Torsión
segmentaria primaria del epiplón mayor como causa poco frecuente de abdomen
agudo quirúrgico.
Primary segmental torsion of the greate=
r omentum as a rare cause of acute surgical abdomen.
Dr.
Julio Efrain Naula Guamán.[1], Dr. Jhon
Paúl Ortiz Torres.[2] & Dra. Fanny Ka=
rina
León Loaiza.
The torsion or segmental infarction of the omentum is a rare cause of acute abdomen with nonspec=
ific
symptoms that can be confused with other intra-abdominal surgical pathologi=
es
such as appendicitis, diverticulitis, cholecystitis among others, its etiol=
ogy
is unknown but different risk factors have been associated with it. classif=
ied
as predisposing or triggering, primary or secondary and external or interna=
l;
The diagnosis is usually made by an exploratory laparotomy. The following is
the clinical case of a patient with torsion of omentum=
managed in the Basic Hospital of Yantzaza, it i=
s a
24-year-old male patient who came to the emergency room due to presenting,
without any apparent cause, moderate diffuse abdominal pain. intensity of m=
ore
than 48 hours of evolution the pain at 36 hours intensifies and localizes in
the flank and right iliac fossa was evaluated clinically diagnosing an acute
surgical abdomen because of acute appendicitis so it was treated by explora=
tory
laparotomy finding a segment torsion right of the greater omentum.
Keywords: Omental
Torsion, Acute Abdomen, Exploratory Laparotomy
Resumen.
La
torsión o infarto segmentar=
io
del epiplón es una causa
poco frecuente de abdomen
agudo con síntomas inespecíficos que pueden confundirse con otras pa=
tologías
quirúrgicas intraabdominales como apendicitis, diverticulitis, colecistitis
entre otras, su etiología es desconocida pero se
han asociado diferentes
factores de riesgo que se han clasificado como predisponentes o
desencadenantes, primarios<=
span
style=3D'mso-spacerun:yes'> o
secundarios y externos o
internos; el diagnóstico generalmente se realiza mediante una
laparotomía exploratoria. A continuación se presenta el caso clínico de una
paciente con torsión de epiplón manejado en el Hospital Básico de Yantzaza,=
se
trata de un paciente de 24 ańos de edad de sexo masculino que acudió a
emergencias por presentar sin ninguna causa aparente dolor abdominal difuso=
de
moderada intensidad de más de 48 horas de evolución el dolor a las 36 horas=
se
intensifica y localiza en flanco y fosa iliaca derecha fue evaluado
clínicamente diagnosticando un abdomen agudo quirúrgico a causa de apendici=
tis
aguda por lo que fue tratado por laparotomía exploratoria encontrándose una
torsión del segmento derecho del epiplón mayor.
Palabras
Claves:=
<=
/b>Torsión Omental, Abdomen Agudo,
Laparotomía Exploratoria.
Introducción.
La torsión o infarto del epiplón =
es
una patología poco frecuente esta entidad fue descrita por primera vez por =
Eitel 1 en 1899 pero hasta 1981 sólo 233 c=
asos
habían sido reportados en la literatura médica.
La probabilidad de un caso de
torsión de epiplón contra
un caso de
apendicitis aguda es
de 4:1000 y la
incidencia reportada varía
de 0.0016% hasta 0.37% 4, 5. Generalmen=
te
se presenta en la
cuarta o quinta
década de vida.
La relación entre hombres y mujeres es de 5:1, y solo un 0.1% de los
casos reportados son <=
/span>en nińos.
Se considera que la edad pediátrica en la que se
puede presentar es
de 9 a 16 ańos, excluyendo a
nińos menores de
4 ańos, debido
a su poco tejido
adiposo 6,7,8.
La etiología de la torsión de epi=
plón
es desconocida por lo que existen
diversas hipótesis, Donhauser y<=
span
style=3D'mso-spacerun:yes'> Loke
clasificaron la torsión
de epiplón en
primaria y secundaria. La primaria se debe a un pe=
dículo
del epiplón muy angosto o muy largo y la lesión vascular debido a exceso de
grasa; la secundaria ocasionada por trauma externo, ejercicio violento o
movimiento peristáltico muy acelerado, quistes, tumores en el epiplón, hernias,
adherencias. 9,10,11 Adams12 asoció a la torsi=
ón
omental con factores desencadenantes y factores
predisponentes de los
cuales sobresalen las
variaciones anatómicas, obesidad
y distribución de la circulación
del epiplón13.
