pacientes infectados por el VIH pue=
den
sufrir depresión debido a un dańo neurológico causado por el propio virus o
posterior al conocimiento del diagnóstico. Los estudios complementarios que=
se
analizaron (Tabla 6) fueron Hematocrito, Conteo de leucocitos, Eritrosedime=
ntación,
Transaminasa glutámico oxalacética (TGO), Transaminasa glutámica pirúvica (=
TGP)
y Deshidrogenasa láctica (LDH).
Los valores
promedios de estas variables estuvieron dentro de parámetros normales. Las
anormalidades hematológicas más frecuentes en la infección por el VIH son l=
as
citopenias, observadas en estadios avanzados de la enfermedad, en nuestra s=
erie
consideramos a 3 pacientes con diagnósticos tardíos, pero no se encontró an=
emia
ni leucopenia.
El ultrasonido
abdominal fue útil en la confirmación de hepatomegalia y esplenomegalia. La
radiografía de Tórax demostró proceso de condensación inflamatorio en un
paciente con tos, fiebre y disnea.
La biopsia por
aspiración con aguja fina (BAAF) de ganglio fue realizada en 11 casos, 10 c=
on
hiperplasia linfoide y 1 con diagnóstico de Linfoma no Hodakin.
La definición =
de
Síndrome de Inmunodeficiencia Humana (SIDA) por el CDC de
1993 incluye t=
odos
los individuos infectados por el VIH que tienen menos de 200 células CD4+ p=
or
milímetro cúbico de sangre además de 26 condiciones clínicas que afectan a =
las
personas con enfermedad por el VIH avanzada. La mayoría de estas condiciones
son infecciones oportunistas, encontrando también neoplasias y afecciones
neurológicas.
Tabla N° 6: Hallazgos
de Laboratorios.
|
Complementarios |
Resultados
promedios |
|
Hematocrito |
0.37 |
|
Leucocitos |
6.8 |
|
VSG |
57 |
|
TGO |
39.4 |
|
TGP |
37 |
|
LDH |
343 |
|
Ultrasonido abdominal |
normal |
|
Baaf de ganglio |
Hiperplasia linfoidea |
Fuente:
Figura
6. Hallazgos
de laboratorio
Fuente:
Elaboración
propia
Como se apreci=
a en
el gráfico 6, los valores promedios de estas variables estuvieron dentro de
parámetros normales.
A ninguno de l=
os
pacientes estudiados se les realizó conteo de CD4+ en el momento del
diagnóstico, debido a que es un estudio que se realiza en el IPK como parte=
de
la evaluación posterior del paciente, por lo que no contamos con un parámet=
ro
decisivo para clasificarlos. Encontramos 9 enfermos con patologías que defi=
nen
SIDA (Categoría C de la clasificación de 1993): Tuberculosis pulmonar (2
casos), el síndrome de adelgazamiento por el VIH (2 casos), Linfoma no Hodg=
kin
tipo Burkitt (1), Candidiasis esofágica, traqueal y pulmonar (1), Neumonía =
por Pneumocystis
carinii (2 casos) y Neurotoxoplasmosis (1 caso).
La tuberculosis
pulmonar (TB) fue un diagnóstico previo al ingreso en un paciente que se
admitió en unidad de Quemados, bajo tratamiento antituberculoso en segunda
fase, donde las condiciones clínicas y epidemiológicas hacían posible la
hipótesis de una infección por VIH previo a la TB.
Se hizo
diagnóstico de Tuberculosis pulmonar en un paciente con lesiones radio- lóg=
icas
en bases pulmonares, de 2 meses de evolución, sin mejoría con antibacterian=
os
usuales y con baciloscopia positiva.
