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= ISSN: 2602-8085=

= = Vol. 3, N°4.2, p. 160-167, diciembre 201 9

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Disección Aórtica m= anejo clínico quirúrgico a propósito de 4 casos

Aortic dissection surgical clinical management abo= ut 4 cases

Mauricio Trelles Correa.[1], Hanny Yamunaque Vire.[2]= , Edisson Luna Castro.[3]=

Recibido: 12-= 09-2019 / Revisado: 20-10-2019 /Aceptado:10-11-2019/ Publicado: 07-12-2019

Abstract DOI: https://doi.org/10.33262/cienciadigital.v= 3i4.2.1020

Introduction: Aortic dissection is= a medical emergency that is associated with high mortality. It is a medical entity that in most cases in a precise surgical treatment. Methods: Longitudinal descriptive study with retrospective of 4 cases surgically intervened by diagnosis of aortic dissection, between Nove= mber 2016 and November 2018 attended at Clinical de Epicainides Latino. Results: The average age of the patients was 52.5 years, with a maximum of 70 and a minimum of 20, all were male, they had a history of hypertension 50%, a chronic pericarditis due to possible tuberculosis, 2 of them are smokers, they were operated on 100% of= the patients, 1 of the cases, the initial diagnosis was made by transesophageal echocardiography and confirmed by angiotomography. the average days of hospitalization was 22 days, an average of 17.5, preoperative Euro score wa= s a maximum of 3.61 and minimum of 0.7, the type of dissection according to the= Stanford scale were type A in all 4 cases, maximum bleeding during the surgery was 1= 800 and minimum 300 cc, the total patients were discharged alive and in stable condition. Conclusions: Clinic= al research and the experience of the surgeon remain the key factors for the diagnosis and implementation of the appropriate surgical technique, the res= ults can be modified in their natural history and improve prognosis.

Keywords: Type A aortic dissection, Reoperation, cardiac surgery.

Resumen

Introducción: La disección aórtica es una emergencia= médica que se asocia a una elevada mortalidad. Se trata de una entidad médica que = en la mayoría de los casos va a precisar tratamiento quirúrgico. Método: Estudio descriptivo longitudinal con toma retrospectiva de 4 casos intervenidos quirúrgicamente por diagnóstico de disección aortica, entre noviembre de 20= 16 y noviembre de 2018 atendidos en la Clínica de Especialidades “Latino”. Resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 52,5 ańos, con un máximo 70 y míni= mo de 20, todos fueron varones, tenían antecedentes de hipertensión el 50%, una pericarditis crónica por posible tuberculosis, 2 de ellos son fumadores, fu= eron intervenidos quirúrgicamente el 100% de los pacientes, 1 de los casos el di= agnóstico inicial fue realizado por ecocardiograma transesofágico y confirmado por angiotomografia. los días promedio= de hospitalización fue 22 días, una media de 17,5, Euro score preoperatorio fu= e un máximo de 3.61 y mínimo de 0.7, el tipo de disección según la escala de Stanford fueron de tipo A los 4 casos, sangrado máximo durante la cirugía f= ue de 1800 y mínimo 300 CC., el total de pacientes fueron dados de alta vivos = y en condición estable. Conclusión: La sospecha clínica y la experiencia d= el cirujano siguen siendo los factores clave para el diagnóstico y la implementación de la técnica quirúrgica adecuada, los resultados pueden modificar su historia natural y mejorar el pronóstico.

Palabras clave: Disección aortic= a tipo A, reintervención quirúrgica, cirug= ía cardiaca.

Introducción

La disección aór= tica aguda es un diagnóstico que puede pasar por alto fácilmente entre los pacie= ntes con dolor torácico agudo, por lo tanto, se requiere obtener una gran sospec= ha y el uso de imágenes cardiovasculares avanzadas, de modo que se pueda iniciar= un tratamiento oportuno. Según la clasificación de Stanford tenemos tipo A y t= ipo B, en el presente estudio describen cuatro casos de la más común que es el = tipo A, la cual suele ser letal con una alta mortalidad y morbilidad (1,2). La e= dad entre 40 y 70 ańos es el rango en donde se da aproximadamente el 75% de las disecciones aórticas, además es tres veces más común en hombres que en muje= res (1).

Los síntomas clí= nicos comunes en la disección tipo A son el dolor torácico con cualquier hallazgo neurológico, la combinación de dolor torácico y abdominal, o dolor torácico acompańado de debilidad en las extremidades o parestesia debe alertar al mé= dico sobre la posibilidad de disección aortica (2).