La
torsión de epiplón
se desarrolla por
un conjunto de
giros alrededor de su
propio eje comprimiendo
la irrigación arterial epiploica
distal, lo cual
causa dolor abdominal
del lado comprometido5. La
torsión omental puede darse
tanto en el
cuadrante inferior izquierdo
como en el derecho,
predominando en este
último por ser
de mayor longitud hasta en =
90% de
los casos, siendo más
fácil que rote
hacia ese lado. Debido a que
el dolor abdominal
es más frecuente
del lado derecho, puede
confundirse con otras
entidades como colecistitis
aguda, apendicitis aguda,
úlcera duodenal perforada o
pseudomixoma
peritoneal. Durante el proceso
de torsión de epiplón
se puede provocar
obstrucción venosa, edema
y compromiso arterial, lo
que lleva a
infarto omental 4,8,11=
,12.
El diagnostico preoperatorio de e=
sta
patología es difícil por lo inespecífico de la sintomatología ante ello se
torna importante analizar los diferentes casos reportados y así determinar =
un
patrón de presentación de la enfermedad y así poder reconocer la opción de
tratamiento adecuada que puede ser conservadora o quirúrgica. Estudios
realizados de reportes de casos de torsión de epiplón describen la difusión=
del
uso en urgencias de la ecografía y tomografía computarizada para conseguir =
el
diagnóstico preoperatorio y así garantizar la idoneidad de la abstención
quirúrgica en casos seleccionados.
Debido a que en casi todos los ca=
sos
la patología se presenta con un cuadro similar a la apendicitis aguda otros
autores han investigado los síntomas relacionados con apendicitis aguda cuy=
os
resultados fueron que la sintomatología fue similar a la de la apendicitis
aguda con ciertas peculiaridades como un más largo período de evolución en =
el
momento del diagnóstico, una fiebre y leucocitosis menores que en el caso d=
e una
apendicitis con esas horas de evolución y, en algunos casos, la ausencia de
vómitos determinándose que en todos los casos de torsión primaria el
diagnóstico clínico fue de apendicitis aguda.
Descripción
del caso clínico:
Se trata de una paciente de 24 ań=
os
de edad quien consulta al servicio de urgencias del Hospital Básico de Yant=
zaza
de la provincia de Zamora Chinchipe por presentar dolor abdominal difuso de
moderada intensidad de más de 48 horas de evolución que luego a las 36 hora=
s el
dolor se intensifica y localiza en flanco y fosa iliaca derecha el paciente=
no
tiene antecedentes patológicos de importancia en el examen físico: Peso 81.6
Kg; IMC 27,8; TA: 130/84; FC 98: FR 26; T 37. Dolor localizado en flanco y =
fosa
iliaca derechos, con contractura muscular y reacción peritoneal. Laboratori=
o:
Hemoglobina 14,2; Hematocrito 43,5; Leucocitos 6580; Neutrófilos 60%; Urea
27,3; Creatinina 1,11; TGP 10,9: TGO 72,8; Fosfatasa Alcalina 91; Amilasa 6=
8;
PCR 12. Se diagnosticó un abdomen agudo inflamatorio y decidió realizar una
laparotomía exploradora con sospecha diagnóstica de apendicitis aguda.
En la cirugía los hallazgos fuero=
n:
Figura
a. masa
friable adosada a la pared anterior del abdomen, sobre el colon ascendente,=
de
7 x 7 cm, con escaso liquido inflamatoria peri lesional.
Autor:
Figura 2.<=
span
style=3D'font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:"Times New Roman",se=
rif'>
Identificamos que dicha lesión proviene del segmento derecho del epiplón ma=
yor,
mismo que ha rotado sobre su propio eje varias veces.
Autor:
Figura c. =
realizamos
omentectomía parcial y apendicectomía complemen=
taria.
Autor:
Figura d. =
exploramos
la pieza extraída y observamos signos de necrosis por infarto distal a la
torsión omental.
Autor:
El paciente presenta una evolució=
n satisfactoria,
recibe profilaxis antibiótica, se da el alta a las 48 horas del post
operatorio, el informe de anatomía patológica no informa sobre alguna causa
secundaria de la torsión del epiplón.
Discusión.
Dentro de la medicina y sobre tod=
o,
dentro de amplio campo de la cirugía, el diagnóstico de una afección que
requiera un tratamiento quirúrgico se convierte en un verdadero reto,
decidiendo intervenir a un paciente bajo una sospecha diagnóstica frecuente=
como
es una apendicitis aguda, sin embargo nos encontramos con otra entidad poco
común como es la torsión parcial del epiplón mayor; que revisando la litera=
tura
internacional en la actualidad no son más de 300 casos reportados; incluyen=
do
un caso publicado hace 1 ańo en el hospital del Cantón Zamora de la provinc=
ia
de Zamora Chinchipe.