La
"reemergencia" de la tuberculosis desde mediados de la década de =
los
80, ha estado de forma exponencial ligada a la epidemia de la infección por=
el
virus de la inmunodeficiencia humana tipo |. Particularmente en naciones
asiáticas y del África Subsahariana se evidencia un aumento de la incidenci=
a a
más de 300 casos por 100 000 habitantes, agrupándose en estas áreas cerca de
50% de las personas coinfectadas. En la última década del pasado siglo 8 000
000 de casos de tuberculosis fueron atribuibles al SIDA, con alrededor de 2=
900
000 muertes. 96, 37 La superposición de poblaciones infectadas por VIH y de
poblaciones infectadas por Mycobacterium tuberculosis favorece la interacci=
ón
entre ambos patógenos, de tal manera que la coinfección-coenfermedad, ha de=
sencadenado
modificaciones no despreciables en el comportamiento clínico y epidemiológi=
co
de estos procesos patogénicos.
Cuba, con patr=
ones
de incremento de la infección por el VIH y de desarrollo del SIDA diferente=
al
resto de los países del tercer mundo, no está exenta de esta problemática. =
El
primer caso de tuberculosis asociada al VIH se reportó en mayo de 1992,
tratándose de una tuberculosis pleural que curó con la terapéutica impuesta.
Con el surgimiento de nuevos casos, se ha observado gran variabilidad en la
expresión clínica de la tuberculosis y en el estado inmunológico de los
pacientes que desarrollan esta dolencia, hechos que en cierta medida se apa=
rtan
de lo documentado en la literatura.
Girardi y otros
del Grupo Italiano de Estudio de la Tuberculosis y el SIDA, en 67 pacientes=
sin
terapia antirretroviral, reportaron a la tuberculosis como primera enfermed=
ad
indicadora en 58.0%. Las características clínicas más sobresalientes en los
enfermos coincidieron con las descritas por la literatura clásica. Martin G
des- taca la alta frecuencia de los síntomas tradicionales de la tuberculos=
is
en los enfermos SIDA. Sin embargo, la hemoptisis no resultó usual en nuestra
serie donde la sintomatología fue típica de proceso inflamatorio del pulmón.
1-?
El síndrome de
adelgazamiento por el VIH ("wasting syndrome") caracterizado por
pérdida de peso mayor del 10% del peso corporal previo, diarrea crónica por=
más
de 30 días, debilidad crónica y fiebre intermitente o constante por más de =
30
días, fue constatado en 2 pacientes donde se habían planteado los diagnósti=
cos
de síndrome de mala absorción intestinal y parasitismo rebelde a tratamient=
o
Se plantea que=
los
mecanismos potenciales relacionados con este síndrome son: pérdida de energ=
ía a
nivel celular por elevado metabolismo energético, disminución de la ingesti=
ón
de fuentes de proteínas, uso ineficiente de sustratos energéticos y factores
hormonales. Hay diferencias bien establecidas del síndrome en hombres y muj=
eres
en cuanto a la distribución de la pérdida de peso, en los hombres hay pérdi=
da
pareja de la grasa y de la masa muscular, mientras que en las mujeres la
pérdida muscular es en estadios más avanzados de la enfermedad. En los 2
pacientes de nuestra serie con síndrome de desgaste por VIH, un hombre y un=
a mujer,
no observamos diferencias sustanciales en la forma de adelgazamiento que
permitan hacer comparaciones.
El Linfoma no
Hodgkin de alto grado, de células pequeńas no hendidas tipo Burkitt fue el
diagnóstico anatomopatológico de un paciente fallecido como consecuencia del
SIDA, cuya confirmación serológica fue postmortem. Este enfermo comenzó 3 m=
eses
antes con dolor abdominal y se constata una masa tumoral en hipogastrio.
Luego apareció
ptosis palpebral, diplopia, cefalea, dolor facial y dificultad para la marc=
ha;
1 biopsia del tumor abdominal, tomada por laparotomía planteó un Linfoma
Hodgkin variedad celularidad mixta y una BAAF de ganglio maxilar informó un
Linfoma no Hodgkin de alto grado de malignidad.
De los linfoma=
s no
Hodgkin diagnosticados en los pacientes VIH positivos el 30- 40% correspond=
e a
Linfoma de Burkitt por lo que se considera el linfoma más frecuente en los
pacientes con SIDA. *% A este paciente se le hizo un diagnóstico tardío lo =
que
permitió una rápida progresión de la enfermedad con poco tiempo de
supervivencia.