El tratamiento quirúrgico consiste básicamente en cerrar el puerto de entrada de disección= y reemplazar la aorta ascendente y el arco aórtico si es necesario, habiendo reparado y reconstruido la aorta distal de antemano. La técnica proporciona información precisa sobre la ubicación del puerto de entrada, la etiopatoge= nia de la incompetencia aórtica y los trastornos del arco distal y la aorta torácica descendente (2,3).

Al menos el 30% = de los pacientes mueren después de llegar a la sala de emergencias e incluso despu= és de la cirugía, las tasas de mortalidad varían de 20 a 30%. Los pacientes que sobreviven a la cirugía, la comorbilidad también tiene un costo y la calida= d de vida es pobre. La mortalidad más alta de una disección aórtica aguda está dentro de los primeros 10 días. Los pacientes con una disección crónica tie= nden a tener un mejor pronóstico, pero incluso su esperanza de vida se acorta en comparación con la población general (4).

Método

Estudio descriptivo longitudinal con toma retrospectiva de 4 c= asos intervenidos quirúrgicamente por diagnóstico de disección aortica, entre noviembre de 2016 y noviembre de 2018 atendidos en la Clínica de Especialid= ades “Latino”.

Resultados

Se realizó la cirugía cardiaca por disección aórtica en cuatro casos pacientes= de sexo masculino, que fueron intervenidos quirúrgicamente en la Clínica de Especialidades Latino durante el periodo comprendido entre noviembre de 201= 6 y noviembre de 2018. En el primer caso sus diagnósticos fueron: Aneurisma de = raíz de aorta ascendente, Anuloectasia aórtica, Disección aórtica tipo A según la clasificación de Stanford, Insuficiencia aórtica severa, el diagnóstico se = lo realizó por angiotomografía y ecocardiograma transtorácico, como antecedente patológico personal el paciente presentaba hipertensión arterial de larga d= ata bien controlada, el EURO SCORE II fue de 6.88, se realizó la cirugía de Bentall-Bono con tubo valvulado mecánico San Jude No 25 y válvula tipo mecánica , tiempo de circu= lación extracorpórea: 3horas 23minutos, tiempo de clampeo: 3 horas 55 minutos, sangrado aproximado 400 CC., con necesidad de uso de hemoderivados, presentando síndrome de = bajo gasto como complicación transoperatoria, en el postquirúrgico permanece en la unidad de cuidados intensivos b= ajo ventilación mecánica durante 1 día, con necesidad de apoyo vasopresor e inotrópico, los días de hospitalización fueron 12, fue dado de alta vivo en condición estable, control a los 30 días estable, sin embargo 3 meses posteriores a la cirugía presentó sepsis, el germen aislado = fue Klebsiella multiresistente (KPC).

El segundo caso se trata de un varón de 64 ańos de edad, no refiere antecedent= es patológicos personales, sus diagnósticos fueron: Aneurisma disecante de aor= ta tipo A según la clasificación de Stanford, Hidronefrosis, Litiasis renal, el diagnóstico se lo realizó mediante angiotomografía y ecocardiograma transtorácico, EURO SCORE II fue de 11.92, se realizó cirugía ree= mplazo de aorta ascendente por tubo de Dacron, tiempo de circulación extracorpórea: 2horas 30minutos, tiempo de clampeo: 2 horas 17 minutos, sangrado aproximado de 3000 CC. se pres= entó como complicación intraoperatoria sangrado en aortorrafia proximal por lo q= ue egresó de quirófano empaquetado y requirió nuevamente intervención quirúrgi= ca a las 48 horas,   una complicación po= st operatoria fue coagulopatía por lo que se requirió además del uso de hemoderivados, el uso de complejo de protrombina humana a dosis máxima , se mantuvo bajo ventilación mecánica durante 8 días, y 32 días hospitalizado siendo dado de alta en condición estable.

El tercer caso se trata de paciente masculino de 20 ańos de edad, con antecede= nte de derrame pleural y pericarditis crónica por posible tuberculosis en tratamiento, como hábitos fuma e ingiere alcohol ocasionalmente, fue ingres= ado con el diagnóstico de aneurisma de aorta ascendente, disección aortica tipo= A según la clasificación de Stanford, el diagnostico se lo realizó con angiot= omografia y ecocardiograma transesofágico, paciente previo a la cirugía presenta choq= ue el EUROSCORE II fue de 10.55, se realizó reemplazo de aorta ascendente por prótesis Dacron No 20, tiempo de circulación extracorpórea: 2 horas 15minut= os, tiempo de clampeo: 1 hora 40 minutos sangrado aproximado 1800 CC., como complicaciones transoperatorias se presentó sangrado en aortorrafia, fue necesaria la utilización de hemoderivados, en su post quirúrgico permanece = bajo ventilación mecánica durante 1 día, total de días de hospitalización 42 día= s, fue dado de alta en condición estable.