La etiología de
la torsión primaria
de epiplón se
desconoce; se han
descrito varios factores
relacionados con la predisposición de
la enfermedad. Algunos autores como Donhauser y Loke11, Adams12, Mallick y
Al-Bassam14 han propuesto
clasificaciones donde
sugiere al sobrepeso
como factor predisponente .=
Estudios a
30, 20 y
10 ańos de
análisis en Toronto,
Canadá y Melbourne, Australia,
muestran un importante
incremento en la incidencia
de la torsión
epiploica
de 0.215 y
0.166% respectivamente,
probablemente asociado al
aumento de obesidad15<=
/sup>.
En el caso del paciente reportado en este hospital se determinó que su IMC =
era
de 27.8 lo cual indica sobrepeso que podría ser un factor predisponente par=
a el
desarrollo de esta patología.
El diagnóstico preoperatorio es
Actualmente
el ultrasonido muestra una cantidad mínima de líquido intraabdominal; el
aspecto ecográfico común es una masa que se adhiere a la pared abdominal
anterior de forma ovoide, la cual se describe como una lesión hiperecoica con bordes hipoecoicos, incompresible y se
relaciona a hipersensibilidad ubicada en la lesión 19, 20.
En
la resonancia magnética se pueden observar estructuras hipointensas lineale=
s,
que corresponden al poco flujo de los vasos mesentéricos, dentro de una mas=
a de
grasa hiperintensa en T1, se presenta congestión y edema en el epiplón mayo=
r en
ponderado T25.
Los
resultados de la tomografía axial computada (TAC) muestran una masa ovoide,
adherida a la pared abdominal, en la región umbilical o anterolateral a la
mitad del colon, si la región es medial con respecto al colon ascendente fa=
vorece
a la torsión omental, si se encuentra propiamente en ciego-colon se relacio=
na
con apendicitis 21,22 . La característica típica de la torsión de
epiplón en la TAC es su patrón difuso en forma de remolino fibroso y graso,
aunque poco específico para saber si forma parte de un órgano abdominal
Además
se pueden observar dos signos en la TAC sugestivos de esta enfermedad. En el
signo de pedículo vascular se observa un punto central del potenciador bu=
que
de la mesentérica rodeando con múltiples giros a las ramas mesentéricas de
menor tamańo. El signo torbellino se describe como una masa de grasa nebu=
losa
con líneas concéntricas grasas, torciendo los vasos sanguíneos dentro del
epiplón mayor, que giran alrededor de una línea vascular central16 ;
este último signo puede afirmar la torsión del epiplón mayor.
En
el tratamiento de la torsión de epiplón se puede optar por una conducta
conservadora, en caso de ser torsión de epiplón secundaria, se corrige la
condición principal y se da un seguimiento radiológico. El tratamiento
quirúrgico consta, en la resección de la porción del epiplón afectado ya sea
por laparotomía o por mínimo acceso, de esta manera se evita la posible sep=
sis
y se consigue una menor estancia hospitalaria5.
Conclusiones.
ˇ =
La
torsión de epiplón es una causa poco frecuente de abdomen agudo y se puede
confundir con facilidad con otras afecciones por su presentación clínica
inespecífica, haciendo complejo su diagnóstico.
ˇ =
El
estudio de imagen recomendado es la tomografía computada que muestra el Ťsi=
gno
del torbellinoť.
ˇ =
El
tratamiento de elección es el abordaje quirúrgico y exéresis del segmento
afectado, ya sea por laparotomía o por vía laparoscópica, siendo esta últim=
a un
abordaje menos invasivo y con menor tiempo de recuperación.
Referencias bibliográficas.
Eitel
GG. Rare Omental Torsion. New York=
Med
Rec. 1899;55:715.
Basson SE, Jon=
es
PA. Primary torsion of the omentum. Ann R Coll =
Surg
Engl. 1981;63:132-4.
Sweeney MJ, Blestel GA=
, Ancalmo N. Primary torsion of the greater omentum. A rare cause of abdominal pain in children. =
JAMA.
1983;249:3073.
Varjavan=
di V, Lessin M, Kooros K, Fusunyan R, McCauley R, Gilchrist B. Omental infarcti=
on:
Risk factors in children. J
Pediatr Surg. 2003;=
38:233-5
Zaleta-Cruz J ,
Rojas-Méndez J, et al. Torsión
de epiplón. Reporte
de caso. Academia Mexicana<=
span
style=3D'mso-spacerun:yes'> de
Cirugía A.C. Masson
Doyma
México S.A. CC BY-NC-ND, 2015(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Sencan
A, Arslan O, Yilmaz O, Ayhan S, Mir E. A rare c=
ause
of acute abdominal pain: primary torsion of omentum majus. Turk J Gastroenterol.