El Centro para=
el
Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta hace una revisión de la definición=
del
SIDA en el período de 1985 a 1987 para incluir a pacientes con el diagnósti=
co
de linfoma no Hodgkin (LNH) de células B agresivos. La incidencia de LNH
ascendió en un desarrollo casi paralelo con la epidemia del SIDA y se
diagnosticó en 2 a 3% de los casos recién identificados.
El número de personas con SIDA diagnosticadas con LNH fue en rápido aumento hasta 1995, = ańo en que resulta disponible el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). En general, el entorno clínico y la respuesta al tratamiento de los pacientes con linfoma relacionado con el SIDA son muy diferentes de los pacientes sin VIH con linfoma. En aproximadamente 90.0% de los casos se demuestra la presencia de productos de la infección por virus Epstein Barr (VEB),32 como son la proteína de membrana del virus -LMP1. El linfoma prese= ntó una localización extraganglionar en 70 % de los pacientes, lo que coincide = con los registros revisados. Kaplan y otros al igual que Levine y otros encontraron= que la participación extranodal está relacionada con una disminución de la supe= rvivencia en pacientes con diagnóstico de linfoma y SIDA estudiados por ellos. 50.51<= o:p>
Histológicamen=
te
existió predominio de linfoma no Hodgkin, subtipo células B grandes difusas;
iguales resultados se recopilan en otros ensayos. Se describen un
comportamiento agresivo de este tipo de tumor y pobre respuesta al tratamie=
nto,
si se compara con los pacientes no VIH. El subtipo histológico constituye el
factor individual más importante en los LNH relacionados con SIDA. El patrón
arquitectónico difuso formado mayoritariamente por células grandes, tiene un
pro- nóstico desfavorable, por lo que, en opinión de los autores del presen=
te
trabajo, el predominio de este subtipo histológico guardó estrecha asociaci=
ón
con la evolución y mortalidad de los pacientes. Se pudo demostrar una relac=
ión
estadística- mente significativa (p< 0.05) entre el grado de inmunodepre=
sión
del paciente y el estadio de evolución del tumor en el momento del diagnóst=
ico,
esta relación la describen también otros autores como Kaplan y otros quienes
reportan además que estos factores tienen valor pronóstico en la superviven=
cia
del paciente y en la respuesta al tratamiento oncológico. !: 2. %. 5
La candidiasis
diseminada se diagnosticó en un paciente con historia de esofagitis moniliá=
sica
tratado en el servicio de Gastroenterología por 2 meses, que inicia con
manifestaciones respiratorias, fiebre elevada y lesiones radiológicas
diseminadas que en los hemocultivos y cultivos de secreciones bronquiales y
pulmonares obtenidas por broncoscopio confirmó el diagnóstico de candidiasis
junto a la confirmación serológica de infección por VIH. La infección por
Candida albicans se suele manifestar en la boca, garganta, prepucio del pen=
e,
vagina y los pliegues húmedos en los dobleces de la piel Es una seńal tempr=
ana
del debilitamiento del sistema Inmune y se ve primero cuando el nivel de
células T oscila entre 200 y 500 y puede ocurrir incluso en casos de niveles
altos de células T. La infección de Candida del esófago ocurre cuando la
enfermedad del VIH se encuentra más avanzada. En nuestro caso hubo respuesta
favorable al tratamiento antimicótico por 3 semanas, a pesar de persistir el
dolor de garganta
Dos pacientes =
con
manifestaciones respiratorias de más de 1 mes de evolución, dadas por tos,
disnea a mínimos esfuerzos y expectoración escasa con estudios serológicos
confirmados de infección por VIH, han sido incluidos con la sospecha de
neumonía por Pneumocystis carinii. En la evolución de uno de los casos hubo=
un
distress respiratorio que a pesar de tratamiento en unidad de cuidados
intensivos (UCI).