El cuarto paciente es un varón de 70 ańo= s de edad, con antecedente de hipertensión arterial de varios ańos de evolución = en tratamiento y bien controlada, hábito de tabaquismo con una media de consum= o de 20 paquetes/ańo, fue ingresado con los diagnósticos de: Aneurisma de raíz de aorta ascendente, anuloectasia aortica, Disección aortica tipo A según clasificación de Stanford, Insuficiencia aórtica severa,   Insuficiencia mitral severa el diagnós= tico fue realizado con angiotomografía y ecocardiograma transtorácico, EURO SCOR= E II de 16.96, se realiza cirugía de Bentall-Bono, tubo valvulado mecánico marca= San Jude No. 25, válvula tipo mecánica, tiempo de circulación extracorpórea: 2h= oras 47minutos, tiempo de clampeo: 2 horas 35 minutos, sangrado aproximado duran= te la cirugía 800cc fue necesaria la utilización de hemoderivados, como complicación transoperatoria presentó síndrome de bajo gasto cardíaco, permanece en la unidad de cuidados intensi= vos bajo ventilación mecánica durante 4 días, total de días de hospitalización = 15, fue dado de alta en condición estable control dentro de 30 días sin complicaciones, ecocardiograma de control reporte normal. <= /span>

La edad promedio fue de 52.5 ańos, todos fueron varones, tenían antecedentes de hipertensión arterial el 50%, 1 paciente con pericarditis crónica por posib= le tuberculosis, 2 de ellos son fumadores. Todos fueron diagnosticados por angiotomografía y ecocardiograma transtorácico, excepto 1 caso con ecocardiograma transesofágico, EURO SCORE II promedio fue de 11.57, los días promedio de hospitalización fue de 22 días, una media de 17.5, el tipo de disección según la escala de Stanford fueron de tipo A los 4 casos, en todos los casos fue necesario el uso de hemoderivados y en 1 de los casos el uso = de complejo de protrombina humana a dosis máxima, en todos los casos fue neces= ario el uso de vasopresores e inotrópicos, las complicaciones transoperatorias fueron el síndrome de bajo gasto cardíaco en 2 casos y sangrado en aortorra= fía en 2 casos, de los cuales 1 egresó de quirófano empaquetado y requirió de r= eintervención quirúrgica en 48 horas, todos fueron dados de alta vivos y en condición estable. Seguimiento a 30 días mortalidad 0. Seguimiento a 1 ańo; 1 fallecimiento por sepsis, germen aislado Klebsiella multiresistente (KPC) al tercer mes de la cirugía, los restantes control ecocardiográfico normal incluido en 1 paciente además tenía el diagnóstico de insuficiencia mitral severa funcional al momento de la cirugía.

Discusión

La disección aór= tica es una emergencia médica poco frecuente que pone en peligro la vida y se asocia con una alta mortalidad quirúrgica de hasta el 25% (1,2). Se describen cuatro casos tipo A según= la clasificación de Stanford. Entre los factores de riesgo que prevalecen son = la hipertensión, edad avanzada y enfermedades de la pared aórtica (7). En un estudio realizado por Rejendra y= colaboradores identifico como factor predictivo mayor a   setenta ańos de edad (8). En la clínica el procedimiento diagnóstico más accesible es angiotomografía y ecocardiograma torácico.

La decisión sobr= e la técnica dependerá de la experiencia del cirujano y de la condición clínica = del paciente, se ha implementado la técnica de Bentall - Bono en los cuatro cas= os descritos. Los avances continuos en las tecnologías de imagen y tratamiento están mejorando, la angiotomografía computarizada (AngioTAC) es una herrami= enta de diagnóstico más confiable, se puede evaluar el desplazamiento interno de= la íntima (3,4,5), en este caso todos los casos se diagnosticó por angiotomografía. En un estudio publicado en el ańo 2015 indicó que el ecocardiograma transtorácico es una herramienta fundamental en el área de emergencia para la evaluación de la sospecha de disección aortica (12). El ecocardiograma transesofágica se puede ser útil para el diagnóstico de patologías aórticas torácicas agudas, detección temprana e intervenciones correctivas inmediatas (3).