2002;13:122---4.
Sarango Peláez=
W,
Serrano Ortega B, Jaramillo Sisalima P, Torsión omental, a propósito
de un caso; servicio de Cirugía General del hospital General
Julius Doepfner de la ciudad de Zamora. Univers=
idad
Nacional de Loja. Julio 2017.
Baeza Herrera C, Vidrio Padrón F, Mejía Camacho D, et al. Torsión primari=
a del
epiplón. Extrańa causa de dolor abdominal. Revista Mexicana de Pediatría;
Uscátegui H. Torsión primaria de
epiplón. Caso clínico. Departamento de Cirugía General Hospital Universitar=
io
de Santander, Universidad Industrial de Santander. Santander, Colombia. Rev=
ista
Chilena de Cirugía. Vol 62 - No 4, Agosto 2010;=
pág.
408-411.
Andreuccetti J, Ceribelli C, =
Manto O, Chiaretti M, Neg=
ro P, Tuscano D. Primary omental torsion (POT): a review of
literature and case report. World J Emerg Surg.
2011;6:6.
Donhauser JL, Locke D. Primary torsion of omentum: report of six cases. AMA Arch Surg.
1954;69:657---62.
Adams JT. Primary torsion of the omentum. Am J Surg.
1973;126:102-5.
Scabini S, Rimini
E, Massobrio A, Romairone<=
/span>
E, Linari C, Scordamaglia<=
/span>
R, et al. =
Primary
omental torsion: A case report. World J Gastrointest
Surg. 2011;3:153---5.
Mallick MS, Al-Bassam AA. Primary omental tor=
sion
in children. The predisposing factors and role of laparoscopy in diagnosis =
and
treatment. Saudi Med J. 2006;27:194---7.
Chaudhary D, Rajkarnikar=
R, Joshi MR, Thapa P, Singh DR, Sharma SK. Omental torsion: a case report.
Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2005;3:170---2.
Coppin T, Lipsky D. Twisting and infarction of
the entire greater omentum managed by laparosco=
py: a
report of two cases. Acta Chir Belg. 2006;106:2=
15-7.
Sakamoto N, Ohishi T, Kurisu S, Horiguchi H, Ar=
ai Y,
Sugimura K. Omental torsion. Radiat Med.
2006;24:373-7.
Stella DL, Schelleman
TG. Segmental infarction of the omentum seconda=
ry to
torsion: ultrasound and computed tomography diagnosis. Australas
Radiol. 2000;44:212-5.
O &#=
774;guzkurt P, Kotilo ̆<=
span
class=3DSpellE>glu E, Tanyel FC, Hicsönmez A. Primary omental torsion in a 6-year-old =
girl.
J Pediatr Surg. 1995;30:1700-1
Puylaert JB. Right-sided segmental infarction of the =
omentum: clinical, US, and CT findings. Radiology.
1992;185:169-72.
Rich RH, Filler RM. Segmental infarction of t=
he
greater omentum: a cause of acute abdomen in
childhood. Can J Surg.1983;26:241-3.
Poujade O, Ghiles E,
Para citar el artículo
indexado.
Naula J., Ortiz J. & León F. . (2018).
Torsión segmentaria primaria del epiplón mayor como causa poco frecu=
ente
de abdomen agudo quirúrgico. Revista
electrónica Ciencia Digital 2(3), 503-512. Recuperado desd=
e: http://cienciadigital.org/revistacienciadigital2/index=
.php/CienciaDigital/article/view/172/152
El artículo qu=
e se
publica es de exclusiva responsabilidad de los autores y no necesariamente
reflejan el pensamiento de la Revi=
sta
Ciencia Digital.
El articulo queda en propiedad de=
la
revista y, por tanto, su publicación parcial y/o total en otro medio tiene =
que
ser autorizado por el director de la Revista
Ciencia Digital.
[1] Hospital Básico Yantzaza, Za=
mora
Chinchipe, Ecuador, jnaulagdr@hotmail.com
[2] Hospital Básico Yantzaza, Za=
mora
Chinchipe, Ecuador, jortiz_311@hotmail.com=
[3] Universidad Nacional de Loja, Loja, Ecuador, karyn_leon1@hotmail.com
www.cienciadigital.org
Vol. 2, N°3, p. 50=
3-512,
Julio - Septiembre, 2018