La enfermedad
invasiva por neumococo se incrementa en asociación con el VIH. Un gran aume=
nto
de bacteriemia por neumococo y una mortalidad elevada por neumonía neumocóc=
ica
se han encontrado en pacientes jóvenes seropositivos.6 Las personas infecta=
das
por el VIH padecen de neumonía neumocócica con una frecuencia de 5 a 15 vec=
es
mayor que las personas VIH seronegativas. Strepto- coccus pneumoniae es la
bacteria que más frecuentemente causa neumonía en Pacientes VIH seropositiv=
os.
Un estudio de =
63
pacientes VIH/SIDA con infecciones respiratorias agudas (IRA) ingresados en=
el
Hospital del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí en el Período
comprendido de enero a agosto de 1997 procesó un total de 545 muestras: 153
esputos, 158 hemocultivos, 110 exudados faríngeos, 61 exudados nasa- les y =
63
exudados óticos. Los agentes bacterianos más frecuentes causantes de IRA del
total de cepas aisladas fueron: Pseudomonas aeruginosa (29.65%), Staphyloco=
ccus
aureus (27.14 %) y Streptococcus pneumoniae (9.04%). Los mi- croorganismos =
más
frecuentemente asociados con bacteriemias fueron: Staphy- lococcus epidermi=
dis
(38.70%), Staphylococcus aureus (16.13%), Pseudomonas Aeruginosa (12.90 %),=
y
Salmonella tipo b (12.90%). *
Se ha comentad=
o la
ocurrencia de infecciones dobles en el tracto respiratorio, donde uno de los
patógenos propuestos es el M. pneumoniae asociado funda- mentalmente a viru=
s;
se observa, además, que las sepsis por gramnegativos asociada a la injuria
pulmonar producida por los M. pneumoniae o M. fermentans es uno de los fact=
ores
predisponentes para el desarrollo del síndrome de distrés respiratorio del
adulto o enfermedad sistémica con fallo multiorgánico. Otras especies de
micoplasmas como M penetrans, M. pirum, M. genitalium y M. hominis han sido
repetidamente aislados en pacientes con SIDA. En nuestros casos, no contamos
con evidencia de infección bacteriana y la respuesta al tratamiento con
sulfaprim endovenosos fue favorable hasta su traslado al IPK. %-
La
neurotoxoplasmosis fue el diagnóstico de un paciente que ingresa por pérdida
marcada de peso, fiebre, cefalea, diarreas, anemia y alteraciones de la mem=
oria
y el cálculo. En la resonancia magnética nuclear se evidenció lesión en reg=
ión
parietal izquierda hipointensa de 15x19mm rodeada de edema. La Toxoplasmosis
cerebral es la causa más frecuente de lesión cerebral en pacientes SIDA, pe=
ro
Ofrece en ocasiones, dudas diagnósticas con el Linfoma y la Leucoencefalopa=
tía
Multifocal progresiva, lo que requeriría de estudios histológicos.
El análisis
realizado en esta serie ha permitido conocer elementos clínicos asociados c=
on
mayor frecuencia a la infección por el VIH, formas de presentación no
frecuentes de la enfermedad y elementos de orden epidemiológico que permiten
caracterizar determinados grupos de riesgo, todo lo cual es de gran importa=
ncia
para el médico que se enfrenta a la atención del paciente en un hospital.
Conclusiones.
ˇ
E=
n el
periodo comprendido entre los ańos 2002 y 2007 se diagnosticaron 80 infecci=
ones
por el virus de la inmunodeficiencia humana, la mayoría de forma ambulatori=
a.
ˇ
T=
odos los
casos fueron confirmados por Western Blot en el Laboratorio de Referencia
Nacional de la Defensa Civil (LISIDA).
ˇ
L=
os
elementos epidemiológicos de mayor importancia fueron: el sexo masculino y =
la
procedencia de la Ciudad de la Habana.
ˇ
L=
os
síntomas clínicos más frecuentes fueron: linfadenopatías (58.3%), pérdida de
peso (58.3%), astenia (50.0%) y diarreas (41.3%).