Wang y colaboradores en un estudio reali= zado entre 2005 y 2016 se demostró que el 23.6% de los pacientes requirió al men= os una reintervención quirúrgica después de la cirugía inicial (13), como en el segundo caso ya descrito.

La evolución a medio – largo plazo de los pacientes c= on disección aórtica tipo A depende de las complicaciones postquirúrgicas que = se presentes, la supervivencia a los 5 ańos de los pacientes dados de alta se = un estudio es del 65 – 85% (13). Según Wang y colaboradores tuvieron co= mo resultado la mortalidad a los 30 días del alta equivalente al 7% = ADDIN ZOTERO_ITEM CSL_CITATION {"citationID":"SEDVQxEL","properties":{"= formattedCitation":"(13)","plainCitation":"(1= 3)","noteIndex":0},"citationItems":[{"id"= ;:272,"uris":["http://zotero.org/users/local/JuOq5E35/items/= YV5MHDE9"],"uri":["http://zotero.org/users/local/JuOq5E= 35/items/YV5MHDE9"],"itemData":{"id":272,"typ= e":"article-journal","title":"Outcomes of Reoperation After Acute Type A Aortic Dissection: Implications for Index Repair Strategy","container-title":"Journal of the Amer= ican Heart Association: Cardiovascular and Cerebrovascular Disease","volume":"6","issue":"10&q= uot;,"source":"PubMed Central","abstract":"Background\nThe optimal surgical approach for management of acute type A aortic dissection remains controversial. This study aimed to assess outcomes of reoperation after acu= te type A dissection repair to help guide decision making around index operati= ve strategy.\n\nMethods and Results\nAll aortic reoperations (n=3D129) at a si= ngle referral institution from August 2005 to April 2016 after prior acute type A dissection repair were reviewed. The primary outcome was 30‐day or in‐hospital mortality. Secondary outcomes included organ‐specif= ic morbidity and 1‐ and 5‐year outcomes as estimated using the Kaplan–Meier method. The majority of initial reoperations were proximal aor= tic (aortic valve, aortic root, or ascending) or aortic arch procedures (62.5%, n=3D55); most initial reoperations were performed in the elective setting (= 83.1%, n=3D74). Additional nonstaged second or more reoperations were required in = 21 patients (23.6%) after the initial reoperation, during a median follow̴= 8;up of 2.5 years after the initial reoperation. Thirty‐day or in‐hospital mortality for all reoperations was 7.0% (elective: 6.3%; nonelective: 11.1%) with acceptable rates of organ‐specific morbidity, given the procedural complexity. One‐ and 5‐year overall surviv= al after initial reoperation was 85.9% and 64.9%, respectively, with aorta‐specific survival of 88% at 5 years.\n\nConclusions\nReoperation after acute type A aortic dissect= ion repair is associated with low rates of mortality and morbidity. These data support more limited index repair for acute type A dissection, especially f= or patients undergoing index repair in lower volume centers without exper= tise in extensive repair, because reoperations, if needed, can be performed safe= ly in referral aortic centers.","URL":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/artic= les/PMC5721847/","DOI":"10.1161/JAHA.117.006376",&= quot;ISSN":"2047-9980","note":"PMID: 28974497\nPMCID: PMC5721847","shortTitle":"Outcomes of Reoperation After Acute Type A Aortic Dissection","journalAbbreviation":"J Am Heart Assoc","author":[{"family":"Wang","= given":"Hanghang"},{"family":"Wagner",&q= uot;given":"Matthew"},{"family":"Benrashid&qu= ot;,"given":"Ehsan"},{"family":"Keenan&q= uot;,"given":"Jeffrey"},{"family":"Wang&= quot;,"given":"Alice"},{"family":"Ranney= ","given":"David"},{"family":"Yerok= un","given":"Babatunde"},{"family":"= ;Gaca","given":"Jeffrey G."},{"family":"McCann","given":"Ri= chard L."},{"family":"Hughes","given":"G. Chad"}],"issued":{"date-parts":[["2017",= 10,3]]},"accessed":{"date-parts":[["2019",3,7= ]]}}}],"schema":"https://github.com/citation-style-language/= schema/raw/master/csl-citation.json"} (13), en comparación con el presente estudio no se describe resultados desfavorables= a los 30 días postquirúrgicos, sin embargo al ańo de seguimiento un paciente pres= ento sepsis y posteriormente falleció.

Conclusión. La disección aortica aguda continú= a con una alta mortalidad a pesar del progreso diagnóstico y terapéutico durante la última década. Sin embargo, la sospecha clínica y la experiencia del cirujano siguen siendo los factores c= lave para el diagnóstico y la implementación de la técnica quirúrgica adecuada, los resultados pueden modificar su historia natural y mejorar el pronóstico.