ˇ
Se
diagnosticaron 9 pacientes con retrovirosis aguda, 9 en estadio SIDA y en p=
eriodo
de portador asintomático.
ˇ
S=
e recomienda
fomentar estrategias educativas a través de todos los medios disponibles,
especialmente las intervenciones directas con la población, utilizando las
potencialidades del sistema nacional de salud, familiar para la evitar el
contagio y para hacer diagnóstico en fases iniciales de la infección
ˇ
T=
ener un
alto índice de sospecha de infección por el virus de la inmunodefi- ciencia
humana en pacientes con síndrome adénico, pérdida de peso, astenia y diarre=
as
de causa no demostrada.
ˇ
C=
onocer y
cumplir las medidas universales de bioseguridad para prevenir el contagio d=
el
virus en el personal hospitalario, conociendo que toda persona que requiera=
de
nuestro servicio tiene derecho a ser atendida con calidad técnica y elevada
sensibilidad humana.
Referencias bibliográficas.
De
Quesada Ramírez. Galbán García, Cádiz Lahens. SIDA. Infección- enfermedad p=
or
el virus de la inmunodeficiencia humana. Editorial Científico Técnica, 1987=
.
Pérez
Ávila Jorge, Villa verde Ańe Biarda. Pautas para la atención clínica de las=
personas
infectadas con el VIH o enfermos de SIDA. Programa Nacional de Prevención y
Control del SIDA, Ministerio de Salud Pública, 1995
Plan
Estratégico Nacional ITS/VIH/SIDA 2001-2006. MINSAP
The Global HIV and AIDS Epidemic, 2001. Morbility =
and
Mortality Weekly Report. Vol. 50, N. 21, junio
2001
La
Epidemia SIDA sigue teniendo proporciones catastróficas. Revista Panamerica=
na
de Salud Pública. Vol. 7, N. 2. 127-128, feb. 2000.
Sida
global: verdades y mentiras: herramientas para luchar contra la pandemia del
siglo XXI. Irwin, Alexander; Millen, Joyce; Fallows, Dorothy; Aguiar Gonzál=
ez,
Fernando. Barcelona. Ediciones Paidós Ibérica, S.A. ISBN 84-493-1626-X
M.
W. Makgoba (2000). ŤHIV/AIDS:
the peril of pseudoscienceť. Science 288 (5469): 1171.
M. W. Makgoba (2002). ŤPolitics, the media and sci=
ence
in HIV/AIDS: the peril of pseudoscienceť. Vaccine 20 (15): 1899-1904.
Fichil, M.A.: An introduccion to the clinical
spectrum of AIDS en Textbook of AIDS Medicine. Editores: Broder, S., Merig=
an,
T.C.; Bolognesi, D: Wil- liams Wilkins. Baltimore. 1994.
149.
El
sida y sus metáforas. Susan Sontag. Barcelona. Edita: El Aleph, 1989. 104 p. ISBN 8476690851
Kahn JO, Walker BD. Acute Human Immunodeficiency V=
irus
Type 1 Infec- tion. N Engl J Med 1998; 339: 33-39
Carr A; Cunningham P; Kelleher A; Cooper D. Diagno=
sis
and treatment of primary HIV infection. The Journal of HIV Combination Ther=
apy,
Vol 2, N. 3, Agosto 1997: 49-56
Fischl M: Clinician's Manual on tha Mnagement of H=
IV.
Second Edition. 1998. Glaxo Welcome- HIV
Machado, J.A. et al.: Isolation and purification of
the transmembrane gp41 VIH-1 Recombinant protein synthetized in E. coli. 1er
Congreso Iberoamericano de Biotecnología. Libro de Resúmenes. (S05-050). La
Habana, Cuba, 1989
Albertini, a. Et al.: Evaluation of the ANTI- HIV
Ultramicoelisa (UMELISA) kit with the Ultramicroanalyte Sistem (SUMA). Clinical
Chemistry, 36: 1091. 1990
Díaz
Torres, H. M, Rodríguez García, O., Sánchez Álvarez, M. Retrovirosis aguda.
Informe de un caso. Rev. Cubana MED 34(1):63-66, enero- abril,
Vanhems P, Alland R, Cooper DA et al: Acute HIV-1
disease As mononu- cleosis- like illness: is the diagnosis too restrictive?=
Clin
Infect Dis, 1997, 24, 965.
Hecht FM, Bush MP, Rawal B, Webb M, Rosenberg E,
Swanson M et al: Use of laboratory test and clinical symptoms for
identification of primary HIV infection. AIDS 2002,16:1119-1129. Http/amade=
o
Daar E, Little S, Pitt J, Santangelo J, Ho P, Hara=
wa
N, et al: Diagnosis of primary HIV-1 infection. Los Angeles County primary =
HIV infection
Recru- itment Network. Ann Intern Med 2001,134:25-29
Framm
SR, Soave R: Agentes productores de diarrea. Clínicas Médicas de Norteaméri=
ca,
Vol 2, 1997. Traducción de la edición en inglés Vol 81, N. 2: 417-438
Bartlett
JG, Bitsos PC, and Sears CL: AIDS enteropathy. Clin Infect Dis 15:726, 1992
Liesenfel O, Schneider T, Schmidt W et al: Culture=
of
intestinal biopsy specimens and stool culture for detection of bacterial
enteropathogens in Patiens infected with HIV. J Clin Microbiol 33: 745, 199=
5
Laughon BE, Druckman DA, and Vernon a: Prevalence =
of
enteric patho- gens in homosexual men with and without acquired
immunodeficiency syn- drome. Gastroenterology 94: 948, 1998
Smith PD, Acute infections diarrhea: Infections diarrheas in patients with AIDS. Gastroenterol Clin North Am 22: 535, 1993<= o:p>
Centers for Disease Control: Recomendations for
prophilaxis againts Pneumocystis carinii pneumonia for adults and adolescen=
ts
infected with HIV.MMWR 41:1-11, 1992
Treisman G, Schwartz J: Psychiatric disorders. En:=
2000-2001
Medical Managament of HIV infection. John Hopkins
University, Department Of. In- fectious Diseases, 2000
Coyle
TE: Complicaciones hematológicas de la infección por VIH y del SI- DA. Clínicas Médicas de Norteamérica, Vol 2: 439-461,1=
997
Gallant JE: Strategies for long- term success in t=
he
treatment of HIV infec- tions. JAMA, Vol.28, March 8, 2000, pp 1329-1334
Bates JH, Stead WWW. The history of tuberculosis a=
s a
global epidemic. Med Clin Noth Am 1993; 77(6):1205-17.
Bentwich Z, Maartens G, Torten D, Lal AA, Lal RB.
Concurrent infections and HIV pathogenesis. AIDS 2000; 14:2071-81.
Del Amo J, Malin AS, Pozniak A, de Cock KM. Does
tuberculosis acceler- ate the progression of HIV disease? Evidence from bas=
ic
science and epi- demiology. AIDS 1999; 13(10):1159-64.
Nolan CM. Nosocomial multidrug-resistant tuberculo=
sis.
Global spread of The third epidemic. J Infect Dis 1=
997;
176(3):748-51.
Torres
R, Fiol J, Carreras L, Pérez J, Hernández O, Marrero A, et al. La in- fecci=
ón
por el virus de la inmunodeficiencia humana y la tuberculosis en Cuba. Bol =
Ofic
Sanit Panam 1995; 119(1):66-73
Girardi
E, Palmieri F, Cingolani A, Ammassari A, Petrosillo N, Gillini L, et al. Changing clinical presentation and survival in
HIV-associated tuberculosis after highly active antiretroviral therapy. J
Acquir Immune Defic Syndr 2001; 26(4):326-31.