Referencias Bibliográficas=

1.    Levy = D, Le JK. Aortic Dissection. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 [citado 15 de marzo de 2019]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441963/<= /span>

2.    Masip= AE, Masip AE. Natural History and Therapeutic Management of Acute Aortic Syndro= me. Rev Esp Cardiol [Internet]. 1 de julio de 2004 [citado 15 de marzo de 2019];57(07):667-79. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/en/natural-history-and-therapeutic-management/= articulo/13064218/

3.    Patil= TA, Nierich A. Transesophageal echocardiography evaluation of the thoracic aort= a. Ann Card Anaesth [Internet]. octubre de 2016 [citado 9 de marzo de 2019];19(Sup= pl 1):S44-55. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5100= 242/

4.    Asouh= idou I, Asteri T. Acute aortic dissection: be aware of misdiagnosis. BMC Res Notes [Internet]. 20 de febrero de 2009 [citado 15 de marzo de 2019]; 2:25. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2653043/

5.    Augou= stides JG, Geirsson A, Szeto WY, Walsh EK, Cornelius B, Pochettino A, et al. Observational study of mortality risk stratification by ischemic presentati= on in patients with acute type A aortic dissection: the Penn classification. <= /span>Nature Reviews Cardiology [Internet]. febrero de 2009 [citado 7 de marzo de 2019];6(2):140-6. Disponible en: https://www.nature.com/articles/ncpcardio1417

6.    Petri= lli G, Puppini G, Torre S, Calzaferri D, Bugana A, Faggian G. An Unusual Complicat= ion of Surgery for Type A Dissection Treated by Thoracic Endovascular Aortic Repair. Aorta (Stamford) [Internet]. 1 de julio de 2013 [citado 7 de marzo de 2019];1(2):= 131-4. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4682713/

7.    Mokas= hi SA, Svensson LG. Guidelines for the management of thoracic aortic disease in 20= 17. Gen Thorac Cardiovasc Surg. enero de 2019;67(1):59-65.

8.    Mehta RH, O’Gara PT, Bossone E, Nienaber CA, Myrmel T, Cooper JV, et al. Acute type A aortic dissection in the elderly: clinical characterist= ics, management, and outcomes in the current era. Journal of the American Colleg= e of Cardiology [Internet]. 21 de agosto de 2002 [citado 11 de marzo de 2019];40(4):685-92. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109702020053

9.    Fukui= T. Management of acute aortic dissection and thoracic aortic rupture. <= span lang=3DES-EC style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif'= >J Intensive Care [Internet]. 1 de marzo de 2018 [citado 9 de marzo de 2019];6. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5831732/

10. Kim JS= , Park K-H, Lim C, Kim DJ, Jung Y, Shin YC, et al. Prediction of Intimal Tear Site by Computed Tomography in Acute Aortic Dissection Type A. Korean Circ J [Internet]. enero de 2016 [citado 9 de marzo de 2019];46(1):48-55. <= span lang=3DES-EC style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif'= >Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4720849/=

11. Lu D, Li C-L, Lv W-F, Ni M, Deng K-= X, Zhou C-Z, et al. Diagnostic val= ue of multislice computerized tomography angiography for aortic dissection: A comparison with DSA. Exp Ther Med [Internet]. febrero de 20= 17 [citado 9 de marzo de 2019];13(2):405-12. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5348692/

12. Sobczy= k D, Nycz K. Feasibility and accuracy of bedside transthoracic echocardiography = in diagnosis of acute proximal aortic dissection. Cardiovasc Ultrasound [Internet]. 25 de marzo de 2015 [citado 9 de marzo de 2019];13. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4396118/

13. Wang H= , Wagner M, Benrashid E, Keenan J, Wang A, Ranney D, et al. Outcomes of Reopera= tion After Acute Type A Aortic Dissection: Implications for Index Repair Strateg= y. J Am Heart Assoc [Internet]. 3 de octubre de 2017 [citado 7 de marzo de 2019];6(= 10). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5721847/=

PARA CITAR EL ARTÍCULO INDEXADO.

Trelles Correa, M., Yamunaque Vire, H., & Luna Cast= ro, E. (2019). Disección Aórtica manejo clínico quirúrgico a propósito de 4 casos.= Ciencia Digital, 3(4.2), 160-167. https://doi.or= g/10.33262/cienciadigital.v3i4.2.1020

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