Martin G, Lazarus A. Epidemiology and diagnosis of
tuberculosis: recogni- tion of at-risk patients is key to prompt detection.=
Postgrad
Med 2000; Ga- tell Artigas JM, Miró Meda JM, Pumarola Suńe. Infecciones
causadas por retrovirus humanos: SIDA, En Farreras- Rozman: Tratado de Medi=
cina
In- terna. 14 ediciones. =
2000
Blanchard C, Gazzard BG: Natural history and progn=
osis
of diarrhea of un- known cause in patient with AIDS Am ĄMed 92:404, 1992
Mulligan K, Grunfeld C, Hellerstein MK, Neese RA,
Schambelan M. Ana- bolic effects of recombinant human growth hormone in
patients with wast- ing associated with human immunodeficiency virus infect=
ion.
J Clin Endo- crinol Metab 1993; 77:956-962. [Abstract
Dobs AS, Dempsey MA, Ladenson PW, Polk BF. Endocri=
ne
disorders in men infected with human immunodeficiency virus. Am J Med 1988;
84:611- 616. [CrossRef][Medline]
Gerard L, Galicier L, Boulanger E. Improved surviv=
al
in HIV-related Hodgkin's lymphoma since the introduction of highly active
antiretroviral therapy. AIDS 2003; 17(1):81-7
International Collaboration on HIV and Cancer. Hig=
hly
active antiretroviral therapy and incidence of cancer in human immunodefici=
ency
virus-infected adult. J Natl Cancer Inst 2000; 92(22):1823-30.
Hoffmann C, Wolf E, Fátkenheuer G. Response to hig=
hly
active antiretrovi- ral therapy strongly predicts outcome in patients with
AIDS-related lym- phoma. AIDS 2003; 17(10):1521-9
Kirk O, Pedersen C, Cozzi-Lepri A. Non-Hodgkin
lymphoma in HIV- infected patients in the era of highly active antiretrovir=
al therapy.
Blood 2001; 98:3406-12
Kaplan LD, Abrams DI, Feigal E. AIDS's associated =
non
Hodgkin lym- phoma in San Francisco. JAMA 1999; 261:5:719-24.
Besson C, Goubar A, Gabarre J. Changes in AlDS-rel=
ated
lymphoma since the era of highly active antiretroviral therapy. Blood 2001;
98:2339
Herida M, Mary-Krause M. Incidence of
non-AIDS-defining cancers be- fore and during the highly active antiretrovi=
ral
therapy era in a cohort of human immunodeficiency virus-infected patients. =
J
Clin Oncol 2003; 21:3447-53.
PARA CITAR EL ARTÍCULO INDEXADO.
Autor1., Autor2., Autor3., <=
span
style=3D'font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:"Times New Roman",se=
rif;
background:yellow;mso-highlight:yellow;mso-ansi-language:ES-EC'>& Autor=
4.
(2019). Tema del artículo
... Revista electrónica Ci=
encia
Digital 3(2), 78-97. Recuperado desde: http://cienciadigital.org/revistacienciadigital2/index.php/CienciaDigi=
tal/article/view/263/567
El artículo que se
publica es de exclusiva responsabilidad de los autores y no necesariamente
reflejan el pensamiento de la Revi=
sta
Ciencia Digital.
El
artículo queda en propiedad de la revista y, por tanto, su publicación parc=
ial
y/o total en otro medio tiene que ser autorizado por el director de la Revista Ciencia Digital.
<=
span
lang=3DES style=3D'font-size:12.0pt;line-height:150%'>
[1] L=
icenciada
en Enfermeria, Magister en enfermedades infecciosas, Hospital Sagrado Coraz=
ón
de Jesús. Email: lourdes.velazquez@distrito12d03.saludzona5.gob.ec. ulyargelia @ gmail .com
[2] Licenciada
en enfermería, Magister
enfermeria quirúrgica. Universidad
Técnica de Babahoyo Email: grey.andrade@distrito12d03.saludzona5.gob.es lic-grey-andrade@hotmail.com
[3]&n=
bsp;Obstetra,
diplomado en ecografia gineco-obsterica.
Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Email: gabriela.triana@distrito12=
d03.saludzona5.gob.es
[4] &= nbsp;Licenciada en enfermería. Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Email: joselyna= yalabri@gmail.com
www.cienciadigital.org
=
Vol.
3, N°2.1, p. 167-191, abril - junio, 201